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LINTERPRÉTATION DUNE ACIDOSE MÉTABOLIQUE REVUE SELON LE CONCEPT DE STEWART Dr Karim Bendjelid.

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1 LINTERPRÉTATION DUNE ACIDOSE MÉTABOLIQUE REVUE SELON LE CONCEPT DE STEWART Dr Karim Bendjelid

2 INTRODUCTION Les désordres acides-bases sont fréquents chez les patients des soins Intensifs. Il sont soit la conséquence dune pathologie sous-jacente soit en relation avec une thérapie appliquée. Ces perturbations sont souvent à lorigine dun mauvais pronostic (la [H + ] doit donc être très étroitement contrôlée). Lacidose métabolique est en effet, une façon de quantifier la défaillance dorganes.

3 La concentration protonique extra-cellulaire est de 40 ± 5 nmol/L (intracellulaire = nmol/L // pH) En biologie et en médecine, cette [protonique] est mesurée sous la forme dun index: pH = - log [H + ]. En physiologie et en physiopathologie il est primordial de différencier 2 type dacides: Le CO 2 et les autres acides mmol/L de CO 2 sont produit chaque jour et sans le poumons un être humain est acide ! La production dacides faibles est autour de mmol/L ( élimination par le rein). Acidémie Ins Resp (10 ) / Acidémie Rénale (quelques jours) Chevrolet J.C EMC, A-75 (2002) PRINCIPES FONDAMENTAUX pH [H + ]

4 Il existent des principes fondamentaux qui gouvernent la régulation du taux de protons H + dans le milieu intérieur. La conception classique de lhoméostasie protonique. L'approche conceptuelle développée par Peter Stewart qui a révolutionné la façon de considérer cette régulation homéostatique. Les rôles respectifs des poumons et des reins dans cette régulation sont primordiaux. Chevrolet J.C EMC, A-75 (2002) PRINCIPES FONDAMENTAUX

5 LA CONCEPTION CLASSIQUE Henderson-Hasslbalch // Siggaard-Andersen Dans de cette homéostasie protonique, c'est le taux d'un cation très réactif, le proton H +, qui est régulé de façon prioritaire. Une des limites de cette approche est quil existe un couplage HCO 3 - et PaCO 2. De plus, Il est difficile par cette approche de faire un diagnostic étiologique dune acidose métabolique

6 L'approche conceptuelle développée par Stewart a révolutionné la façon de considérer cette régulation homéostatique. Pour cet auteur, ce n'est pas tant le taux de H + qui est l'objet de la régulation, mais le respect des grandes lois de la thermodynamique : Conservation de lélectro-neutralité Action de masse Conservation de masse (dissocié = associé) LA CONCEPTION MODERNE Peter Stewart Ph.D ( ) Logique Thermodynamique et Physico-Chimique

7 Conservation de lélectro-neutralité: - Les liquides biologiques contiennent de leau (qui dissociée donne des H + ) avec une électro-neutralité. Loi d'action de masse Loi de Conservation de masse (dissocié = associé) LA CONCEPTION MODERNE Peter Stewart Ph.D ( ) Logique Thermodynamique et Physico-Chimique

8 Paramètres indépendants et contrôlants - PCO 2 - La différence des ions fort [SID] - [] Totale dacides faibles = [WAD] Paramètres dépendants et contrôlés - [H + ] (eau) - [HCO 3 - ] (carbonate du corps et les réserves) - [Anions faibles dissociés] / tampons (A - ) LA CONCEPTION MODERNE Peter Stewart Ph.D ( )

9 Stewart stipule que la [H + ] est un paramètre dépendant régulé par la PaCO 2, La charge ionique forte nette [SID], et [] Totale dacides faibles = [WAD]. SIDa = [Sodium + Potassium + Mg + Ca ] - [Chlorures + Lactate] Cette différence = mEq/L. Si SID augmente : Alcalose Si SID diminue : Acidose WID = albumine et phosphates LA CONCEPTION MODERNE Peter Stewart Ph.D ( ) Chevrolet J.C EMC, A-75 (2002)

10 Acidoses Métaboliques Définition : pH sang < 7.37 avec [HCO 3 - ] < 24 mmol/L. Exploration dune acidose métabolique: Calculer le trou anionique = (Na + k)-(Cl + HCO 3 - )=12 ± 2 mmol/L TrA = anions proteinates: albumine, sulfates, phosphates …. Acidose avec anions indosés (TrA>16) et acidoses hyperchlorémiques (TrA normal ou bas).

11 Un patient reçoit 3 litres de NACL 0.9%. Il développe une acidose métabolique. Lexplication: Comment un liquide non acide fait diminuer un pH ? Cest une acidose de dilution!: Bicar dilué ! Pourquoi il dilue plus les Bicar que les ions H + ? ! Selon Stewart lacidose est hyperchloremic. Cela change le SID. Leau se dissocie pour raison delectroneutralité et libère les H+ (même raisonnement pour CVVH high flux à bain Na-Lactate) LA CONCEPTION MODERNE Peter Stewart Ph.D ( )

12 SIDa = [Sodium + Potassium + Mg + Ca ] - [Chlorures + Lactate] Si SID diminue : Acidose LA CONCEPTION MODERNE Peter Stewart Ph.D ( )

13 Story DA et al, Curr Opin Crit Care 1999, 5:436-39

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15 Conception rationnelle qui décrit assez bien le patient des SI. Conception robuste, logique, et fortement consistante. Conception peux utilisé en pratique clinique en comparaison avec la conception classique au vu de sa complexité. CONCLUSION LA CONCEPTION MODERNE Peter Stewart Ph.D ( )

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17 DOCENDO DISCIMUS


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