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Philippe de Moerloose GEHT Lille septembre 2007 AUTO-SURVEILLANCE ACOA Auto-surveillance de lanticoagulation orale par les AVK (ACOA)

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1 Philippe de Moerloose GEHT Lille septembre 2007 AUTO-SURVEILLANCE ACOA Auto-surveillance de lanticoagulation orale par les AVK (ACOA)

2 NOM Epidémiologie Philippe de Moerloose GEHT Lille septembre 2007 > 1,0 % de la population française est sous AVK Pays occidentaux : AVK 2% dhémorragies majeures/an Nombre dhospitalisations par an en France pour accidents hémorragiques dus aux AVK : , 1 er rang des accidents iatrogènes. Les patients des études ne sont que 60-70% du temps environ dans lintervalle thérapeutique complications thrombotiques et hémorragiques AUTO-SURVEILLANCE ACOA

3 NOM Comment améliorer la situation ? Philippe de Moerloose GEHT Lille septembre 2007 AUTO-SURVEILLANCE ACOA QdV = qualité de vie % dINR dans lintervalle thérapeutique complications, coûts, QdV Structure spécialisée Autocontrôle Auto-mesure Auto-surveillance

4 NOM Appareils dauto-mesure Philippe de Moerloose GEHT Lille septembre 2007 AUTO-SURVEILLANCE ACOA CoaguChek® S Détection électrochimique Thromboplastine recombinante humaine ISI ~ 1,0 Détection réflectométrique Thromboplastine de cerveau de lapin ISI ~ 1,8 INRatio® (HemoSense) Protime® (ITC) CoaguChek® XS Uniquement pour patients sous AVK i-stat® (Abbott) TP / INR Différentes cartouches

5 NOM Exemples de résultats dauto-surveillance Philippe de Moerloose GEHT Lille septembre 2007 AUTO-SURVEILLANCE ACOA Evolution de lINR capillaire (CoaguChek® S) Janv Mars 2006 Waldvogel et al. Thromb Haemost 2006;96:688 Mai 2006 Juin INR Plasmatique CoaguChek XS Evolution INR plasmatique / CoaguChek® XS Waldvogel et al. Thromb Haemost 2006;96:688

6 NOM Philippe de Moerloose GEHT Lille septembre 2007 Traitement anticoagulant > 3 mois Ceux qui le souhaitent, sont « motivés » Ceux qui voyagent souvent Ceux qui nécessitent des contrôles fréquents Ceux qui sont difficiles à piquer Problèmes de déplacement ou déloignement dun médecin Bonne compréhension + aptitude technique Qui ont une bonne adhésion au traitement AUTO-SURVEILLANCE ACOA Pour quels patients ?

7 NOM Philippe de Moerloose GEHT Lille septembre 2007 AUTO-SURVEILLANCE ACOA Ansell JE et al. Arch Intern Med 1995;155: TP de 20 patients pratiquant lauto-gestion de lanticoagulation orale comparés à 1608 TP de 20 patients contrôles matchés Suivi > 3 ans Résultats Changements de doses : 11,5 en moyenne dans le groupe auto-gestion vs 22,7 dans le groupe contrôle (p<0.001) TP dans lintervalle thérapeutique : 88,6% (IC 95% ) dans le groupe auto-gestion vs 68% (IC 95% 65,7-70,3) (p<0.001) Conclusion Les patients pratiquant lauto-gestion de lanticoagulation orale obtiennent une efficacité thérapeutique aussi bonne, si ce nest meilleure, que ceux pris en charge en milieu spécialisé. * auto-surveillance et auto-ajustement des doses danti-coagulants oraux Résultats détudes : Etudes à long terme

8 NOM Philippe de Moerloose GEHT Lille septembre 2007 AUTO-SURVEILLANCE ACOA Koertke H et al. Ann Thorac Surg 2007;83: patients pratiquant lauto-gestion* de lanticoagulation orale vs 442 patients contrôle Patients avec valves mécaniques Suivi 12 ans Résultats (en ITT) Survie à 10 ans : 84,5 % dans le groupe auto-gestion vs 76,1 % dans le groupe contrôle Conclusion La survie des patients pratiquant lauto-gestion de lanticoagulation orale a été augmentée de 23% par rapport au groupe contrôle. * auto-surveillance et auto-ajustement des doses danti-coagulants oraux ITT : intention de traiter Résultats détudes Etudes à long terme

9 NOM Philippe de Moerloose GEHT Lille septembre 2007 AUTO-SURVEILLANCE ACOA Sawicki PT et al. JAMA 1999;281: Patients recevant une anticoagulation orale au long cours (valves, FA) 90 patients en autogestion et recevant un enseignement structuré (3 séances de 90 minutes sur 3 semaines) vs 89 patients recevant un enseignement habituel suivis par leur médecin traitant Suivi 6 mois Résultats Pas de différence significative dans les complications A 6 mois, 53 % des INR dans lintervalle thérapeutique (33,7 ) dans le groupe en autogestion vs 43,2% (48,2% ) pour le groupe contrôle Meilleurs scores aux questionnaires de qualité de vie vs contrôles Conclusion Lauto-gestion de lanticoagulation orale saccompagne dune amélioration du contrôle de lanticoagulation et de la qualité de vie. Résultats détudes Intérêt dun programme déducation du patient

10 NOM Philippe de Moerloose GEHT Lille septembre 2007 AUTO-SURVEILLANCE ACOA Heneghan C et al. Lancet 2006;367: Sélection de 14 études randomisées* évaluant lautogestion** dun traitement anticoagulant oral vs la gestion standard. N = 3049 patients. Méta-analyse Résultats sur les complications Résultats Chez les patients auto-gérant leur traitement anticoagulant oral : 45 % de réduction des événements thromboemboliques [odds ratio 0.45 (IC 95% )] 65 % de réduction des hémorragies majeures [odds ratio 0.65 (IC 95% )] * UK : 4, Allemagne : 4, Hollande : 2, USA : 2, Canada : 1, Espagne : 1 ** auto-surveillance et auto-ajustement des doses danti-coagulants oraux

11 NOM Philippe de Moerloose GEHT Lille septembre 2007 AUTO-SURVEILLANCE ACOA Regier DA et al. CMAJ 2006;174: Analyse sur le modèle de Markov chez des patients avec valves ou FA Périodes de 5 ans Autogestion vs suivi par médecins Etude coût / efficacité Résultats Période Evénements évités pour 100 patientsCoût moyenICER* Thromboses majeures Hémorragies majeures 1 an0,720, ans3,50, ans5,74, * Ratio coût/efficacité incrémental Conclusion Lautogestion dun traitement anticoagulant oral est une stratégie rentable.

12 NOM Philippe de Moerloose GEHT Lille septembre 2007 AUTO-SURVEILLANCE ACOA Etat des lieux en Europe Patients pratiquant lauto-mesure et lauto-surveillance Hollande : 6000 Autriche : 3000 Angleterre : 3000 Espagne : 3000 Suisse : 900 ( ~ 70 nouveaux/an) Nombre de patients éduqués/an en Allemagne En 2007 : > patients

13 NOM Philippe de Moerloose GEHT Lille septembre 2007 AUTO-SURVEILLANCE ACOA Etat des lieux Et en France ? Pas de dispositif d'auto-surveillance commercialisé en France. L'AFSSAPS reconnaît cependant leur intérêt. La Société Française de Cardiologie Pédiatrique et le GEHT travaillent à obtenir le remboursement de ces dispositifs pour les enfants sous anticoagulation orale à long terme Mais l'adaptation de la posologie sera faite par le médecin et non par la famille… Des études au niveau national devraient faciliter la commercialisation et le remboursement pour les adultes.

14 NOM Philippe de Moerloose GEHT Lille septembre 2007 AUTO-SURVEILLANCE ACOA Conclusion Lauto-mesure ou lauto-surveillance améliore le contrôle des INR, diminuent les complications, entraînent une meilleure qualité de vie et savère coût-efficace. Une sélection des patients est nécessaire, mais il ne faut pas écarter les patients difficiles à anticoaguler de manière stable


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