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November 27, 2010 michael k howlett md 1 La réalité de la fibrillation auriculaire Michael K. Howlett MD, CCMF(MU), MHSA Professeur adjoint, département.

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1 November 27, 2010 michael k howlett md 1 La réalité de la fibrillation auriculaire Michael K. Howlett MD, CCMF(MU), MHSA Professeur adjoint, département de médecine durgence Université Dalhousie Chef médical clinique, Service de médecine d'urgence Réseau de santé Horizon, région de Saint-Jean

2 November 27, 2010 michael k howlett md 2 Lignes directrices 2010 de la SEC en matière de FA Lignes directrices pour la gestion de la fibrillation auriculaire : Le groupe de travail en matière de gestion de la fibrillation auriculaire de la Société européenne de cardiologie (SEC) 2010

3 November 27, 2010 michael k howlett md 3 Risques liés à la FA 5 fois plus de risque dAVC 20 % de tous les AVC Souvent mortels Incapacités accrues

4 November 27, 2010 michael k howlett md 4 Seuls les traitements antithrombotiques se sont avérés aptes à réduire les décès liés à la FA

5 November 27, 2010 michael k howlett md 5 Présentations et problèmes Diagnostic Anticoagulation Fréquence vs rythme Problèmes médicaux concourants et comorbides Milieu de soins Ressources

6 November 27, 2010 michael k howlett md 6 Jane, une femme de 49 ans A récemment commencé à courir sur un tapis roulant Hypertension et suit un régime Au cours des deux dernières semaines, éprouve des palpitations durant 3 ou 4 heures après avoir couru Sest rendue au bureau TA 158/92 au repos FC 72 régulière

7 November 27, 2010 michael k howlett md 7 Présentation de la FA

8 November 27, 2010 michael k howlett md 8 Problème n o 1 : Diagnostic ECG Cas nécessitant un suivi plus serré : –Symptomatique –Syncope –Anticoagulation indiquée (surtout post- AVC) Surveillance par ECG Holter Enregistreur dévénements

9 November 27, 2010 michael k howlett md 9 Jane se présente à lurgence la semaine suivante… Palpitations durant les 12 dernières heures après avoir couru sur le tapis roulant et persistance Impression de battements – ressent un inconfort mais absence dessoufflement, de présyncope ou de douleur FC « Absolue » ou irrégulièrement irrégulière lors de lECG Examen normal En état de FA

10 November 27, 2010 michael k howlett md 10 Problème n o 2 : Objectifs du traitement de la FA 1. Contrôle des symptômes 2. Diminution des complications graves

11 November 27, 2010 michael k howlett md 11 Contrôle des symptômes… 1. Symptômes de la FA –Établir le moment du début de lépisode 48 heures 48 heures –Fréquence –Rhythme

12 November 27, 2010 michael k howlett md 12 Fréquence vs rythme

13 November 27, 2010 michael k howlett md 13 Contrôle du rythme : Cardioversion

14 November 27, 2010 michael k howlett md 14 Une femme de 79 ans Essoufflement intermittent durant les trois dernières semaines Habite chez elle et bon état de santé antérieur Prend de lASA FC 145 TA 189/97 Fibrillation auriculaire Contrôle de la fréquence à 102 avec le metoprolol –Se sent mieux

15 November 27, 2010 michael k howlett md 15 Problème n o 3 : Évaluation des risques dAVC CHA 2 DS 2 VASc

16 November 27, 2010 michael k howlett md 16 Prévention primaire des AVC

17 November 27, 2010 michael k howlett md 17 Algorithme des risques dAVC

18 November 27, 2010 michael k howlett md 18 Fibrillation auriculaire Risques liés à lanticoagulation Un score de 3 ou plus représente un risque élevé

19 November 27, 2010 michael k howlett md 19 Vitello, un homme de 58 ans Douleur rétrosternale 7/10 durant une heure et diaphorèse Essoufflement durant 3 jours, incapable de se coucher à plat et FC irrégulière à 156 Antécédents dIM, dICC et de diabète sucré de type 2 Pression systolique à 90 ECG montrant une dépression latérale du segment ST et un rythme à QRS étroit irrégulier Radiographie pulmonaire montrant un œdème interstitiel

20 November 27, 2010 michael k howlett md 20 Problème n o 4 : Investigation et traitement des maladies sous- jacentes –ICC –Rénales –Thyroïde –SCA –MPOC –Myocardiopathie –Soins en « amont » Diabète sucré Diabète sucré Hypercholestérolémie Hypercholestérolémie Hypertension Hypertension

21 November 27, 2010 michael k howlett md 21 Eva, une femme de 92 ans 4 e chute à domicile durant le dernier mois Démence vasculaire Ecchymose au-dessus de loeil droit Fréquence de la FA 133 – 148 et TA 118/69 Prise de clopidogrel à la suite dun AVC léger Vivant avec un mari diabétique

22 November 27, 2010 michael k howlett md 22 Problème n o 5 : Milieu de soins À domicile et sécurité –Domicile du patient –Sous supervision –Maison de soins infirmiers Normes et attentes culturelles Réseau familial –À domicile –Élargi –Autres soignants Réseau social Transport Réseau de la santé Santé fonctionnelle –Orientation vers la personne - changement?

23 November 27, 2010 michael k howlett md 23 La FA diffère chez les personnes âgées… Fragilité et nombreuses comorbidités, y compris les affectations cardiovasculaires et non cardiaques Taux élevés dincidence et de prévalence Risques supérieurs de thrombo-embolie et dhémorragie Le plus souvent permanente et non récurrente (paroxysmique ou persistante) Présence courante de symptômes et de malaises atypiques Sensibilité moindre aux effets sympathiques sur les réactions ventriculaires (système de conduction « âgé ») Sensibilité accrue aux effets proarythmiques des médicaments (diminution des fonctions rénales et hépatiques) Plus souvent sous-diagnostiquée que chez les patients plus jeunes

24 November 27, 2010 michael k howlett md 24 Eva désire rentrer chez elle Présente de petits hématomes sous-duraux Quelque peu confuse Besoin de laide de 2 personnes pour se lever Absence de lits au département de médecine Fréquence demeure à 115 et présence de la FA Choix?

25 November 27, 2010 michael k howlett md 25 Problème n o 6 : Outils et ressources pour la disposition des patients Ressources en matière de santé et de mode de vie –Physiothérapie, utilisation, travail social, planification du congé et hôpital à domicile –Cliniques danticoagulation, essais à domicile et médecine familiale –Transport, statut économique et soins personnels à domicile –Ressources en matière de soins de courte durée, transitoires, de répit et à long terme

26 November 27, 2010 michael k howlett md 26 Résumé : Enjeux liés à la réalité Importance du diagnostic Symptômes –Moment du début de lépisode –Traitement de la fréquence et du rythme Risques dAVC –CHA 2 DS 2 VASc –Risques liés à lanticoagulation Prédisposition et cormorbidité –Coronaropathie, ICC, IRC, MEOC, etc. –Soins en amont Milieu de soins –Statut fonctionnel –Considérations socio-économiques et soutien en soins primaires Outils et ressources –Système de santé –Communautaires Disposition

27 November 27, 2010 michael k howlett md 27 Début - Diagnostic : histoire de la maladieScore : CHA 2 DS 2 VASc Présentation de casMilieu de soinsRessources en matière de soutienMesures et disposition Diagnostic Historique Symptômes Risques dAVC Contre-indications Comorbidité SCA ICC AIT/AVC Hémorragie Familial et social À domicile Santé fonctionnelle Économique Soins de santé primaires Surveillance et suivi Prévention des chutes et autres programmes de maladies chroniques En milieu hospitalier Urgence Hospitalisation Vie communautaire À domicile/Sous supervision Soutiens familiaux Programmes de soutien à domicile Soins de courte durée Fréquence vs rythme Anticoagulation Comorbidité Investigations Traitements Planification du congé À domicile Soins de courte durée Soins transitoires SLD Plan de léquipe de soins Liste de contrôle et plan de soins en matière de FA

28 November 27, 2010 michael k howlett md 28 Une femme de 79 ans présentant des palpitations FC irrégulière de 125 – 140 et TA 150/94 aux deux bras Absence d'autres symptômes Réversion spontanée après 2 heures Que faire dans les cas suivants : a)Ne sest jamais produit auparavant et sest fait sentir 3 heures avant larrivée b)Intermittence durant la dernière semaine - dans votre bureau c)Ressent une douleur thoracique d)Faiblesse au bras gauche durant 10 minutes et problèmes délocution e)Essoufflement accru au cours des 3 derniers jours et incapable de se coucher la nuit

29 November 27, 2010 michael k howlett md 29 Que faire dans les cas suivants… Hb de 89, régime alimentaire déficient et anémie hypochrome microcytaire –Contrôler la fréquence, envisager le recours aux ACO vs les inhibiteurs de lagrégation plaquettaire (IAP) et traiter lanémie Hb de 78, fréquentes selles noires récemment - prise dAspirin contre larthrite à la hanche droite - numération des globules rouges apparemment normale –Contrôler la fréquence, omettre le recours aux ACO ou IAP, consultation et admission En état dICC –Éviter les bloqueurs des canaux calciques, traitement et admission Traitement à la warfarine, RIN de 1,6 –Augmentation des ACO –AIT : CT, héparine et augmentation des ACO Traitement à la warfarine, RIN de 8 –Aucune hémorragie : suspendre le traitement –Hémorragie majeure : PFC, concentrés de complexe prothrombique (Octaplex) et vitamine K?

30 November 27, 2010 michael k howlett md 30 Que faire dans les cas suivants… Patient de 67 ans atteint dun important IM antérieur –Rx standard suivi dACO Patient de 77 ans atteint de FA chronique, prenant de la warfarine et atteint dune nouvelle IM sans élévation du segment ST –Poursuivre la Rx standard Homme de 34 ans atteint du syndrome de Wolf-Parkinson- White –FA étendue et complexe avec aberration : bêta-bloquants, digoxine et éviter les bloqueurs des canaux calciques –Flecaïde, propafénone et amiodarone (procaïnamide) Hyperthyroïdie –ACO, T4 appropriée, et bêta-bloquants –Possibilité dinterrompre lACO une fois le patient rétabli

31 November 27, 2010 michael k howlett md 31 Que faire dans les cas suivants… Aucun médecin de famille –Autre mode de suivi –Dabigatran Grossesse et FA –Aucune ACO surtout au début de la grossesse –Cardioversion par courant direct, flécaïnide et bloqueurs des canaux calciques FA post-opératoire –Prétraitement à laide de bêta-bloquants –Amiodarone –Protocoles dinterruption de lACO chez les patients atteints de FA chronique –Éviter dinterrompre les bêta-bloquants

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