Les mécanismes générateurs de la douleur

Les mécanismes générateurs de la douleur
Douleur et cancer Les mécanismes générateurs de la douleur Tous les droits d’auteurs sont réservés à l’Institut UPSA de la douleur. Toute modification est interdite. Toute reproduction ou utilisation est limitée aux formations des professionnels de santé. Les auteurs et les coordinateurs déclinent toute responsabilité directe ou indirecte dans l’usage pouvant être fait de cet outil.

Mécanismes générateurs(3)
Douleurs par excès de nociception (les plus fréquentes. Signal d’alarme ex. brûlure) Nociception  douleur  souffrance Nociception : mécanisme physiologique de transmission Douleur : sensation ressentie Souffrance : intégration des dimensions émotionnelles et cognitives propres à chacun Douleurs par excès de nociception Quelques définitions : La nociception est le phénomène physiologique par lequel la stimulation d’un nocicepteur induit un influx nerveux qui va emprunter des voies spécifiques de la périphérie jusqu’au cerveau. Ce stimulus peut être bloqué en chemin par les systèmes inhibiteurs et ne sera donc jamais traduit en termes de douleur. La douleur est la traduction sensorielle et discriminante de l’influx ayant emprunté les voies de la nociception : ce n’est plus uniquement un influx nerveux, mais une douleur ressentie. La souffrance est l’association de la sensation douloureuse avec les composantes cognitives et émotionnelles. La souffrance traduit donc l’expérience essentiellement individuelle de la douleur.

Douleurs par excès de nociception (les plus fréquentes. Signal d’alarme ex. brûlure) Nociception  douleur  souffrance Nociception : mécanisme physiologique de transmission Douleur : sensation ressentie Souffrance : intégration des dimensions émotionnelles et cognitives propres à chacun Elles résultent de la lésion des tissus périphériques Transmission par les afférences de l’influx nociceptif jusqu’au cerveau Causes : brûlures, traumatismes, suites d'une opération, grand nombre de maladies Douleurs par excès de nociception Rappelons que les douleurs par excès de nociception résultent de lésions tissulaires périphériques (brûlures, coupures, traumatismes, opérations chirurgicales ou maladies). Il s’agit d’un fonctionnement normal du système sensoriel activé par un excès de stimulation. Les caractéristiques de ces douleurs sont très variables en intensité, en durée et en précision dans leur localisation. Par exemple, les douleurs touchant les tissus superficiels, les muscles, les articulations sont en général plus précises dans leur localisation que les douleurs d’origine viscérales profondes. Classiquement, ces douleurs sont efficacement soulagées par les antalgiques non opioïdes et opioïdes. Dans certains cas, des techniques comme les blocages nerveux ou l’interruption neurochirurgicale peuvent être appliquées, essentiellement pour les douleurs chroniques rebelles.

Douleurs par excès de nociception Neurotransmetteurs périphériques Une lésion provoque la libération de bradykinine, d’histamine, de sérotonine et de potassium : vasodilatation, activation des nocicepteurs, abaissement du seuil d’activation des fibres nociceptives Douleurs par excès de nociception Une lésion tissulaire va être responsable d'une cascade d'événements sur le plan local. Les destructions cellulaires vont entraîner notamment la libération de bradykinine, d'histamine, de sérotonine et de potassium. Ces substances peuvent, non seulement, activer directement les nocicepteurs chémosensibles, mais aussi abaisser les seuils d'activation des fibres associées à ces nocicepteurs, les sensibilisant aux stimulations mécaniques et thermiques. De plus, ces substances peuvent avoir une action synergique : c’est la « soupe inflammatoire ».

Douleurs par excès de nociception Neurotransmetteurs périphériques Une lésion provoque la libération de bradykinine, d’histamine, de sérotonine et de potassium : vasodilatation, activation des nocicepteurs, abaissement du seuil d’activation des fibres nociceptives de prostaglandines et de leucotriènes, puissants médiateurs de l’inflammation Douleurs par excès de nociception • la synthèse de l'acide arachidonique réalisée à partir des lésions tissulaires est à l'origine de puissants médiateurs de l'inflammation, a savoir les prostaglandines et les leucotriènes qui vont augmenter la sensibilité des nocicepteurs aux substances algogènes.

Douleurs par excès de nociception Neurotransmetteurs périphériques Une lésion périphérique provoque la libération de bradykinine, d’histamine, de sérotonine et de potassium : vasodilatation, activation des nocicepteurs, abaissement du seuil d’activation des fibres nociceptives de prostaglandines et de leucotriènes, puissants médiateurs de l’inflammation de substance P à partir du ganglion rachidien des fibres afférentes : libération d’histamine et de sérotonine provoquant œdème, sensibilisation des nocicepteurs adjacents et persistance de la douleur Douleurs par excès de nociception Les cellules lésées ne sont pas les seules à produire ce type de substance : les nocicepteurs eux-mêmes peuvent libérer des substances activatrices ou facilitatrices comme la substance P. Ce peptide est présent dans les fibres afférentes primaires et peut être libéré lorsqu’elles sont stimulées. La substance P possède une action vasodilatatrice sur les vaisseaux sanguins et produit une libération d'histamine et de sérotonine. L'augmentation de la concentration de ces deux substances va sensibiliser les nocicepteurs adjacents. Tout ceci se traduit cliniquement par la persistance des douleurs et l'apparition d'une hyperalgésie alors que le stimulus initial n'existe plus.

Douleurs par excès de nociception Neurotransmetteurs périphériques Une lésion périphérique provoque la libération de bradykinine, d’histamine, de sérotonine et de potassium : vasodilatation, activation des nocicepteurs, abaissement du seuil d’activation des fibres nociceptives de prostaglandines et de leucotriènes, puissants médiateurs de l’inflammation de substance P à partir du ganglion rachidien des fibres afférentes : libération d’histamine et de sérotonine provoquant œdème, sensibilisation des nocicepteurs adjacents et persistance de la douleur Une lésion périphérique provoque une hyperalgésie primaire : sur le site même de la lésion puis une hyperalgésie secondaire par sensibilisation des nocicepteurs à distance de la lésion Douleurs par excès de nociception L’hyperalgésie L' hyperalgésie est un phénomène que chacun a pu constater par lui-même. Pour exemple, une brûlure sur la peau entraîne une hypersensibilité qui va s'étendre progressivement autour de la lésion initiale en quelques minutes. Ainsi, tous les stimuli seront perçus de façon plus intense s'ils sont appliqués sur la zone de la lésion. Que les stimuli entrainent une sensibilisation des nocicepteurs sur le siège de la stimulation est compréhensible, c’est l’hyperalgésie primaire et c’est même le rôle de système d’alarme de la douleur. Ce système nous oblige à protéger la zone lésée. Alors, comment expliquer que cette sensation puisse déborder et se manifester à distance du site de l'agression créant une hyperalgésie secondaire ? En plus des phénomènes de vasodilatation provoquant une extravasation des substances nociceptives et la sensibilisation des nocicepteurs non concernés à l’origine par la lésion, la stimulation d'une fibre nociceptive entraîne la conduction de potentiel d'action dans le sens antidromique, c'est-à-dire vers la périphérie ; c’est ce que l’on appelle le réflexe d’axone. Ces potentiels d’actions peuvent entraîner des signes cliniques locaux tels qu'une vasodilatation et un œdème qui ne siègent plus au niveau de la lésion mais à son pourtour.

Douleurs par excès de nociception Les voies de la douleur : au niveau périphérique Les nocicepteurs réagissent à trois types de stimulations : mécanique, thermique, chimique leur seuil d’activation est élevé et s’abaisse lors d’une lésion l’activation des chémonocicepteurs par les médiateurs libérés suite à une lésion explique en partie la persistance de la douleur alors que la cause de la lésion a disparu certains nocicepteurs sont spécifiques à une stimulation particulière, d’autres sont dits polymodaux Les fibres nerveuses impliquées A et β : myélinisées (conduction rapide)  informations somesthésiques non nociceptives A : faiblement myélinisées  douleur précise, bien localisée, sensation de piqûre C : amyéliniques (lentes)  douleur diffuse, sensation de brûlure Douleurs par excès de nociception Les voies de la douleur en périphérie Les nocicepteurs réagissent à trois types de stimulations : mécaniques, thermiques et chimiques. Certains sont spécifiques, par exemple les mécanonocicepteurs, d’autres sont dits polymodaux. Les nocicepteurs reliés aux fibres A réagissent à des stimulations mécaniques et/ou thermiques alors que les nocicepteurs reliés aux fibres C réagissent à une gamme variée de stimulations, mécaniques, thermiques et chimiques ; ils sont donc polymodaux. Les caractéristiques des nocicepteurs sont : l’absence d'activité spontanée, un seuil d'activation élevé, la capacité de codage de l'intensité de la stimulation, l’absence d'habituation et une sensibilisation à la stimulation intense et/ou répétitive. Dans les conditions pathologiques telles qu’une lésion tissulaire ou une inflammation, la présence de substances chimiques algogènes modifient ces caractéristiques dans le sens d'une hyperalgésie avec démasquage de récepteurs silencieux, abaissement du seuil d'activation pouvant aboutir à une activité spontanée. Pour rappel, l’hyperalgésie correspond à la disproportion entre une douleur ressentit et l’intensité de la stimulation qui en est la cause. Par exemple, si j’effleure une zone lésée de ma peau, la douleur est immédiatement exacerbée alors que la stimulation n’est pas nociceptive. L’hyperalgésie a donc, dans un premier temps, un rôle protecteur pour éviter l’aggravation d’une lésion en induisant un comportement de retrait et de protection de la zone lésée.

Mécanismes générateurs(5-6)
Douleurs par excès de nociception Les voies de la douleur : au niveau central La corne postérieure de la moelle Convergence des fibres nociceptives et non nociceptives Connexion entre le 1er et 2nd neurone pour les fibres A et C Facilitateurs du message nociceptif : substance P (récepteurs NK1), prostaglandines centrales, glutamate (récepteurs NMDA), … abaissement du seuil d’activation du 2nd neurone, inflammation neurogène, sensibilisation centrale Inhibiteurs du message nociceptif : opioïdes endogènes (récepteurs µ,  et ), noradrénaline (récepteurs 2) Douleurs par excès de nociception Les voies de la douleur au niveau central C’est au niveau de la corne dorsale de la moelle que convergent les fibres nociceptives et non nociceptives, avec une différence importante : les fibres sensorielles non nociceptives de gros calibre et myélinisées A et β rejoignent directement les centres supra-spinaux. Cela explique que les sensations tactiles fines soient perçues par le cerveau bien avant la sensation douloureuse. Les fibres nociceptives A et C font l’objet d’une première connexion synaptique : soit le message nociceptif passe, soit il est bloqué. Au niveau de la corne dorsale, de nombreux médiateurs se chargent d’abaisser le seuil d’activation du second neurone : substance P, prostaglandines centrales, glutamate, pour ne citer que les plus importants. En réponse, les opioïdes endogènes, via les récepteurs µ,  et , ainsi que la noradrénaline via les récepteurs 2 vont chercher à bloquer la transmission vers le cerveau. Mais lorsque la lésion est importante, la soupe inflammatoire périphérique est relayée au niveau central par une inflammation neurogène qui se traduit par un abaissement durable du seuil d’activation du second neurone : c’est la sensibilisation centrale.

Douleurs par excès de nociception Les voies de la douleur : au niveau central La corne postérieure de la moelle Convergence des fibres nociceptives et non nociceptives Connexion entre le 1er et 2nd neurone pour les fibres A et C Facilitateurs du message nociceptif : substance P (récepteurs NK1), prostaglandines centrales, glutamate (récepteurs NMDA), … abaissement du seuil d’activation du 2nd neurone, inflammation neurogène, sensibilisation centrale Inhibiteurs du message nociceptif : opioïdes endogènes (récepteurs µ,  et ), noradrénaline (récepteurs 2)  La substance P et les récepteurs µ capables d’en inhiber l’action sont synthétisés dans le ganglion rachidien du 1er neurone de manière proportionnelle à l’importance de la lésion initiale. C’est un élément clé pour expliquer l’effet dose-réponse de la morphine qui sera abordé plus loin. Douleurs par excès de nociception Les voies de la douleur au niveau central La substance P est synthétisée dans le ganglion rachidien, comme les récepteurs opioïdes et dans les mêmes proportions. Cela signifie que potentiellement, quelle que soit la quantité de substance P produite, son action peut être bloquée ; si les opioïdes endogènes sont insuffisants, les opioïdes exogènes comme la morphine peuvent prendre le relais. Cela explique le mécanisme inversement proportionnel entre les effets indésirables dose-réponse de la morphine (sédation, dépression respiratoire, confusion, …) et l’intensité de la douleur.

Douleurs par excès de nociception Les voies de la douleur : au niveau central La corne postérieure de la moelle Douleurs par excès de nociception Les voies de la douleur

Douleurs par excès de nociception Les voies de la douleur : au niveau central L’intégration supra-spinale Substance réticulée, thalamus, système limbique, cortex, … discrimination, dimension affective cognitive et comportementale de la douleur Douleurs par excès de nociception Les voies de la douleur au niveau supra-spinal A partir du tronc cérébral, les afférences nociceptives atteignent de nombreuses aires supra- spinales comme la substance réticulée, le thalamus, le cortex et le système limbiques. Ainsi, il n’existe pas de zone anatomique spécifique à la perception douloureuse dont l’inhibition provoquerait l’antalgie. C’est ce qui explique la complexité du phénomène douleur dans toutes ses composantes et l’importance de la variabilité interindividuelle face aux antalgiques.

Douleurs par excès de nociception Les voies de la douleur : au niveau central L’intégration supra-spinale Substance réticulée, thalamus, système limbique, cortex, … discrimination, dimension affective cognitive et comportementale de la douleur CIDN : Contrôles Inhibiteurs Diffus induits par les stimulations Nociceptives inhibition de tous les signaux non nociceptifs pour mieux isoler et identifier la douleur inhibition des afférences nociceptives par l’activation des récepteurs 2 (voie adrénergique) Douleurs par excès de nociception Les voies de la douleur au niveau supra-spinal Le cerveau est doté d’un système qui inhibe toute information autre que nociceptive lors d’une lésion importante. L’objectif est d’isoler le signal nociceptif pour mieux en définir les caractéristiques. C’est la raison pour laquelle, lorsqu’on se blesse, toute l’attention se focalise sur la douleur. Imaginons qu’une dizaine de personnes parlent en même temps dans une salle. Il est bien difficile d’isoler et de comprendre clairement tel ou tel orateur. Si 9 se taisent brutalement, l’orateur qui continue à parler au même volume devient parfaitement perceptible. C’est la même chose pour la douleur par inhibition du bruit de fond alimenté par tous les sens. Ce mécanisme se nomme CIDN ou Contrôles Inhibiteurs diffus induits par les stimulations Nociceptives. Au-delà de la vocation de signal d’alarme, ce phénomène tend à perdurer bien après que le signal nociceptif ait délivré son message. Il devient donc non seulement inutile mais délétère, participant activement au côté obsédant, insupportable et anxiogène de la douleur intense. Une des particularités des opioïdes est de pouvoir inhiber les CIDN et ainsi de rétablir le bruit de font sensoriel qui va noyer le message nociceptif le rendant plus difficilement identifiable par le cerveau. Un surdosage aux opioïdes amplifie l’inhibition de l’activité supra-spinale : ainsi la confusion et la sédation sont les premiers signaux indiquant la nécessité de réévaluer à la baisse la posologie de l’opioïde prescrit.

Douleurs par excès de nociception Les voies de la douleur : au niveau central L’intégration supra-spinale Substance réticulée, thalamus, système limbique, cortex, … discrimination, dimension affective cognitive et comportementale de la douleur CIDN : Contrôles Inhibiteurs Diffus induits par les stimulations Nociceptives inhibition de tous les signaux non nociceptifs pour mieux isoler et identifier la douleur inhibition des afférences nociceptives par l’activation des récepteurs 2 (voie adrénergique) Voies descendantes inhibitrices sérotoninergiques et adrénergiques inhibition des afférences nociceptives par l’activation des interneurones endomorphiniques (voie sérotoninergique) Douleurs par excès de nociception Les voies de la douleur au niveau supra-spinal Parmi les mécanismes inhibiteurs des afférences nociceptives, les voies efférentes adrénergiques et sérotoninergiques ont une importance fondamentale. Nous aborderons ici essentiellement la voie sérotoninergique qui met en jeu la libération des endomorphines. Cette voie prend naissance dans le noyau raphé magnus et a pour neuromédiateur la sérotonine via les récepteurs 5HT2 et 5HT3. C’est donc une voie excitatrice qui descend tout au long de la moelle. A chaque segment de moelle, la voie est connectée à des interneurones inhibiteurs qui finissent leur course dans la corne postérieure. A ce niveau, ils libèrent des endomorphines qui se fixent aux récepteurs opioïdes, lesquels inhibent la libération de substance P et augmentent de fait le seuil d’activation du second neurone afférent. A l’état normal, il existe un équilibre entre l’intensité de la douleur perçue et l’importance de la réponse inhibitrice efférente. Cela explique que la plupart des bobos de la vie quotidienne ne nécessitent pas l’usage d’antalgiques. Dans le contexte de lésions périphériques importantes, nous avons vu qu’elles s’accompagnent d’une inflammation qui non seulement va s’auto-entretenir, mais également stimuler des nocicepteurs distants amplifiant encore plus le phénomène douleur. Les endomorphines se trouvent rapidement débordées, incapables de se fixer durablement sur l’ensemble des récepteurs opioïdes libres. Le message nociceptif peut alors passer presque sans entrave. C’est là que les opioïdes exogènes comme la codéine ou la morphine interviennent et prennent le relai.

Mécanismes générateurs
Douleurs par excès de nociception : synthèse Lésion périphérique Inflammation : AINS Douleurs par excès de nociception Synthèse Une lésion périphérique est à l’origine de la libération d’un grand nombre de neurotransmetteurs excitateurs à l’origine de l’hyperalgésie primaire puis secondaire. Parmi les acteurs majeurs de cette réaction en chaîne auto-entretenue, on retrouve les prostaglandines périphériques. Les AINS ont le pouvoir d’en bloquer la synthèse.

Douleurs par excès de nociception : synthèse Voies afférentes de la douleur : paracétamol Lésion périphérique Inflammation : AINS Douleurs par excès de nociception Synthèse La corne dorsale de la moelle est le théâtre d’un conflit entre substances activatrices ou facilitatrices (glutamate, substance P, prostaglandines centrales, …) et inhibitrices (opioïdes endogènes, noradrénaline). Le paracétamol est un inhibiteur des prostaglandines centrales.

Douleurs par excès de nociception : synthèse Inhibition des CIDN : opioïdes exogènes Cerveau : intègre la douleur ; CIDN ; déclenche les voie inhibitrices Voies afférentes de la douleur : paracétamol Lésion périphérique Inflammation : AINS Douleurs par excès de nociception Synthèse Au niveau supra-spinal le signal nociceptif est perçu comme une douleur et une souffrance. Les CIDN en facilitent la perception par le cerveau. Les opioïdes ont la capacité d’inhiber les CIDN pour noyer le message nociceptif au milieu des messages non nociceptifs.

Douleurs par excès de nociception : synthèse Inhibition des CIDN : opioïdes exogènes Cerveau : intègre la douleur ; CIDN ; déclenche les voie inhibitrices Voie inhibitrice efférente sérotoninergique : tramadol / antidépresseurs paracétamol (?) Voies afférentes de la douleur : paracétamol Lésion périphérique Inflammation : AINS Douleurs par excès de nociception Synthèse A partir du noyau Raphé magnus est activée la voie sérotoninergique efférente. Le tramadol et certains antidépresseurs (IRS et tricycliques) ont la capacité de stimuler cette voie. Le paracétamol aurait également une action positive sur cette voie via la cyclo-oxygénase 3, mais c’est encore un axe de recherches.

Douleurs par excès de nociception : synthèse Inhibition des CIDN : opioïdes exogènes Cerveau : intègre la douleur ; CIDN ; déclenche les voie inhibitrices Voie inhibitrice efférente sérotoninergique : tramadol / antidépresseurs paracétamol (?) Voies afférentes de la douleur : paracétamol Interneurones synthétisant les endomorphines Lésion périphérique Inflammation : AINS Douleurs par excès de nociception Synthèse La voie efférente sérotoninergique se connecte à chaque segment de moelle à des interneurones qui vont libérer les opioïdes endogènes afin de bloquer l’action facilitatrice de la substance P. Les opioïdes exogènes agissent de la même manière, mais avec un effet plus puissant et plus durable. Le fait d’agir sur un même circuit à des endroits différents peut se révéler très bénéfique, aussi bien en terme de synergie que de tolérance : associer AINS, paracétamol et opioïdes est donc une solution à ne pas négliger. Récepteurs opioïdes : endomorphines opioïdes exogènes

Etiologies des douleurs par excès de nociception Métastases osseuses 1ère cause de douleurs 75 à 80% des patients concernés à un stade avancé de la maladie Cancer du sein, du poumon, de la prostate Douleur profonde, permanente et intense Localisations : rachis, os longs, épaule, bassin, hanches Efficacité des AINS en première intention, des opioïdes en association et de la radiothérapie Douleurs par excès de nociception Les métastases osseuses La douleur osseuse est l’origine la plus répandue de douleurs liées au cancer. Des métastases osseuses se manifestent chez 30 à 70% des patients atteints de cancer (75 à 80% à un stade avancé). Les cancers du poumon, du sein et de la prostate sont ceux qui disséminent le plus fréquemment vers le squelette. La douleur, quand elle est présente, est très souvent profonde, sur un fond douloureux permanent et augmentant d’intensité jusqu’à devenir intolérable. Le rachis est le site le plus fréquent des localisations métastatiques. Les douleurs induites peuvent être directement liées à l’atteinte du tissu osseux, à un tassement vertébral et/ou à l’atteinte de la moelle sous-jacente et des racines nerveuses par compression. Autres localisations fréquentes : les os longs, les épaules, le bassin, les hanches. Les douleurs se déclenchent surtout au mouvement. À ce niveau, les métastases peuvent être responsables de fractures qui vont exacerber la douleur et aggraver l’impotence fonctionnelle. Des PGE2 (prostaglandines E2) sont synthétisées à partir des structures osseuses atteintes, ce qui expliquerait l’efficacité des AINS souvent mieux indiqués, en première intention, que la morphine qui sera prescrite en association dès que l’intensité de la douleur le justifie. De même la radiothérapie reste un traitement efficace de ce type de douleurs, aussi bien au stade curatif qu’au stade palliatif. La fragilisation de l’os peut être combattue par l’utilisation conjointe de produits comme les biphosphonates : ils inhibent l’action des ostéoclastes au profit de l’action des ostéoblastes.

Etiologies des douleurs par excès de nociception Douleurs viscérales Diffuses et difficiles à localiser Abdominales, thoraciques ou pelviennes Antalgiques +/- antispasmodiques Douleurs par excès de nociception Les douleurs viscérales À l’inverse des douleurs dites somatiques, les douleurs viscérales sont plus diffuses et difficiles à localiser par le patient. L’infiltration viscérale est une source fréquente de douleur chez les patients cancéreux. La localisation est en général abdominale, thoracique ou pelvienne. Les mécanismes impliqués sont la distension des organes creux, l’inflammation, l’ischémie et la nécrose. Ces douleurs répondent en général bien aux antalgiques, souvent associés ici à un antispasmodique.

Etiologies des douleurs par excès de nociception Douleurs viscérales Diffuses et difficiles à localiser Abdominales, thoraciques ou pelviennes Antalgiques +/- antispasmodiques Douleurs par atteinte des muqueuses (mucites) ORL, du tube digestif, de l’appareil urogénital Soins d’hygiène locale Douleurs par excès de nociception Les douleurs par atteinte des muqueuses ou mucites La nécrose des muqueuses est la conséquence directe des cancers ORL, du tube digestif ou de l’appareil urogénital. Elle s’accompagne d’une inflammation, d’une infection et d’une ulcération des tissus affectés par la tumeur et devient source de douleurs pouvant être très intenses. La prise en charge antalgique passe par des soins d’hygiène locale. Les opioïdes ont une efficacité inconstante. Une atteinte des muqueuses peut également apparaître après un traitement par radiothérapie ou chimiothérapie.

Etiologies des douleurs par excès de nociception Douleurs viscérales Diffuses et difficiles à localiser Abdominales, thoraciques ou pelviennes Antalgiques +/- antispasmodiques Douleurs par atteinte des muqueuses (mucites) ORL, du tube digestif, de l’appareil urogénital Soins d’hygiène locale Douleurs par atteinte vasculaire Lymphangites et vasospasmes Antalgiques non opioïdes et opioïdes Douleurs par excès de nociception Les douleurs par atteinte vasculaire La colonisation des vaisseaux sanguins par les cellules cancéreuses est responsable de lymphangites et de vasospasmes. Elle engendre un œdème et donc une distension des tissus. La douleur est diffuse, progressive, à type de brûlure. Les antalgiques non opioïdes et opioïdes donnent de très bons résultats sur ces douleurs.

Douleurs neuropathiques Définition de l’IASP « douleur initiée ou causée par une lésion primitive ou un dysfonctionnement du système nerveux » Epidémiologie Affecte 7 % de la population française, ce qui représente un quart des patients douloureux chroniques La douleur neuropathique est officiellement définie par l’association internationale pour l’étude de la douleur (International Association for the Study of Pain, IASP) depuis 1994 comme une « douleur initiée ou causée par une lésion primitive ou un dysfonctionnement du système nerveux ». Les douleurs neuropathiques sont souvent méconnues, sous-estimées et sous traitées. Cependant, ces douleurs ne sont pas rares, puisque, selon une étude épidémiologique récente en population générale, des douleurs chroniques de caractéristiques neuropathiques affectent 7 % de la population française ce qui représente un quart des patients douloureux chroniques. Les douleurs neuropathiques ne sont donc pas l’exclusivité du neurologue et n’apparaissent pas seulement dans un contexte neurologique.

Douleurs neuropathiques La 2ème cause de douleurs chez les patients cancéreux Douleurs par atteinte nerveuse Les douleurs neuropathiques, sont la deuxième cause de douleurs liées au cancer. Ces douleurs siègent sur le territoire du nerf atteint. Leur survenue peut être progressive dans le cas d’une compression liée à l’évolution de la tumeur, ou brutale dans le cas d’une fracture métastatique contiguë à un trajet nerveux. Les douleurs peuvent être périphériques (atteinte du plexus brachial ou lombaire) ou centrales (méningite carcinomateuse, myélome).

Douleurs neuropathiques La 2ème cause de douleurs chez les patients cancéreux Principales causes dans le cancer Périphériques Mononeuropathies post-chirurgicales. Mononeuropathie par compression ou envahissement nerveux. Plexopathies post-radiques. Polyneuropathies chimio-induites. Polyneuropathies sensitives paranéoplasiques. (Sd Denny-Brown) Douleurs post-zostériennes. Douleurs par atteinte nerveuse Les 5 principales causes des douleurs neuropathiques dans le cancer sont les suivantes : Par atteinte d’un tronc nerveux : mononeuropathies postchirurgicales, ou occasionnées par la progression de la tumeur par compression ou envahissement nerveux. Des atteintes des plexus nerveux, essentiellement par lesion post-radiques Des polyneuropathies toxiques, chimio-induites Des polyneuropathies sensitives paranéoplasiques . Ces neuropathies précèdent la découverte d’un cancer en cause, le plus souvent cancer du poumon à petites cellules. Les douleurs postzostériennes , le zona étant pus fréquent chez les patients cancéreux car plus souvent immunodéprimés et fatigués

Douleurs neuropathiques La 2ème cause de douleurs chez les patients cancéreux Principales causes dans le cancer Périphériques Mononeuropathies post-chirurgicales. Mononeuropathie par compression ou envahissement nerveux. Plexopathies post-radiques. Polyneuropathies chimio-induites. Polyneuropathiessensitives paranéoplasiques. (Sd Denny-Brown) Douleurs post-zostériennes. Centrales Méningite carcinomateuse Tumeurs cérébrales Envahissement médullaire Douleurs par atteinte nerveuse Enfin, les causes centrales : Les métastases cérébrales et méningites carcinomateuses sont fréquentes en cas de cancer du poumon, du sein, des testicules ou colorectal. La céphalée est le premier signe clinique. Elle est plus intense le matin et s’accompagne souvent de nausées, de vomissements et d’une raideur de la nuque. Les métastases cérébrales peuvent aussi se révéler par des crises d’épilepsie.

Douleurs neuropathiques Diagnostic (1) Devant toute douleur chronique, il est nécessaire de faire la part entre la douleur nociceptive et neuropathique Le diagnostic de douleur neuropathique repose sur un interrogatoire et un examen clinique La douleur neuropathique comporte le plus souvent une composante spontanée continue ou paroxystique, et des douleurs provoquées par des stimulations diverses Devant toute douleur chronique, il est nécessaire de faire la part entre la douleur nociceptive et neuropathique En pratique, le diagnostic de douleur neuropathique repose sur un interrogatoire et un examen clinique bien conduits. L’interrogatoire permet en premier lieu de rechercher une sémiologie douloureuse particulière. En effet, la sémiologie de la douleur neuropathique comporte le plus souvent une composante spontanée (survenant en l’absence de stimulation) continue ou paroxystique, et des douleurs provoquées par des stimulations diverses (tactiles, thermiques). Ces deux composantes peuvent exister seules ou en association chez le même patient.

Douleurs neuropathiques Diagnostic (1) Devant toute douleur chronique, il est nécessaire de faire la part entre la douleur nociceptive et neuropathique Le diagnostic de douleur neuropathique repose sur un interrogatoire et un examen clinique La douleur neuropathique comporte le plus souvent une composante spontanée continue ou paroxystique, et des douleurs provoquées par des stimulations diverses Certains descripteurs doivent attirer l’attention : brûlure, décharge électrique, froid douloureux Des sensations étranges sont souvent associées à la douleur telles que fourmillements, picotements, démangeaisons, engourdissement Le vocabulaire utilisé par le patient doit attirer l’attention, puisque certains descripteurs sont plus fréquemment utilisés que d’autres pour décrire la douleur neuropathique (brûlure, décharge électrique, froid douloureux). Les symptômes douloureux sont fréquemment accompagnés de sensations anormales (paresthésies, dysesthésies) non douloureuses, mais souvent désagréables, telles que fourmillements, picotements, démangeaisons, engourdissement. L’interrogatoire recherche en outre un contexte éventuel de lésion ou de maladie du système nerveux. Il peut exister un intervalle libre entre la lésion et l’apparition de la douleur. La chronicité est établie par la persistance de la douleur depuis plus de trois mois.

Douleurs neuropathiques Diagnostic (2) L’examen recherche l’association de signes neurologiques déficitaires (déficit sensitif tactile, à la piqûre, ou thermique) Examen clinique en 3 gestes Recherche Allodynie au frottement Recherche Hypoesthésie au tact et à la piqûre L’examen recherche l’association de signes neurologiques déficitaire (déficit sensitif tactile, à la piqûre, ou thermique) à des signes positifs tels que allodynie* ou hyperalgésie ** (au frottement, à la pression ou thermique). Trois gestes simples sont à connaître dans la recherche d’une douleur neuropathique Recherche d’une allodynie au frottement avec un pinceau ou une compresse La recherche d’une hypoesthésie à la pression ( au doigt) La recherche d’une hypoesthésie à la piqûre ( bout de trombone) * Allodynie : douleur en réponse à une stimulation qui normalement ne provoque pas de douleur ** Hyperalgésie : augmentation de la réponse à un stimulus normalement douloureux.

Douleurs neuropathiques Le DN4 est un outil de diagnostique simple et rapide d’utilisation disponible en France pouvant apporter une aide précieuse au diagnostic de douleur neuropathique Score ≥ 4 Spécificité 89,9% Sensibilité 82,9% C’est la convergence des éléments de l’interrogatoire et de l’examen clinique qui permet de reconnaître une douleur neuropathique. Le DN4 est un outil de diagnostique simple et rapide d’utilisation disponible en France pouvant apporter une aide précieuse au diagnostic de douleur neuropathique. L’outil DN4 (Douleur Neuropathique en 4 Questions) comporte une partie « interrogatoire » fondée sur des descripteurs visant à rechercher la présence de certains symptômes spécifiques et une partie « examen clinique ». Il a fait l’objet d’une validation complète en français et présente une excellente spécificité et sensibilité. Cet outil est donc recommandé en pratique clinique pour l’aide au diagnostic de douleur neuropathique

6 points clés des recommandations françaises En première intention, la prescription en monothérapie d’un antidépresseur tricyclique (ex amitriptyline mg/jour) ou d’un antiépileptique (gabapentine mg/jour ou prégabaline mg/jour) est recommandée dans le traitement de la douleur neuropathique. Les emplâtres de lidocaïne sont recommandés en première intention dans la douleur post-zostérienne chez les sujets âgés souffrant d’allodynie au frottement. Le tramadol est recommandé en première intention dans les douleurs neuropathiques associées à une forte composante nociceptive associée à ces douleurs (accord professionnel) et en cas d’à-coups douloureux. En cas d’efficacité partielle d’un traitement de première intention, une association médicamenteuse peut être proposée entre médicaments de première intention de classe différente. Il n’y a pas lieu de recommander le clonazépam dans le traitement des douleurs neuropathiques du fait de l’absence de preuve d’efficacité dans ces douleurs et du risque potentiel de dépendance. La prescription d’opiacés forts est recommandée dans le traitement de la douleur neuropathique chronique persistante d’intensité élevé après échec des traitements de première intention utilisés en monothérapie et le cas échéant en association. Ces dernières années, un consensus thérapeutiques semble s’être dégagé tant sur le plan international que national dans le traitement des douleurs neuropathiques chroniques. Cinq classes thérapeutiques ont bien montré leur efficacité dans le soulagement de la douleur neuropathique chronique: antidépresseur tricyclique, antiépileptiques gabaergiques, antidépresseur mixte, opioïdes et la lidocaine en topique. En France, les recommandations pour la pratique clinique de la Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur propose une stratégie de prise en charge médicamenteuse reposant à la fois sur l’efficacité et la sécurité d’emplois. Ces recommandations décrivent les étapes successives d’un traitement bien conduit. On y aborde également les règles de prescription, ainsi que les gardes fous qui doivent conduire le médecin de ville à adresser le malade à un centre anti douleur. Ces recommandations sont publiées dans neurologie de janvier Volume 13.

Douleurs mixtes Association de douleurs par excès de nociception et de douleurs neuropathiques Elles sont les plus fréquentes à un stade avancé de la maladie cancéreuse Douleurs mixtes Elles sont très fréquentes à un stade avancé de la maladie cancéreuse. L’association de douleurs par excès de nociception et de douleurs neuropathiques peut être due à l’évolution de la tumeur elle-même, aux disséminations métastatiques et/ou à des causes iatrogènes.

Douleurs mixtes Association de douleurs par excès de nociception et de douleurs neuropathiques Elles sont les plus fréquentes à un stade avancé de la maladie cancéreuse Douleurs idiopathiques Douleurs dont on ne connaît pas la cause physiopathologique Entités cliniques bien définies sur un plan sémiologique et anatomique, exemples : céphalées de tension, glossodynie Douleurs idiopathiques Si la description de la douleur permet clairement d’identifier son caractère et sa localisation anatomique, la cause permettant de poser le diagnostic n’est pas avérée. Les céphalées de tension et les glossodynies en sont des exemples frappants. De fait, la prise en charge de ces douleurs est complexe et les antalgiques classiques souvent peu efficaces.

Douleurs mixtes Association de douleurs par excès de nociception et de douleurs neuropathiques Elles sont les plus fréquentes à un stade avancé de la maladie cancéreuse Douleurs idiopathiques Douleurs dont on ne connaît pas la cause physiopathologique Entités cliniques bien définies sur un plan sémiologique et anatomique, exemples : céphalées de tension, glossodynie Douleurs psychogènes Sémiologie psychopathologique avérée Exemples : conversion hystérique, dépression, hypochondrie Douleurs psychogènes Elles se manifestent sur un terrain psychologique fortement altéré. Mais attention, il ne faut pas confondre une douleur psychogène, par définition sans cause organique, et les conséquences psychologiques d’une douleur somatique. Alors, avant toute conclusion hâtive, lorsqu’une pathologie sous jacente est avérée, un échec dans la prise en charge de la douleur doit avant tout passer par deux questions : - est-ce la bonne molécule ? - est-ce la bonne posologie ? Pour exemple, et nous y reviendrons, la morphine n’a pas de posologie maximale. Seul le rapport efficacité/tolérance est juge. Donc seul le patient peut dire à quelle posologie il est soulagé avec le minimum d’effets indésirables. Encore faut-il accepter de croire le patient qui continue à souffrir malgré une prescription de morphine.

Douleurs liées aux actes : douleurs iatrogènes Soins : pose de cathéter, pansement Biopsie Ponction Rééducation active Effets indésirables d’un médicament Douleurs iatrogènes Les douleurs liées aux actes médicaux ou iatrogènes sont souvent des douleurs prévisibles qui doivent donc être prévenues. Dans le cadre d’un acte algogène répétitif, la non prise en charge de la douleur peut développer la mémoire de celle-ci associée à une anxiété anticipatoire et donc aboutir à une exacerbation de la sensation douloureuse. Par exemple, la pose d’un pansement contenant un anesthésique locorégional 1 heure avant le soin ou la prise orale de morphine à libération immédiate 45 minutes avant une rééducation active ou le changement d’un pansement d’escarre permettent de considérablement atténuer la douleur liée à l’acte médical.

Douleurs liées aux actes : douleurs iatrogènes Post-chimiothérapie Immédiates au point d’injection Retardées : mucites : inflammation des muqueuses polynévrites Tardives : neuropathies périphériques Douleurs iatrogènes post chimiothérapie Les douleurs iatrogènes peuvent être immédiates (douleurs à l’injection, réactions immédiates diverses), retardées (mucites, polynévrites,…) ou tardives (neuropathies, …). Les mucites favorisent les hémorragies et les perforations avec ou sans surinfection. Elles sont secondaires à l’utilisation de certains traitements comme le méthotréxate, le 5 fluorouracile, la doxorubicine, ou la bléomycine. Ces inflammations sont encore plus fréquentes lorsqu’on associe chimiothérapie et radiothérapie. Leur siège est buccal, pharyngé, oesophagien ou ano-rectal. Elles favorisent les hémorragies et les perforations. Enfin, elle peuvent se surinfecter occasionnellement. Leur traitement n’est pas aisé dans la mesure où elles répondent mal aux anesthésiques locaux ; il peut-être nécessaire d’utiliser la morphine par voie parentérale lorsque la voie orale devient impossible. Certaines neuropathies périphériques peuvent se manifester suite à un traitement au cisplatine ou à la vincristine qui peuvent altérer les fibres sensitives de gros diamètre (A et A) par altération du transport axonal rapide des nerfs périphériques. Les atteintes touchent de manière bilatérale les mains et les pieds. Les douleurs ressenties sont des brûlures intenses, accompagnées d’allodynies et d’hyperesthésie. Des myalgies et des arthralgies peuvent également survenir, liées à ces traitements. En général ces douleurs régressent avec l’arrêt des traitements en cause. La perception des effets indésirables est très variable d’un patient à un autre : certains seront peu sensibles à la survenue de nausées ou d’une alopécie, alors que d’autres ne supporteront pas la moindre ponction veineuse ou une hospitalisation même courte. Cette variabilité rend l’évaluation de la douleur comme de la qualité de vie encore plus indispensable : le moment d’application du traitement en fonction de la période curative ou palliative de la maladie, des traitements antérieurs et de leur tolérance, de l’état général, de l’âge et des attentes du malade est fondamental et fera du traitement une arme utile ou non à sa qualité de vie.

Douleurs liées aux actes : douleurs iatrogènes Corticothérapie Nécrose aseptique de la tête fémorale Fractures pathologiques Pseudo rhumatisme Douleurs liées à une corticothérapie Les corticoïdes sont utilisés avec la chimiothérapie dans les leucémies et les lymphomes. Seuls, ils sont indiqués dans les compressions médullaires ou dans les céphalées d’hypertension intracrânienne. La durée de traitement dépasse souvent plusieurs semaines voire plusieurs mois à fortes doses. Trois types de complications liées à une corticothérapie peuvent survenir : - une nécrose aseptique de la tête fémorale qui s’accompagne d’ostéoporose ; la douleur est constante et profonde, souvent bilatérale et nécessite la plupart du temps une réduction importante des doses ou l’arrêt du traitement. - des fractures pathologiques - un pseudo rhumatisme qui survient après un sevrage ou pendant la diminution des doses de corticoïde et qui est caractérisé par des myalgies, des arthralgies et une fatigabilité importante.

Douleurs liées aux actes : douleurs iatrogènes Radiothérapie Essentiellement liées au blocage de la division cellulaire : mucites donnant des nausées, vomissements et diarrhées Effets tardifs liés à l’atteinte des micro- vaisseaux : fibroses, nécroses tissulaires, atteintes neurologiques souvent irréversibles La précision des dernières techniques permet de limiter de manière conséquente ces effets indésirables mais l’actualité récente a montré à quel point un mauvais réglage de l’irradiation pouvait provoquer des effets délétères parfois irréversibles Douleurs liées à une radiothérapie Les effets délétères de la radiothérapie sont dose-dépendants ; certains sont immédiats et d’autres plus tardifs : Effets secondaires immédiats : Ils sont dus au blocage de la division cellulaire de tous les tissus à renouvellement rapide. Si la peau est aujourd’hui en majorité épargnée, les muqueuses, elles, sont particulièrement abrasées. Ces mucites peuvent provoquer nausées, vomissements et diarrhées. La récupération intervient en une quinzaine de jours. Plus rarement des neuropathies précoces et réversibles peuvent survenir, mais essentiellement dans les cas d’association de radiothérapie et de chimiothérapie. Les effets secondaires tardifs : Ils apparaissent plusieurs mois après la fin du traitement et sont essentiellement dus à l’atteinte de micro-vaisseaux. En fonction de la zone touchée, ces effets peuvent être des fibroses, des nécroses tissulaires, des atteintes neurologiques souvent irréversibles (plexites, myélites, …) lorsque les doses de radiation ont été trop fortes ; ce cas de figure est de plus en plus rare. Les nécroses osseuses sont les complications les plus sévères et les moins réversibles ; elles sont dues à la destruction accidentelle de vaisseaux sanguins irriguant l’os qui ne peut plus se régénérer. La douleur est toujours intense et le risque d’infection important. Le traitement curatif de ce type de complication fait appel à l’oxygénothérapie et à la chirurgie.

Douleurs liées aux actes : douleurs iatrogènes Chirurgie : douleurs postopératoires Douleurs aiguës postopératoires Douleurs liées à la chirurgie Quelle que soit son origine, la douleur postopératoire est prévisible et doit donc être prise en charge sans attendre. Le programme PROCEDOL élaboré par l’Institut Upsa de la Douleur est destiné aux établissements hospitaliers soucieux de mettre en place des protocoles pour améliorer la prise en charge des douleurs postopératoires. Il propose des protocoles précis et actualisés pour des interventions chirurgicales fréquentes et douloureuses.

Douleurs liées aux actes : douleurs iatrogènes Chirurgie : douleurs postopératoires Douleurs aiguës postopératoire Douleurs neuropathiques post-thoracotomie Douleurs liées à la chirurgie Les douleurs post-thoracotomies en rapport avec un cancer du poumon se développent sur le trajet d’un nerf intercostal lésé lors de l’intervention chirurgicale. La douleur survient un à deux mois après l’opération : elle est constante, permanente et s’accompagne d’allodynies. Ces douleurs sont majorées par le stress.

Douleurs liées aux actes : douleurs iatrogènes Chirurgie : douleurs postopératoires Douleurs aiguës postopératoire Douleurs neuropathiques post-thoracotomie Douleurs neuropathiques post-mastectomie Douleurs liées à la chirurgie. Les douleurs post-mastectomie en rapport avec un cancer du sein sont plus rares et apparaissent également un à deux mois après l’intervention. Elles touchent le bras et irradient dans la région thoracique. La patiente ressent des brûlures exacerbées au moindre mouvement du bras.

Douleurs liées aux actes : douleurs iatrogènes Chirurgie : douleurs postopératoires Douleurs aiguës postopératoire Douleurs neuropathiques post-thoracotomie Douleurs neuropathiques post-mastectomie Douleurs neuropathiques du membre fantôme post-amputation Douleurs liées à la chirurgie Les douleurs du membre fantôme sont dues à la persistance de la représentation dans le cerveau du membre disparu. Les douleurs ressenties, alors que le membre n’existe plus, sont d’autant plus importantes que le patient a souffert dans les jours ou les semaines précédant l’opération. Le traitement passe par les antidépresseurs tricycliques, les anticonvulsivants et la neurostimulation.

Les mécanismes générateurs de la douleur

Présentations similaires

Présentation au sujet: "Les mécanismes générateurs de la douleur"— Transcription de la présentation:

Présentations similaires

Notre projet

Feed-back

Entrer

S'autoriser via un réseau social:

Les mécanismes générateurs de la douleur

Présentations similaires

Présentation au sujet: "Les mécanismes générateurs de la douleur"— Transcription de la présentation:

Présentations similaires

Notre projet

Feed-back