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Les urgences oculaires pour le médecin généraliste Christian Ferremi MD, CSPQ, FRCSC Hôpital Anna-Laberge Châteauguay Iris, Clinique dophtalmologie Laval.

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1 Les urgences oculaires pour le médecin généraliste Christian Ferremi MD, CSPQ, FRCSC Hôpital Anna-Laberge Châteauguay Iris, Clinique dophtalmologie Laval

2 Buts de la présentation Méthode diagnostique systématique Identifier les vraies urgences Travailler avec les moyens du bord Informations utiles seulement

3 Organigramme des consultations oculaires urgentes Rougeur, douleur, AV rapide Oeil rouge Douloureux Non douloureux Oeil blanc Douloureux Non douloureux Diplopie Monoculaire Binoculaire Baisse de champ visuel Unilatérale Bilatérale Urgences des paupières Urgences des pupilles

4 Oeil rouge douloureux AV rapide Traumatique Érosion cornéenne, CE cornéen, hyphéma, brûlure chimique Non traumatique Uvéite antérieure, GAFA, érosion cornéenne, sécheresse Kératopathie (bactérienne, virale, verre de contact, etc.) Post-op. intra-oculaire Uvéite Endophtalmie AV rapide Épisclérite Conjonctivite (bactérienne, virale, allergique, toxique, etc.) Sécheresse

5 Oeil rouge non douloureux et AV normale Hémorragie sous conjonctivale Vasodilatation Alcool Drogues Gouttes oculaires (pilo., prostaglandines, Alphagan, etc.)

6 Oeil blanc douloureux AV rapide Névrite optique Migraine ophtalmique AV rapide Migraine Névralgie de trijumeau Simulation

7 Oeil blanc non douloureux et AV Décollement de rétine Hémorragie du vitré Flottant du vitré Occlusion artérielle rétinienne Occlusion veineuse rétinienne Neuropathie optique Cécité corticale Équivalents migraineux

8 Diplopie monoculaire Causes oculaires Cataracte Astigmatisme Maculopathie Irido ou iridectomie Cicatrice cornéenne

9 Diplopie binoculaire Motilité oculaire normale Hétérophorie décompensée Motilité oculaire Anormale Paralysie oculomotrice III, IV, VI Syndrome restrictif Fracture de lorbite Lésion de lorbite Infiltration des muscles et ou de lorbite

10 Baisse du champ visuel unilatérale Cause oculaire Décollement de rétine Occlusion de branche artérielle rétinienne Occlusion de branche veineuse rétinienne Neuropathie optique Glaucome, SEP, néoplasie, ischémique

11 Baisse du champ visuel bilatérale Cause cérébrale (chiasmatique ou rétrochiasmatique) Épisodique Migraines ophtalmiques Équivalents migraineux Continue Ischémique SEP Compressif Neuropathie optique bilatérale Toxique Infiltratif

12 Urgences des paupières Chalazion Cellulite Pré-septale Rétro-septale Dacryocystite Traumatisme

13 Urgences des pupilles Anisocorie Mydriase Miosis Pupille non réactive

14 Érosion cornéenne Matériel traumatisant Organique vs non organique Traitement Occlusion HA 2%, antibio ong. Non occlusion Verre de contact, Vigamox QID Analgésie per os Suivi 24h. X 2, si pas damélioration, alors RV en ophtalmo.

15 CE cornéen Types de propulsion Chute, meulage, propulsion Rechercher perforation Type de matériel Inerte, réactif Localisation Centre, périphérie Traitement Exérèse complète Fraise (contrôlé) …..écarteur Pas trop extensif Pas docclusion Vigamox 1 gtte QID X 4 jours Suivi PRN vs 2 jours

16 Hyphéma Prendre TIO Si normale: RV en ophtalmo. dans les 24h. Si anormale: RV en ophtalmo. STAT Éliminer une perforation Traitement Repos total HA 2% QID Tête à 30% Coquille protectrice Pas dASA

17 Brûlure chimique Premièrement Balayage des fornix conjonctivaux Lavage pendant une heure avec coquille irrigatrice Ensuite: évaluation Si atteinte cornéenne profonde ou nécrose conjonctivale RV en ophtalmo. STAT Si pas datteinte cornéenne profonde ou nécrose conjonctivale RV le lendemain Tobradex ong. QID

18 Uvéite antérieure Symptômes Douleur péri-oculaire Photophobie Signes Hyperémie péri-limbique Cellules CA et KPs Miosis, synéchies postérieures Traitement RV en ophtalmo en 24h. Predforte 1 gtte aux heures le jour Maxidex ong. HS HA 5% QID

19 GAFA Symptômes Douleur subite surtout le soir ou à la lecture Photophobie Signes (ordre) TIO élevée (>40), hyperémie péri-limbique, semi-mydriase fixe, oedème cornéen, uvéite Mesure de TIO Goldmann, tonopen, schiotz,manuelle Traitement RV en ophtalmo. STAT Pilo 2% 1 gtte aux 10 minutes X 3 Timoptic 0,5% 1 gtte Diamox 500 mg STAT Alphagan P, Xalatan Analgésie Pilo 2% 1 gtte dans lautre oeil Ophtalmo: IL

20 Sécheresse Très fréquent Pire avec lâge, maladies systémiques, médicaments, Sjogren, etc. Symptômes Grattage, sable,brûlement Photophobie Épiphora Pire au vent, dehors, au soleil, le soir Signes Ponctuations fluo + B.U.T Ménisque Traitement Peu efficace Larmes artificielles Occlusion des puncti lacrymaux

21 Kératite bactérienne Surtout secondaire au verre de contact Pseudomonas Rarement surinfection de plaie cornéenne ou CE RV en ophtalmo. STAT Culture Vigamox aux heures 24h/24h Ophtalmo: stéroides topiques

22 Kératite virale (adénovirus) EKC Adénovirus Conjonctivite associée Surtout photophobie Histoire dIVRS Adénopathie pré- auriculaire Bilatérale (75 %) RV en ophtalmo. dans la semaine Éviter transmission

23 Kératite virale (dendritique) RV en ophtalmo dans les 24 h. Débridement épithélial si primo-infection Éliminer autre atteinte oculaire Suivi à long terme (cicatrice) Rechercher une étiologie Immunosuppression Sexuel Zona Aucune (80%) Débuter le viroptic si HSV Viroptic non efficace si HZV (per os)

24 Kératite de verre de contact Kératopathie hypoxique RV en ophtalmo. dans la semaine

25 Endophtalmie vs uvéite Triade Douleur Rougeur AV Chirurgie intra-oculaire dans les 3 dernières semaines, habituellement 5-7 jours post-op. RV en ophtalmo. STAT Chaque minute compte

26 Épisclérite Symptômes Douleur localisé Augmentée à la palpation Signes Hyperémie épisclérale Cornée normale CA calme Étiologie 70 % : aucune 30 % : systémique Arthrite, goutte, HLA B27. etc. Traitement Predforte 1 gtte QID X 2 sem. Puis sevrage Bilan systémique si RDS + ou si récidive

27 Conjonctivite bactérienne Étiologie Habituellement staph. Cultiver Éliminer et traiter Blépharite Dacryosténose Traitement Difficile Vigamox 1 gtte aux 2 heures Paupières Cil-net BID Ciloxan ong BID

28 Conjonctivite allergique Types Saisonnière (90 %), vernale, atopique, papilles géantes, microbioallergique Ant. Familiaux Symptômes systémiques (50 %) Rhinorrhée, prurit, éternuements Multiples traitements non efficaces Symptômes oculaires Prurit, mucus, brûlement, oedème palpébral, pire le matin, saisonnier Signes oculaires Conjonctives laiteuses, mucus, hyperémie loin du limbe, chémosis, papilles paup. sup., echymoses palpébrales Test au Patanol Traitement Patanol BID AINS QID Antihistaminiques per os Éviter lallergène (RV avec allergologue)

29 Conjonctivite toxique Potentiellement toutes les gouttes oculaires Surtout les agents de conservation (CDB) Surtout Alphagan, Trusopt, Xalatan, etc. Cesser tout traitement RV en ophtalmo. si non résolution en 2 semaines

30 Hémorragie sous-conjonctivale Étiologies Aucune (80%), valsalva, anti-coagulation, trauma, lésion conjonctivale Éliminer perforation si traumatisme (cachée) Pas de traitement Réassurance Parfois hématôme

31 Vasodilatation Étiologies Constitutionnel Alcool Drogues Gouttes oculaires Sécheresse Naphcon-A 1gtte QID Cas réfractaires

32 Névrite optique Étiologie Démyélinisant SEP Symptômes AV rapide Douleur aux mvts oculaires Signes Papille normale (rare oedème) vision des couleurs DPAR RV en ophtalmo en 1 semaine

33 Migraine ophtalmique Céphalée et symptômes visuels Céphalées souvent frontales et/ou rétro-oculaire Scotomes scintillants ou déformants bilatéraux Aura fréquente Durée de 30 min. à 2 heures Épisodes Ant. familiaux Céphalées dans le passé Mal des transports (50%) Traitement Efficace pour la céphalée Peu efficace pour la vision

34 Équivalents migraineux Symptômes visuels sans céphalées

35 Migraine Douleur souvent rétro- oculaire Bilatéralité fréquente Épisodique Pas dautres causes

36 Névralgie du trijumeau Douleur le long de branche du V Branche ophtalmique Très difficile à traiter Diagnostic dexclusion

37 Simulation Rechercher une cause Gains secondaires Troubles psychiatriques

38 Décollement de rétine Baisse de vision en rideau Baisse de champ visuel Souvent précédé de flash et/ou de flottants AV atteinte ou non Examen sous dilatation rétine blanche, soulevée et plissée RV en ophtalmo en 24h

39 Hémorragie du vitré Flottants subits Vision rougeâtre Étiologies Déchirure rétinienne Néovaisseaux DVP Macroanévrysme rétinien Membrane néovasculaire RV en ophtalmo en 48h

40 Flottant du vitré Prévalence: 20% Décollement du VP Qui référer? Flottants soudains Flash Patients à risque Post-trauma, grand myope, chirurgie oculaire RV en ophtalmo en 4 jours Éliminer Déchirure de rétine Hémorragie du vitré

41 Occlusion artérielle rétinienne Symptômes Baisse de vision soudaine Signes DPAR Sous dilatation: Rétine blanchâtre Cherry red spot Embole artériel Étiologie (Bilan systémique) Embolique Carotide vs coeur Athérosclérose Traitement 2h pour agir RV en ophtalmo STAT Vasodilatation Carbogène vs sac Massages oculaires Baisser la TIO Timoptic, Xalatan, Alphagan, Diamox, Mannitol Anticoagulation

42 Occlusion veineuse rétinienne Baisse de vision soudaine Athérosclérose artérielle (comprime la veine centrale) Bilan systémique RV en ophtalmo dans la semaine Risque de néovascularisation Pronostic Dépend de lischémie

43 Neuropathie optique Avec ou sans oedème de papille AV, vision des couleurs DPAR Examen dilaté Étiologie Ischémique Compressif HTIC Diabète HTA sévère Etc. RV en ophtalmo en 24h

44 Cécité corticale Tous les tests sont normaix sauf AV CV scotomes centraux PEV

45 Paralysie du III Mydriase Éliminer anévrysme de lartère communicante postérieure Radiologie STAT Pas de mydriase Probablement ischémique Suivi mensuel Revoir STAT si mydriase Radiologie si pas damélioration: éliminer SEP, néoplasie, ACV Radiologie si mydriase RV en ophtalmo en 1 semaine

46 Paralysie du IV

47 Paralysie du VI

48

49 Infiltration des muscles et/ou de lorbite

50 Occlusion de branche artérielle rétinienne

51 Occlusion de branche veineuse rétinienne

52 Chalazion

53 Cellulite

54 Dacryocystite

55 Traumatisme

56 Anisocorie

57


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