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Jean-Charles CARTIER DES Néphrologie DESC Réanimation médicale 1 ère année Grenoble, Février 2011.

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1 Jean-Charles CARTIER DES Néphrologie DESC Réanimation médicale 1 ère année Grenoble, Février 2011

2 Définition dune ILC Réactualisation de la douzième conférence de consensus de la SRLF : infections liées aux cathéters veineux centraux en réanimation (2002) Présence de micro-organismes à la surface interne et/ou externe du cathéter veineux central responsable d'une infection locale et/ou générale. Un tiers des bactériémies acquises en réanimation sont liées à une infection de cathéter

3 Introduction Epidémiologie : - Incidence des bactériémies liées au C.V.C. en Europe estimée entre 1 et 3,1/1000 jours-cathéters (Suetens, J Hosp Infect, 2007) - Incidence des CVC colonisés : 5 à 12/1000 jours- cathéters (SRLF 2002, REACAT 2005, etLucet, Critical Care Medecine 2010) Enjeu économique : une infection sur cathéter coûte $ en moyenne aux USA, entre et en Europe, prolongation du séjour à lhôpital de 5 à 20 jours (1 semaine environ)

4 Introduction Enjeu médical : mortalité des ILC bactériémiques - 0 à 35% dans la littérature - Majoration de la mortalité de 4 à 20% (SRLF 2002) - RR de mortalité à 2,01 (Soufir, ICHE 1999) après ajustement sur les facteurs pronostiques à ladmission (RR à 1,3 à J3)

5 Microbiologie Cocci Gram+ : - Staphylocoque coagulase négative (40%) - Staphylocoque aureus (10 à 15%) Pseudomonas aeruginosa (10 à 20%) Entérobactéries (20 à 25%) Candida (1 à 3%)

6 Programmes déducation Cours théoriques et pratiques : - Hygiène des mains - Précautions maximales lors de linsertion - Antisepsie à la Chlorhexidine - Eviter la voie fémorale - Evaluer quotidiennement lutilité du cathéter

7 Programmes déducation (Chittick, Critical Care Medecine 2010)

8 Hygiène des mains et technique stérile Hygiène des mains : - Une évidence depuis le milieu du XIXème siècle - Une compliance de 23,1% à 64,5% diminue de 77% la survenue dILC avec bactériémie (Rosenthal, American Journal Infection Control 2005) Gants stériles seuls + champs stériles « petits » : 6 fois plus de bactériémies sur ILC, 3 fois plus de colonisation (germes cutanés)

9 Choix de lantisepsie Recommandations SRLF 2002 : La peau est détergée avec un savon antiseptique puis badigeonnée avec une solution antiseptique (povidone iodée ou chlorhexidine ou alcool) (1-A).

10 Choix de lantisepsie Chlorhexidine ou Povidone iodée (PVI) ? - PVI-alcool supérieure à la PVI seule (Parienti, Critical Care Medecine, 2004) - Chlorhexidine fortement dosée (2%) ou associée à de lalcool supérieure à la PVI seule dans plusieurs études - Avantages de la chlorhexidine théoriques : * Effet anti-microbien prolongé * Non inactivé par les liquides riches en protéines Chlorhexidine-alcool (ou 2%) contre PVI-alcool ?

11 Matériau Eviter les cathéters en téflon et PVC (plus rigides, plus thrombogènes) Privilégier les cathéters en polyuréthane et silicone (1- B, moins propices à la colonisation bactérienne in vitro) (Conférence de consensus SRLF 2002)

12 Site dinsertion Différences de taux d'infection selon le site : - Sous clavier : 3-15% - Jugulaire : 12-28% - Fémoral : 14-34% Intérêt de la tunnellisation : - Diminue le risque infectieux en jugulaire et en fémoral (Timsit, JAMA 1996 et AIM 1999 ; grade respectivement I-A et II-A daprès SRLF 2002) - Aucun intérêt en sous-clavier (Randolph, Critical Care Medecine 1998)

13 Après la pose Utilisation de Biopatch® - Eponge imprégnée de Chlorhexidine - Evalué en 2000 par Maki - Evite une infection pour 117 cathéters artériels ou veineux central avec une dermatite de contact chez 8 patients sur (Timsit, JAMA, 2009) - Pas de résistance accrue bactérienne -Soit 2.106$ investi pour éviter une infection…

14 Après la pose Utilisation de Biopatch® - Lutilisation de 142 Biopatch® permet déviter une infection (Ho, J Antimicrob Chemother 2006) - Soit 532,50$ pour éviter une infection

15 Après la pose Changer le cathéter veineux central systématiquement sur guide ou à une autre localisation ne modifie pas le risque de colonisation et dinfection : SRLF 2002 : recommandation Grade I-A Eyer, Critical Care Medecine, 1990 Cobb, NEJM, 1992 Cook, Critical Care Medecine, 1997

16 Entretien et manipulation Recommandations consensuelles (y compris SRLF) : - Ne pas utiliser de filtres antimicrobiens (I-A) - Limitation manipulations et ouvertures de la ligne veineuse -Surveillance : contrôle visuel ou palpation - Changement des tubulures/72h, si sang ou nutrition/24 h - Protocoles écrits dans lunité : observance régulièrement évaluée - Pansement occlusif, transparent Changement du pansement - Toutes les 72h (SRLF 2002, grade I-B) mais pas plus dinfection si tous les 7 jours (Timsit, JAMA 2009) - Toutes les semaines ou si souillé: (USA 2002) - Si souillé (UK 2001)

17 Cathéters imprégnés Deux types de cathéters imprégnés : - Minocycline et Rifampicine (MR) - Chlorhexidine et Sulfadiazine (CS) * Première génération : imprégnation externe seulement * Seconde génération : imprégnation interne et externe

18 Cathéters imprégnés Efficacité démontrée : Pourcentage de réduction ColonisationInfection Maki, Ann Intern Med, 1997 (CS) 44%79% Raad, Ann Intern Med, 1997 (MR) 69%100%

19 Cathéters imprégnés Cathéters MR : Méta-analyse de Falagas (Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2007) - Huit études, toutes randomisées, 5 en double-aveugle Colonisations Infections Pas dimpact sur la mortalité Impact sur lécologie microbienne ?

20 Cathéters imprégnés Cathéters MR, inconvénients : - Moins efficace sur les BGN (Pseudomonas en particulier) mais plus efficace sur les Staphylocoques (in vitro) - Risque théorique démergence de nouvelles résistances (une seule étude, Wright, Clin Intensive Care 2001, avec majoration de la résistance des Staphylocoque coagulase négative contre la Rifampicine) - Interprétation de la culture du cathéter en conséquence - Problème de coût

21 Cathéters imprégnés Cathéters CS : Ramritu, Am J Infect Control 2008

22 Cathéters imprégnés Cathéters CS, inconvénients : - Absence dactivité in vitro contre Acinetobacter baumanii, Stenotrophomonas maltophila et Enterobacter cloacae - Réaction dhypersensibilité (rare) - Culture du cathéter nécessite des inhibiteurs de CS

23 Cathéters imprégnés Recommandations SRLF 2002 : - Lutilisation de cathéters imprégnés dagents anti- infectieux nest pas recommandée en première intention. - Lutilisation de cathéters imprégnés de Chlorhexidine- Sulfadiazine argent est à réserver aux unités où lincidence des ILC demeure élevée malgré limplantation et/ou le renforcement des mesures préventives recommandées qui ne font pas appel aux anti-infectieux (2-c). - Lutilisation de cathéters imprégnés dantibiotiques est conditionnée par des études complémentaires (point non résolu).

24 Cathéters imprégnés Tendances actuelles : pour qui ? - Persistance dun risque dILC élevé - Patient avec un abord veineux limité avec une ILC récurrente ou un antécédent dILC

25 Place des verrous Nombre détudes en soins intensifs : 0 Verrous à la Vancomycine versus Héparine : - Diminution significative de la colonisation et des ILC (Carratala, Antimicrob Agents Chemother 1999 et Safdar, Clin Infect Dis 2006) - Ne diminue pas le nombre total de bactériémie chez Carratala (patients cancéreux recevant une chimiothérapie neutropénique) - Cathéter en place en moyenne entre 137 et 350 jours

26 Place de lantibioprophylaxie Van de Wetering, Cancer Treatment Review 2005 (Revue Cochrane) : AUCUNE

27 Prévention des thromboses

28 Association démontrée entre thrombose et colonisation/infection Efficacité de lanticoagulation par HNF par voie générale ou AVK - Randolph, Chest 1998 (Méta-analyse) - Boraks, Br J Haem 1998 (Warfarine faibles doses)

29 Prévention des thromboses Verrou ou rinçure à lUrokinase : - Diminue significativement les colonisations et les ILC sur une population hématologique (Van Rooden J Clin Oncol 2008) - Résultats identiques pour des patients doncologie (Kethireddy J Vasc Access 2008) - Non évalué en réanimation

30 Cathéters artériels Par analogie aux CVC, les recommandations SRLF 2002 sont les mêmes que pour les CVC malgré labsence détudes cliniques Mais : - Colonisation selon Traore de 9,4/1000 cathéters-jours (Critical Care Medecine, 2005) et de 15,7/1000 cathéters-jours selon Kho (Critical Care Medecine, 2008) suggèrent un risque infectieux au moins identique à celui des CVC

31 Cathéters artériels Etude de Lucet : cathéters artériels ou veineux centraux pour un total de cathéters-jours - Taux de colonisation : 11,4/1OOO cathéters-jours (CA) et 11,1/1000 cathéters-jours (CVC), non significatif

32 Cathéters artériels Risque identique de colonisation pour CA et CVC dans les 7 premiers jours CA : risque plus élevé si en place plus de 8 jours (p=0,001) CVC : risque stable après J9 14,4 24,5 Suggère le remplacement systématique à J7 du cathéter artériel J8

33 Cathéters de dialyse Peu de données Verrou antibiotique à évaluer dans le contexte de réanimation Recommandations identiques aux CVC Rinçure à léthanol ?

34 Conclusion Recommandations indiscutables (hygiène, technique, entretien) Généralisation du Biopatch® Nombreuses armes préventives dont la place nest pas définie (cathéters imprégnés) Changer tout cathéter artériel à J7 Cathéter de dialyse non évalué en réanimation


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