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Détresse respiratoire fin de vie Détresse respiratoire en fin de vie Journal Club Hôpital Anna-Laberge 2013-10-15.

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1 Détresse respiratoire fin de vie Détresse respiratoire en fin de vie Journal Club Hôpital Anna-Laberge

2 Parenthèse: Un débat politique actuel À suivre

3 Problématique Vous êtes appelé lors dun soir de garde… – Mme Latendresse, 62 ans, cancer du sein avec métastases pulmonaires et cérébrales. Elle est principalement alitée, salimente peu et présente une dysphagie depuis lévolution de ses métastases cérébrales. La patiente est à bout de souffle. Elle est tachypnéique, tousse et a beaucoup de sécrétions. On dirait quelle étouffe! Sa famille est paniquée. – Que faites-vous?

4 La détresse respiratoire en fin de vie Urgence en soins palliatifs Dyspnée, toux et râles terminaux Le protocole de détresse Ressources présentées : – Protocole à Anna-Laberge – UptoDate – Médecin du Québec (Juin 2013)

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6 Lapproche « Soins de Confort » Reconnaître les patients en fin de vie Reconnaître les symptômes de fin de vie – Anticiper la détresse respiratoire Objectif : – Soulager la souffrance tôt – Atténuer la détresse du patient et la famille Discussion au préalable avec la famille et le patient

7 Reconnaître les signes de fin de vie Profound progressive weakness Bed-bound state Sleeping much of the time Indifference to food and fluids Difficulty swallowing Disorientation to time, with increasingly short attention span Low or lower blood pressure not related to hypovolemia Urinary incontienence or retention caused by weakness Oliguria Loss of ability to close eyes Hallucinations involving previously deceased important individuals References to going home or similar themes Changes in respiratory rate and pattern (Cheyne-Stokes breathing, apneas) Noisy breathing, pooling of airway secretions Mottling and cooling of the skin due to vasomotor instability with venous pooling, particularly tibial Dropping blood pressure with rising, weak pulse Mental status changes (delirium, restlessness, agitation, coma)

8 Dyspnée (Définition) « Expérience subjective de difficultés respiratoires liées à des facteurs psychologiques, sociaux et environnementaux » 1

9 Dyspnée Fréquente en fin de vie – Selon les sources, 10-90% patients – 50-70% si néo, >90% néo pms Subjective – Aucun test aussi fiable que la description par le patient – Quantifiable sur une échelle dintensité (1-10) Souvent multifactorielle

10 Echelle de Borg modifiée

11 Pathophysiologie

12 La détresse respiratoire (Définition) « Une dyspnée importante dapparition aiguë associée à une tachypnée, à des sécrétions bronchiques, à de lanxiété, à de lagitation et à la peur du patient de mourir par suffocation. » 1

13 Causes réversibles et traitements 1.Pneumonie et infection 2.Bronchospasme 3.Anémie 4.Épanchement pleural 5.Arythmie 6.Insuffisance cardiaque 7.Pneumothorax 8.Obstruction bronchique 9.Syndrome de la veine cave supérieure 10.Lymphangite carcinomateuse 1.Antibiotique 2.Bronchodilatateurs, corticostéroides 3.Transfusion 4.Drainage 5.Antiarrythmiques 6.Diurétiques 7.Drain thoracique 8.Endoprothèse 9.Corticostéroides, radiothérapie 10.Corticostéroides

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15 Traitement symptomatique Mesures générales : – Écouter, informer, etc. Mesures non pharmacologiques : – Ventilateur, air frais, relaxation/diminution de lactivité, réadaptation pulmonaire; – Bipap/Cpap (controversé) Pharmacothérapie – Opioïdes – Benzodiazépines – Autres

16 Opiacés Seuls médicaments prouvés efficaces dans le traitement symptomatique de la dyspnée Morphine 5 mg par voie sous-cutanée (ou léquivalent), si naïf ou prend 0-3 mg ED Morphine 1.5 X ED si prend 4 mg ED Dose immédiate, puis répéter q15-20 minutes (x3 ou ad soulagement)

17 Opiacés (cont) Dilaudid 1mg S/C si pt prend 0-1 mg ED Dilaudid 1.5 x ED si pt prend 1 mg Dose immédiate, puis répéter q15-20 minutes (x3 ou ad soulagement)

18 Opiacés (cont) Plusieurs mécanismes réduction de la dyspnée (hypothèses)

19 Benzodiazépines Peuvent être bénéfiques en association aux opioïdes Peu de preuves scientifiques appuyant cette pratique Midazolam (Versed) 5mg S/C, si <70kg et 1 dose benzodiazépine die Versed 10 mg S/C, si >70kg ou > 1 benzo die Versed mg S/C, si forte dose de base / tolérence

20 Benzodiazépines (cont) Lorazepam 1mg S/C, si <2mg die (déjà pris par le patient) Lorazepam 2mg S/C, si 2-4 mg/die Lorazepam 4mg S/C, si >4 mg die Dose immédiate, puis répéter q15-20 minutes (x3 ou ad soulagement)

21 Autres Pour diminuer les râles (sécrétions) – Scololamine 0.4 mg S/C, répétable x 1 – Dose maximale 0.8 mg aux 2 heures – Contre-indiqué si patient est conscient (sédatif) Alternative : glycopyrrolate (Robinul); non-sédatif mg s/c toutes les 2 à 4 heures – Anticholinergique

22 Autres Lasix en nébulisation : absence de données probantes NaCl en nébulisation : absence de données probantes Oxygène : bienfaits possible en cas dhypoxémie, réponse imprévisible Prométhazine (Nozinan): off-label, peu de données Bronchodilatateurs : Diuretiques : Envisager, selon lindication Glucocorticoides : Phénothiazines en continu: Phénobarbital : Sédation palliative* Propofol :

23 Sédation palliative (…survol) Emploi dun médicament sédatif spécifique Pour soulager une souffrance intolérable due à des symptômes réfractaires En diminuant létat de conscience des patients La médication appropriée doit être titrée adéquatement (plus faible dose nécessaire) But : arrêter les symptômes réfractaires (ne pas donner ou accélérer la mort) Autres visées : sédation de répit, souffrance psychologique (controversé) Enjeux éthiques, détresse du personnel possible

24 Autres types de « détresse » Hémorrhagie massive Crise douloureuse, réfractaire au traitement usuel Agitation, délirium terminal Nausée/vomissement réfractaires

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26 Le nouveau protocole du CHAL

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29 De retour au cas… Après avoir discuté avec Mme Latendresse, puis avec ses filles, ces dernières vous disent que leur mère a assez souffert. Elle ne veut pas dintervention disproportionnée par rapport à son état, mais veut seulement être soulagée. Vous prenez soin de bien installer la patiente et vous lui prescrivez les médicaments suivants par voie souscutanée, toutes les quatre heures, au besoin : morphine (5mg), midazolam (5mg) et glycopyrrolate (0.4mg). Par contre, comme Mme Latendresse semble en détresse respiratoire, vous demandez à linfirmière de lui donner les trois médicaments maintenant et rassurez les proches en leur promettant de réévaluer la situation dans quinze ou vingt minutes. Ces médicaments pourront être administrés de nouveau vingt minutes plus tard sil y a lieu. Si la patiente devient inconsciente ou que ses sécrétions persistent et lincommodent, la scopolamine, plus sédative, pourra remplacer le glycopyrrolate.

30 De retour au cas… Si la détresse respiratoire est attribuable à un état terminal et irréversible, plusieurs praticiens (dont les auteurs de larticle en question dans le médecin du Québec*) jugeraient préférable dadministrer les médicaments (opioïde, benzodiazépine et anticholinergique) de façon régulière afin déviter le retour de la détresse respiratoire. Comme la saturométrie de Mme Latendresse est inférieure à 85%, vous lui donnez de loxygène en expliquant à la famille que cela pourrait réduire son inconfort. Vous prenez soin de préciser que leur mère est en processus de fin de vie et que son décès est imminent.

31 Problématique Revue de dossier Anamnèse, examen physique Intubation ? InvestigationsSelon le niveau de soins Interventions Si soins de confort, lapplication du « protocole de détresse » Dilemmes possibles du point de vue éthique

32 Fin Questions? Commentaires? Expériences à partager? Merci !!!

33 Références Protocole de détresses respiratoire : CHAL (Oct. 2013!) Les soins Palliatifs, une Approche Pratique. Le médecin du Québec(FMOQ). Vol 48, nr 6. (Juin 2013) UptoDate: – Palliative Sedation – Palliative care: The last hours and days of life – Assessment and management of dyspnea in palliative care Loi 52 : – parlementaires/projets-loi/projet-loi html parlementaires/projets-loi/projet-loi html

34 Addendum Tiré du projet de loi 52 : (À débattre?) SECTION II Aide médicale à mourir 26. Seule une personne qui satisfait aux conditions suivantes peut obtenir laide médicale à mourir : 1.Elle est majeure, apte à consentir aux soins et est une personne assurée au sens de la Loi sur lassurance maladie (chapitre A-29); 2.Elle est atteinte dune maladie grave et incurable; 3.Sa situation médicale se caractérise par un déclin avancé et irréversible de ses capacités; 4.Elle éprouve des souffrances physiques ou psychiques constantes, insupportables et qui ne peuvent être apaisées dans des conditions quelle juge tolérables.


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