Destruction partielle ou totale du revêtement cutané voire des tissus sous jacents sur une étendue variable par un agent extérieur. Rupture de la barrière.

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2 Destruction partielle ou totale du revêtement cutané voire des tissus sous jacents sur une étendue variable par un agent extérieur. Rupture de la barrière cutanée

3 Epidémiologie Nombre de brûlés nécessitant des soins
cas / an en France, 7500 nécessitent une hospitalisation, 3000 sont hospitalisés en centre de brûlé, Siège, gravité La plupart sont superficielles et peu étendues, L’hospitalisation est nécessaire en raison de leur profondeur, de leur étendue et de leur localisation, Age Tranche d’age de 0 à 4 ans est la plus menacée, Dans centre des brûlés 30% ont moins de 15 ans, 15% ont moins de 2 ans, Circonstances 60 % à la maison, 20 % accidents du travail, 3 à 5 % tentatives d’autolyse.

4 Rappel histologique Epiderme Derme Hypoderme Épiderme Couche basale
Aponévrose et Muscle Os et articulation Rappel histologique Épiderme Cicatrisation que si il y a éperdimisation, Couche basale Derme Couche profonde du derme peut régénérer la peau, Hypoderme

5 ROLE DE LA PEAU Perception, Barrière anti douleur,
Barrière antimicrobienne, Barrière liquidiennes, Thermorégulation, Élimination, Synthèse vitamine D,

6 RETENTISSEMENT GENERAL
SCB > 15% Syndrome Réactionnel Inflammatoire Systémique (SIRS) = réaction inflammatoire  libération de médiateurs locaux et systémiques  troubles de la vasomotricité   perméabilité capillaire (niveau local et systémique) Hyperperméabilité capillaire : passage de na, eau, protéines du secteur vasculaire vers interstitiel (osmose, oncotique)  œdème généralisé (3ème s)  choc hypovolémique avec hémoconcentration (premières 24 H),  dépression immunitaire, dépression myocardique, perturbation des échanges gazeux,  facteurs de la coagulation (CIVD)  hypocoagubilité puis hyper déséquilibres endocrinien, métabolique (hypermétabolisme), hémolyse  I rénale, déséquilibre thermique.

7 RETENTISSEMENT LOCAL Destruction tissulaire
 plasmorragie / phlyctènes  choc hypovolémique, Microcirculation cutanée altérée Zone centrale de coagulation ( nécrose), Zone périphérique de stase (ischémie), Zone périphérique d’hyperhémie, Brûlure électrique point d’entrée / un ou plusieurs points de sortie / lésions = trajet, Chimique = effet caustique du produit en profondeur (dénaturation des protéines).

8 CRITERES DE GRAVITE Circonstance de survenue Profondeur
Surface d’une brûlure Localisation Terrain Age Délai de mise en route du traitement Lésions associés

9 CIRCONSTANCE de survenue
Accidents , domestiques (Femmes et enfants / appareil domestique – chauffage (CO)), professionnels (homme), circulation ( polyT , TC,…), Temps de contact, Intensité des lésions est fonction de la durée d’exposition et du niveau de température, le point critique est de 44°C ( 45°  1 h ; 70°  10s), Existence d’explosion – vapeurs toxiques – atmosphère confinée – autolyse prise médicamenteuse ou alcool, Agent vulnérant,

10 AGENTS VULNERANTS Chimiques (brûlure évolutive), Électriques
Brûlure thermique par arc électrique (embrasement face), Brûlure par contact direct avec courant (conduction profonde), Rayonnements (rayons X, ultraviolets, nucléaires) aggravé par produits favorisant le bronzage,

11 AGENTS VULNERANTS Thermiques Solides Liquides Gaz Feu
par contact / localisées mais profondes, Liquides +/- étendue, ruissellement, Gaz Superficielles et localisées / Blast, Feu Profonde, Tissus synthétiques collent à la peau,

12 Brûlure par flamme chimique par caustique en mosaïque

13 PROFONDEUR DE LA BRULURE
Difficile au ramassage

14 PROFONDEUR DE LA BRULURE (B superficielle)
1er degré, Érythème, Atteinte de l’épiderme, Sans perte liquidienne, Guérison spontanée 2 à 3 jours.

15 PROFONDEUR DE LA BRULURE (B superficielle)
2ème degré superficiel , Destruction de l’épiderme (couche basale intacte) , Phlyctènes, Peau sous jacente rose et chaude, Très douloureux, Saigne à la scarification, Vitropression = recoloration, Guérison spontanée en 15 jours,

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17 PROFONDEUR DE LA BRULURE (B profonde)
2ème degré profond , Membrane basale partiellement détruite, Couleur rouge vineux ou blanche, Hypoesthésie, Peu hémorragique à la scarification, Poil résiste à la traction, Vitropression = recoloration lente, Guérison possible en 3 semaines avec séquelles.

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19 PROFONDEUR DE LA BRULURE (B profonde)
3ème degré, Épiderme et derme détruits en totalité, Peau cartonnée (blanc nacré au rouge vineux), Non douloureux, peu sensible, Non hémorragique à la scarification, Poil ne résiste pas à la traction, Guérison impossible  greffe.

20 Incision de décharge

21 PROFONDEUR DE LA BRULURE
Carbonisation peau totalement détruite, atteinte aponévrotique, musculaire, osseuse +/- aspect, Noirâtre, brun chamois  flamme Blanc ivoire  liquide bouillant poils ont disparus vaisseaux superficiels thrombosés

22 PROFONDEUR superficielle profonde préservée Membrane basale destruite
Normale ou algique sensibilité Peu ou insensible Importantes et extensives phlyctènes Absentes ou peu extensives (brûlure sèche) rouge coloration Blanche, brune noire Blanchit vitro pression Ne blanchit pas élasticité perdue adhérents phanères Non adhérents Normale ou ferme texture Ferme ou indurée (cuir, parchemin) dirigée cicatrisation Greffe dermo épidermique

23 SURFACE D’UNE BRULURE Surface de la paume de la main = 1 % SC
Le 1° n’entre pas en compte 18 18 2 2 contre épreuve : surface brûlée + surface non brûlée = 100 guide la réanimation hydro électrolytiques

24 LOCALISATION  retentissement
vital Face et cou VAS : œdème  détresse respi, Lésions d’inhalation  intox, Brûlures circulaires thorax profondes, Blast / OAP /  hypoxie Périnée / organes génitaux externes, risque infectieux, Orifices naturels  sténose  cathéter sus pubien en zone brûlée / sondage urinaire précoce fonctionnel Mains et face, articulation Plis de flexion  brides rétractiles, Membres Œil  tarsoraphie, Brûlures circulaires profondes membres, Ischémie par compression vasculo nerveuse,  (incision décharge / pouls périphériques / doppler) Rhabdomyolyse  I rénale, Esthétique

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26 CRITERES DE GRAVITE Circonstance de survenue, Profondeur, Surface,
Localisation, Terrain, (Icard, rénale, diabète), Age du blessé, (age extrême), Délai de mise en route du traitement Lésions associées (hémorragie, Traumat , rachis (atteinte médullaire)  vasoplégie, Fractures  ischémie du membre ? / e. graisseuse ?, lésions pulmonaires (Feu = CO, toxicité), autolyse(alcool, med.)

27 Indice de PRONOSTIC Règle de baux: âge + % SCB
Décès probable si > 100 Score UBS : % de surface corporelle brûlée + 3 X % de surface brûlée profonde UBS = 50 brûlure sévère UBS = 100 brûlure grave  pronostic vital UBS > 200 brûlure gravissime  survie exceptionnelle Indice de Tobiasen :sexe, âge, lésions d’inhalation, brûlure de 3ème degré, % de surface brûlée …score ABA ( siège, superficie, profondeur et âge) Burn index : superficie totale brûlée + 2 fois la superficie de brûlure profonde (2ème degré profond + 3ème degré)

28 BRULURE GRAVE BRULURE BENIGNE BRULURE INTERMEDIAIRE BRULURE GRAVE
Lésions < 2 % SC du 1 et 2 ° Ne touchant ni la face – ni siège – ni les mains Traiter en ambulatoire BRULURE INTERMEDIAIRE 2% < brûlure < 10% pas de lésions respiratoires (inhalation) ni risques particuliers avis médical – hospitalisation dans structure spécialisée hospitalisation enfant >10% - personnes âgées 5-10% / lésions associées BRULURE GRAVE >10 2 et 3°  risque vital / lésions pulmonaires / lésions associées hospitalisation centre des brûles BRULURE TRES GRAVE > 50% risque vital, antécédents

29 COMPLICATIONS immédiates 36 premières heures
Choc hypovolémique avec hémoconcentration, (hypovolémie vraie) SCB >= 15% - brûlure profonde – 1er H Fuite capillaire par hyper perméabilité capillaire 3ème secteur Plasmorragie Œdème / phlyctènes

30 COMPLICATIONS immédiates 36 premières heures
Hypothermie (barrière, dys régulation hypothalamo hypohysaire) Hypoxémie SIRS / Inhalation fumée / lésion de Blast / brûlure respi Tb digestifs: iléus, diarrhée, Hémostase Hypocoagubilité de consommation / thrombopénie / retentissement hépatique Td du comportement

31 COMPLICATIONS Secondaires Tardives Réabsorption des œdèmes après 72 h
risque I rénale fonctionnelle (+ libération myoglobine) troubles hydro électrolytiques Hypermétabolisme avec Hypercatabolisme  perte poids / dénutrition + tb cicatrisation / réaction endocrinienne (insuline glucagon) Contamination microbienne  Septicémie Ulcère de stress Hémostase (Hypercoagubilité) Respiratoire (OAP de surcharge / pneumopathie) Tardives Psychiatriques (tb esthétiques) Raideurs articulaires Brides cutanées, hypersensibilité froid, cicatrices hypertrophiques Dyschromie – cicatrice chéloïde

32 Modification de la peau
Thermorégulation réact inflam exsudation hypermétabolisme rupture barrière Cuta (pertes définitives) vasodilatation pertes caloriques œdèmes plasmorragie phlyctènes (besoins X 2) (pertes temporaires) fuites protéines hypothermie dénutrition (fonte musculaire) OAP nécrose ischémique HYPOVOLEMIE VRAIE cicatrisation  immunité compression circulaire rhabdomyolyse Hémo Con infection microbienne local général hypoxie ETAT DE CHOC tb thromboemboliques

33 PRISE EN CHARGE sur les lieux de l’accident
Général: Empêcher agent causal de poursuivre son action (arrêt du courant électrique, lavage des brûlures chimiques ), Traiter urgences vitales : MCE / LVA / VA – neuro, hémod, respiratoire, Alerter secours, Réchauffer (drap propre / couverture de survie), Sensation de soif intense – ne pas donner à boire, Local: Enlever bagues – alliances, Déshabiller prudemment victime (ne pas retirer si adhère à la peau), Refroidir : «  cooling » antalgique /  processus extension / anti œdémateuse /  histamine Délai <10-15 ‘ – durée : ‘ – eau 15 à 20 ° – 5 cm brûlure (que la zone) / règle des 3 « 15 »/ ne pas refroidir si SCB>30% attention hypothermie / vasoc perfusion  (enfant ++) Protéger brûlure - Pas colorant sur la plaie – ne pas percer phlyctènes,

34 HYPOVOLEMIQUE + HYPOTHERME
Le brûlé Toujours conscient sf TC, intox, Hémoconcentration (<35%  hémorragie), Oedème peut masquer une fracture, TC + T tho + brûlure  réa difficile HYPOVOLEMIQUE + HYPOTHERME + HYPERAGILQUE

35 PRISE EN CHARGE mise en condition sur place à l’arrivée des secours
Évaluer critères de gravité (%, lésions, profondeur, atteinte pulmonaire, lésions associées, tares, Trt)  hospitalisation Voies veineuses: VVP X 2 (si possible peau saine) 10% < SCB > 15% VVC (SCB >30%) / fémorale Oxygénothérapie HC  sédation,intubation, ventilation (SCB>60% - brûlure de la face), caisson hyperbare si intox monoxyde de carbone, Intox cyanhydrique  IV hydroxycobolamine,

36 PRISE EN CHARGE mise en condition sur place à l’arrivée des secours
Réanimation hydro électrolytique : Débuter précocement remplissage cristalloïdes (RL 20 ml/kg) ou Hydroxyl-Ethy-amidon (elohes®, hesteril®) si détresse circulatoire, Monitorage/équipement  : ECG, SaO2, PA, Sonde thermique , couverture isotherme, SU, SG, Stabiliser foyers de fractures, Immobilisation matelas à dépression (manipulation prudente polyT),

37 PRISE EN CHARGE mise en condition sur place à l’arrivée des secours
Trt douleur / agitation  morphine®, nubain®, Fentanyl®  Sédation / anesthésie (estomac plein, choqué, hypovolémique, hypotherme, détresse respi) Bilan sanguin : NFS, HT/HB, coagulation, groupage/AIR, dosage monoxyde de carbone, iono sanguin, Transport : position couché, éviter accélération/décélération brutale, Réchauffement soigneux habitacle,

38 PRISE EN CHARGE A L’ADMISSION
Préparation du box, Accueil: 1 médecin + 2 ide, État cardio vasculaire  remplissage +++, État neurologique anesthésie générale / analgésie pure (confort, sécurité / adaptation ventilateur / analgésie), prise en charge psycho, État respiratoire  oxygénothérapie + LVA, Bilan du brûlé lésions associées, circonstance brûlure (lieu confiné, explosion) + brûlure (surface + profondeur (difficile : état hémodynamique / au début)  cartographie lésionnelle, Équipement = règle des 6 tuyaux + électrocardioscope + T° Minimum T°, SaO2, TA, ECG Anthropométrie (poids / taille),

39 PRISE EN CHARGE A L’ADMISSION Localement
nettoyer brûlure : eau stérile + antiseptique (non coloré – non alcoolisé (Hibidil, Biseptine, Bétadine), douche / bain, conditions de stérilités draconiennes, éplucher phlyctènes, panser avec topiques bactériens (flammazine®, sicazine ®), Brûlures circulaires Incision de décharge (escarrectomie – aponévrotomie) si nécessaire Surveillance pouls périphériques, doppler Attention AC et IR

40 PRISE EN CHARGE A L’ADMISSION
Prophylaxie antitétanique (SAT / VAT), ATB pas systématique seul, péniG si brûlures souillées profondes, Bilan : iono sanguin, groupage/air, hématocrite, gaz du sang, NFS,alcoolémie, CPK, LDH microHte / HB (hemocue), Rx thorax Bilan bactériologique: prélèvement cutanée, hémoculture ?,

41 REANIMATION INITIALE 36 PREMIERES HEURES

42 Pb CARDIO VASCULAIRE état de choc hypovolémique avec hémoconcentration
CAUSE Réaction inflammatoire généralisée   œdème, Plasmorragie (lésions tissulaires / Phlyctènes), Tares, SIGNES  critères de WILSON Collapsus – tachycardie – pouls filant – oligoanurie – sueurs – pâleur – polypnée – soif intense – extrémités froides – cyanose – agitation / prostration,

43 Pb CARDIO VASCULAIRE état de choc hypovolémique
INTERVENTIONS monitorage / équipement Mise en place et surveillance ECG, Mise en place et surveillance VVP (X2), Gros gauge / zone saine / VasoC Mise en place et surveillance VVC – PVC / X2 lumière (distale = remplissage / proximale = drogues) Mise en place et surveillance PAI, Mise en place et surveillance swan ganz (tares, QC, PCP…), Mise en place et surveillance SU (DH) / système clos / brûlure OGE, Mise en place et surveillance O2 – SI - trachéo / V.A,

44 PB CARDIO VASCULAIRE état de choc hypovolémique
Surveillance horaire : Clinique: CRS – conscience (agitation, prostration), Paraclinique PAS et D, PVC personne âgée / pas 1er phase / mobilisation des œdèmes  indication des diurétiques,  remplissage, dépression myocardique, DH (0.5 à 1: adulte / 1 à 2 ml/kg/h: enfant) – attention polyurie osmotique au glucose ou Na / pb hémoglobinurie ( IR), SaO2 – tracé ECG, Sanguin : Iono U / sg – NFS – protidémie – gazo – bilan azotés – groupage/AIR – Hte/Hb (hémocue) Hte > 50, Hte élevé pdt 24 premières heures malgré remplissage Hte  + Dh = insuffisance d’apport Hte  + Dh  = diurèse osmotique Hte  = excès de remplissage

45 PB CARDIO VASCULAIRE état de choc hypovolémique
1 er période / les 8 premières heures 2me période / après la 8 h Restaurer volémie efficace Limiter phénomène œdémateux en restituant pression oncotique Volume à perfuser 1ml * à 2 ml ** X Kg X % SCB Ramassage 20 ml/kg  HO – H8: 2 ml/Kg/% SCB Moitié des volumes prévus sur 24h est à passer dans les 8H * evans ** Parkland H8 à H 24 : 1 ml / Kg / % SC Autre moitié à passer en 16 heures suivantes H24 à H 48 : 1 ml / Kg / % SC Débit adapté : Fc, DH, PVC, TP, Ht/Hb, état clinique,TP à partir du 3 j bilan hydrique négatif  résorption des œdèmes Solutès recommandés Cristalloïdes uniquement RL ou Nal 0,9% Pas d’albumine Si détresse circulatoire colloïdes Cristalloïdes+ colloïdes Colloides si cristalloïdes inefficaces Cristalloïdes + albumine (50/50): Albuminémie < 20 g/l (valeur seuil) - protidémie <35g/l – TP> 30% Cristalloïdes + plasma (50/50): TP<30% + alb < 20 g/l Expansion volémique la plus précoce possible et la plus régulière possible Priorité aux cristalloïdes brûlés grave (>50%) doivent recevoir des coilloides

46 PB CARDIO VASCULAIRE état de choc hypovolémique
Catécholamines (dobutamine®, noradrénaline®) limite remplissage Index card < 4L/mn Stabiliser PAM et résistances systémiques Correction acidose  bicarbonates Diurétique (à éviter les 48 premières H) O2 Plasma troubles coag Sang  anémie

47 TROUBLE RESPIRATOIRE Causes Atteinte arbre trachéo bronchique SIRS
lésion thermique, œdème face, inhalation air/ vapeur chaud, inhalation CO (carboxyHb) / produits toxiques (OAP lésionnel), blast (lésion tympan associée, rupture alvéolaire, lésion membrane A/C), SIRS  HYPOXEMIE

48 TROUBLE RESPIRATOIRE Signes cliniques : Signes para cliniques :
FR - rythme – amplitude – signes détresse respiratoire – CRS – conscience – broncho aspirations – agitation, confusion, … Aspect clinique : atteinte de la face, poils du nez, voix rauque, toux, atteinte muqueuse buccale, Signes para cliniques : Rx tho – SaO2– FetCO2 - alarmes respi - gazo – carboxyhémoglobine (20% - 40% ) – Hb/NFS(GR)

49 TROUBLE RESPIRATOIRE Interventions :
Interrogatoire (circonstance de la brûlure), Fibroscopie bronchique (diagnostic,prélèvement bactériologique,lavage), Oxygénothérapie  MHC  respirateur, correction HbCo  O2, prescription / évaluation, Sédation adaptabilité au respirateur, Air inspiré humidifié et réchauffé, Aérosols avec broncho dilatateurs, Kiné respiratoire,

50 REANIMATION SECONDAIRE
heures

51 TROUBLES HYDRO ELECTROLYTIQUES surcharge volémique
CAUSE tares (Insuffisance rénale +/- Fonction cardiaque altérée), retour vers secteur plasmatique des liquides séquestrés, SIGNES OAP de surcharge, HypoNa par déficit en na (nitrate d’argent topique / balnéothérapie – eau non salée), HypoK par surcharge en Na,déficit nutritionnel, Hypophosphorémie,  Surveillance horaire : Clinique = CRS – conscience – état cutané – (pli – œdème – muqueuse buccale), Paraclinique: Pouls – PAS/D – PVC – DH – ECG – poids – Rx thorax – PCP,QC swan ganz – gazo ( PaO2) – bilan E/S, Sanguin : Iono U / sg – NF – Hte/Hb – protidémie – bilan E/S – glycémie – clairance créatinine – urée,

52 TROUBLES HYDRO ELECTROLYTIQUES
Interventions : Équipements / monitorage, Administration et surveillance cycle de perfusion, adapté : DH – PA – PVC – Hte – protidémie,  des perfusions (Réanimation hydro électrolytiques + volémiques), Administration et surveillance des diurétiques, Administration et surveillance des cardio inotropes >0 ( dopamine®, dobutamine ®), Hémofiltration (IR), Ventilation artificielle (pression >0),

53 Pb NUTRITIONNELS causes
 besoins métaboliques: hypermétabolisme ( 150 % métabolisme base) maintenir T°, lutter contre infection, favoriser la cicatrisation, réaction de stress,  dépense énergétique de repos, Hypermétabolisme culmine 15 jour (perte de poids acceptable <10% poids initial) puis diminue jusqu’ à la couverture cutanée, production hormones hyperglycémiantes : (Adrénaline / Glucagon / Cortisol) surveillance Surveillance clinique : masse musculaire – état cutané – œdème – retard dans la cicatrisation – selles, Para clinique : bilan E/S – sanguin (protéine, iono, urée, créatinémie (masse musculaire) – glycémie), – poids (à l’admission puis 2 fois par semaine) Comptabilité alimentaire indispensable ( diététicienne).

54 Pb NUTRITIONNELS Interventions :
Apports caloriques doivent recouvrir 2 à 3 fois besoins de base du patient, Équipement SG (t conscience, patient intubé, SCB>30%, inhalation fumée) X2 courant – aspiration - alimentation Alimentation hypercalorique et hyperprotidique vitaminiques précoce, Apport hydrate de carbone, Apport calorico azoté (adulte 20 Kcal/Kg + 70 Kcal /% de SBC), Administration et surveillance insulinothérapie, Brûlure < 30% Supplément par une mixture buvable. Brûlure Entre 30 et 50% Nutrition entérale jusqu'à 3000 Cal/24 h. Brûlure > 50% Nutrition mixte : entérale et parentérale.

55 Pb gastro duodénal ULCERE DE STRESS
Cause : réaction endocrinienne – iléus gastrique – réaction de stress, Interventions : Équipement sonde gastrique (aspiration, alimentation), Alimentation entérale précoce, Rassurer, Pansement protecteur gastrique, Antiacide (inhibiteurs des récepteurs H2 histaminique, inhibiteur pompe à proton) Signes cliniques : douleur – aspect sécrétion – nausées, vomissements, absence de bruits intestinaux, distension abdo, selles = sang, Signes para cliniques : NFS

56 TROUBLES TROPHIQUES Cause :
alitement prolongé – état de choc + drogues vaso actives, Interventions : Score de Braden,… Alimentation parentérale et entérale (apport nutritionnel), Support thérapeutique adapté, Soins de nursing – surveillance points d’appui, CI colorants localement, Changes fréquents - tenue du lit,

57 TROUBLE THROMBO EMBOLIQUE
Cause : SIRS hypo (hypoplaquettoses / CIVD de conso) puis hyper coagulabilité (hyperplaquettose, hyperfibrinémie,  antithrombine III) Hémolyse  I rénale Interventions : Héparinothérapie Surveillance Signes cliniques : signes de phlébite (Hoomans, fébricule, …) signes hémorragiques effets II Signes para cliniques : héparinotherapie (0,4 à 0,6 UI/ml) TCA (1,5 à 2 fois T) plaquettes + fibrine

58 Pb HYPOTHERMIE Cause : rupture barrière cutanée – augmentation du métabolisme Interventions : Box atmosphère humidifié réchauffé / climatisation, Couverture de survie – lampe infra rouge, Porte du box fermé, Réchauffement des gaz inspiré, Réchauffement des liquides de perfusion, Surveillance: Signes cliniques : frissons – horripilation – état cutané Signes para cliniques : T° (oesophagienne / vésicale), swan ganz

59 Pb DOULEUR Cause : réfection de pansement, mobilisation, kinésithérapie douleur de fond Interventions : Administration et surveillance du traitement antalgique - en continue ou ponctuelle liée aux soins, Analgésiques périphériques : prodafalgan ® Antagonistes- agonistes : Nubain ® temgésic ® Analgésiques centraux : après intubation, Morphine PSE : 2 mg/h IV après titration chez l’adulte, relais PCA avec dose de départ de 2 à 5 mg / injection à la demande 1 mg avec période réfractaire de 7 minutes, relais per os skénan ®, moscontin ®, Anesthésie générale itérative soins douloureux ( prémédication  antalgie par morphiniM puissants  Kétamine ® /midazolam), Surveillance: Signes cliniques : EVA – EVS – aspect visage, Signes para cliniques : Fr – pouls – TA – agitation – désadaptation respirateur,

60 retard de cicatrisation / septicémie / échec greffe
Pb INFECTIEUX Cause : rupture barrière – translocation digestive – dépression immunitaire – actes invasifs Infection même type que tout malade de réa + infection d’origine cutanée Sources : Exogènes : air ambiant, personnel soignant, eau des bains, Endogènes : tube digestif, peau adjacente, pseudomonas aeruginosas – staphylococcus épidermidis – staphylococcus auréus (+++) – pyocyanique – eschérichia coli – klebsiella – enterobacter et proteus, retard de cicatrisation / septicémie / échec greffe surveillance Signes cliniques : locaux: – portes d’entrée - état des pansements - aspect clinique brûlure ( changement coloration, aspect inflammatoire zone adjacente), Signes généraux + loco régionaux, Signes para cliniques : Prélèvements bactériologiques cutanés 1 fois par semaine sur sites à risque / de surface (écouvillonnage données qualitatives) – biopsies cutanées (données quantitatives)) , T° - pouls – Fr, hémoculture – ECBU – NFS – VS – PCR – expectorations,

61 Pb INFECTIEUX Interventions préventives localement Topiques bactériens
Nitrate d’argent en solution aqueuse à 0,5%, Sulfamylon ® pommade 10%, Flammazine ®, sicazine ® ( sulfadiazine argent) crème 1% - avec ou sans pansement – 1 à 2 fois / jour, Flammacérium ® (sulfadiazine argent / nitrate de cérium), Antiseptique bétadine ®, ATB (acide fusidique, polymixine ®),   

62 Pb INFECTIEUX Interventions : mesures générales préventives :
SAT / VAT, Isolement protecteur, Visite réglementée , Matériels à UU - Sondage urinaire en système clos, Traitement bactériologique de l’air (flux laminaire, filtre), Circuits propres et sales, Circuits eau : filtre – bain stérile, Décontamination rigoureuse du matériel – entretien rigoureux des locaux, Box en surpression, Protocoles de soins rigoureux (chapeau, bavette, gants), Renforcement des règles d’hygiène et d’asepsie, Soins de nursing, ORL, Curatives: Administration et surveillance anti pyrétique, Administration et surveillance antibiotiques,

63 TROUBLES PSYCHIQUES interventions
prise en charge psychologique (réanimation longue), expliquer (isolement stérile – acte de soins), étape d’habitude du nouveau visage, corps, Enfant  angoisse de séparation, Pertes de repères habituels / Privation du milieu familial, Confrontation visages étrangers (masques !!!) – monde inconnu, Douleur (sédation ++ ), Choc des parents  prise en charge (groupe de parole) Angoisse perte objet amour, Atteinte narcissique qd constat préjudice esthétique, Sentiment de culpabilité, Sentiment de rancune de l’enfant vis à vis des parents, Peur de la sortie, Préparer retour vers autonomie  névrose traumatique,

64 Pb cutané Traitement local est secondaire, la priorité à la réa dans la phase aiguë INTERVENTIONS généralité Évaluer des l’entrée de manière la plus précise possible (%, profondeur)  cartographie des brûlures, logiciel, Nettoyage soigneux des plaies (eau stérile + hibithane® / épluchage des lambeaux épidermiques et excision des phlyctènes) (antiseptique non alcoolisé), Rasage des lésions, Éviter saignement, Pansement: doigts pieds et mains séparés, Incision de décharge  ischémie (seule urgence avec trachéo), escarrectomie / aponévrotomie, Sans sédation majeure (arrêt à la douleur / arrêt au saignement), Pansement occlusif, stérile, non compressif avec compresses + Flammazine ®, Surélevés extrémités, Position proclive dans les brûlures cervico faciales, CI colorant sur plaie, Surveillance (t° locale, pouls capillaire),

65 Pb cutané

66 Evolution d’une brûlure
3 phases Détersion naturelle (milieu humide, action enzymatique microbienne), accélérée, Bourgeonnement, Recouvrement = Épidermisation si îlots de cellules couches formatrices préservées, Evolution Spontanément, Cicatrisation dirigée,

67 Pb cutané Brûlure superficielle  …………cicatrisation dirigée …………
ETENDUE LIMITEE MAINS FACE Brûlure superficielle  …………cicatrisation dirigée ………… Brûlure intermédiaire  ……cicatrisation dirigée +/- greffe…… Brûlure profonde Excision greffe Excision greffe CD + greffe CD puis greffe ex/gre front

68 Traitement local Cicatrisation dirigée
 Phase de détersion (éliminer les zones nécrosées) Détersion naturelle, Détersion accélérée suppuration bactérienne (pansement occlusif), Dessiccation par exposition à l’air chaud et sec: (lit fluidisé, lit à air), moyen chirurgical : bloc, brossage, excision, moyen chimique : acide salicylique (douleur ++), moyen enzymatique :topiques protéolytiques (pommade, spray) : Elase®, Travase ®,Trypsine ®,Paikinase ® (vaseline) Collagénase ®, hydrothérapie (B étendue) = Balnéothérapie action mécanique de l’eau, centre des brûlé, fréquence variable  biquotidien, Trempage dans eau décontaminée + antiseptique (chlorhexidine® – polyvinylpyrolidone iodé),

69 Traitement local Cicatrisation dirigée
Phase de bourgeonnement création d’un tissu de granulation - éviter sur infection – lutter contre hyper bourgeonnement Topiques antibactérien : Flammazine® - flammacérium® – sicazine ® – sulfamylon ®, Pansements pro inflammatoire : psts gras (vaseline, paraffine – tulle gras, unitulle, vasetulle, jelonet) + antibiotulle, Pansements anti inflammatoires lutte contre hyperplasie du bourgeon conjonctif (corticotulle), Pansements hydrocolloides (pouvoir absorbant contribue à diminuer l’exsudat, assure milieu humide, tiède), Pansements alginates (gélifie exsudats, pour site donneur),

70 Traitement local Cicatrisation dirigée
Phase de recouvrement Épidermisation Épidermisation spontanée, Recouvrement par greffe / en fonction de la superficie Temporaire ou définitive, Biologique ou synthétique, Autogreffe  Dermatome / rasoir et expansées en filet (grandes surfaces) selon épaisseur = épidermique ou dermo épidermique / greffe de peau totale Culture de kératinocytes Homogreffe ou allogreffe issu d’un individu différent - même espèce (patient DCD ou résidus cutanés post opératoires) / banque de peau / risque transmissions virales + pb bioéthique + pb conservation Substituts cutanés : produit de reconstitution tissulaire Derme (matrice de collagène , Dermagraft, Derm) épiderme, dermo épidermique, Peaux reconstruites – substituts de synthèse (couverture temporaire Biobrane Beschitine, Omiderm), Pansements biologiques ( membranes amniotiques (césarienne) xenogreffe (porc)),

71 cicatrice hypertrophique
substitut cutané Biobrane

72 Électrisation = ensemble des accidents électriques
ELECTRISATION Électrisation = ensemble des accidents électriques Électrocution = mort par passage du courant électrique dans l’organisme Flash électrique : Phénomène lumineux et thermique sans passage de courant à travers l’organisme. Arc électrique : Amorçage à distance entre deux conducteurs ou un conducteur à haute tension et la victime. Passage du courant le plus souvent superficiel.

73 ELECTRISATION Conséquences :
le courant suit le trajet de moindre résistance, entre pt d’entrée et pt de sortie ( axe vasculaires & nerveux  atteinte multi organes), Basse tension : Accidents cardiaques (effet électrique pur de dépolarisation). Haute tension : Brûlures (effet électrothermique), Manifestations cardiaques ACR : FV, asystolie, TdR  défibrillation précoce, asystolie, IdM, spasmes & thromboses vasculaires, Manifestations respiratoire Arrêt respiratoire par tétanisation du diaphragme – spasme laryngé - atteinte commande centrale ou TC, Obstruction des VAS (enfant), Lésion pulmonaire (infarcissement, pneumo ou hémothorax), Manifestations neurologiques Coma profond: destruction structure cérébrale, Troubles de la conscience : courant passe par SNC ou hypoxie, Altération des fonctions supérieures, perte de connaissance transitoire, Troubles mnésiques et crises convulsives, Troubles sensibilités, Atteinte SNV, Tr neuropsychiques post traumatiques,

74 ELECTRISATION Manifestations musculaires ++++
Tétanisation, ischémie, brûlure musculaire  myooedeme  nécrose musculaire  rhabdomyolyse  myoglobulinémie, myoglobulinurie, hyperkaliémie  I rénale, Lésions musculo squelettiques  Perte connaissance  chutes + tétanisation, Manifestations cutanées Par arc ou flash électrique = brûlures identiques par flamme, Électriques vraies point d’entrée et point de sortie Entrée : zone de nécrose centrale marbrée ou blanchâtre, légèrement déprimée, cartonnée, insensible et ne saignant pas à la scarification Sortie: zones bien délimitées de nécrose blanche ou grise, formant de petites ulcérations,

75 ELECTRISATION Manifestations ophtalmiques Cataracte,
Kératito conjonctivite (arc électrique), Manifestations rénales Lésions directes Néphropathie tubulo interstitielle (rhabddomyolyse / hyperkaliémie) Manifestations hématologiques Anémie par hémolyse, anomalie coagulation avec thrombopénie Manifestations squelettiques Contraction des muscles brutales  fractures, luxation, ++ rachis Chute du fait de l’électrisation, Destruction de l’os par la chaleur ou de vascularisation, Manifestations abdominales Perforation gastroduodénales, nécrose hépatique …

76 ELECTRISATION Diagnostic : Contexte,
Signes fonctionnels :ACR coma convulsions (apprécier profondeur coma), Repérer point d’entrée et de sortie du courant, Détecter fracture rachis, déficit neurologique, Prise en charge Prévenir chute avant de couper le courant, Ne pas toucher victime avant d’avoir couper le courant, périmètre de sécurité, Attention atmosphère humide, Couverture  hypothermie, ACR  MCE, LVA, PLS, O2

77 ELECTRISATION Traitement général: Trt état de choc,
Remplissage +++, Rhabdomyolyse : cristalloïdes + myoglobinurie, Tdr, Héparinothérapie, Ringer lactate (DH 2 ml/kg/h), Sédation calmer angoisse et douleur, Antibiothérapie préventive (dégâts importants), Prophylaxie du tétanos, Explorer axe artériel / loges musculaires situés sur le trajet du courant, Incision de décharge,aponévrotomie (loge musculaire), Surveillance: ECG electroscopique et electrographique Myoedeme / phlyctènes sur la peau, peau tendue disparition du pouls  pouls pédieux / doppler, Bilan biologique: Phosphokinases = agression tissulaire, Troponine Ic = myocardique, Dosage transaminases CPK MB, LDH toutes les 12 h, Dosage hémoglobinémie, hémoglobinurie, Iono : K, coagulation (CIVD), Coloration des urines,

78 entrée sortie

79 Diagnostics infirmiers
Anxiété Douleur Alimentation déficiente Perturbation de l’image corporelle Perte d’espoir Manque de loisirs Prise en charge inefficace du programme thérapeutique Mobilité physique réduite Syndrome d’immobilité Perturbation de la dynamique familiale Risque d’infection Déni non constrictif