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30ième sessions nationales AFIDTN 28- 29-30 mai 2008 1 Une fistule artério veineuse pour chaque patient hémodialysé Dr M. Beruard, Dr F. Combarnous, Dr.

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1 30ième sessions nationales AFIDTN mai Une fistule artério veineuse pour chaque patient hémodialysé Dr M. Beruard, Dr F. Combarnous, Dr J. Finaz de Villaine, M M.Boogaerts Capio Clinique du Tonkin, service hémodialyse

2 30ième sessions nationales AFIDTN mai Une FAV pour chaque patient hémodialysé Les accès vasculaires des hemodialysés Les accès vasculaires des hemodialysés Maillon faible du traitement de suppléance des HD chroniquesMaillon faible du traitement de suppléance des HD chroniques Source de préoccupation quotidienne en hémodialyseSource de préoccupation quotidienne en hémodialyse 1 ère cause de morbidité et dhospitalisation1 ère cause de morbidité et dhospitalisation Regain dintérêtRegain dintérêt Précarité croissante de létat vasculaire Précarité croissante de létat vasculaire Publications Publications Campagnes dinformation Campagnes dinformation Fistula firstFistula first Catheter lastCatheter last Catheter outCatheter out

3 30ième sessions nationales AFIDTN mai Une FAV pour chaque patient hémodialysé Objectif prioritaire : 2 raisons essentielles Objectif prioritaire : 2 raisons essentielles 1.La qualité du traitement en hémodialyse dépend directement de la qualité de laccès vasculaire 2.Stratégie doptimisation du traitement de suppléance : HDF on-line Préalable indispensable : la qualité de laccès vasculaire

4 30ième sessions nationales AFIDTN mai Accès vasculaire idéal 3 critères : Longue durée dutilisation Longue durée dutilisation Débit sanguin élevé Débit sanguin élevé Faible taux de complications Faible taux de complications

5 30ième sessions nationales AFIDTN mai Trois types daccès vasculaire permanent Fistule artério veineuse native (FAVn) Fistule artério veineuse native (FAVn) Pontage artério veineux Pontage artério veineux Accès veino veineux Accès veino veineux

6 30ième sessions nationales AFIDTN mai FAVn 80 % * Pontage AV 3 % * Cathéter permanent 17 % * Score total (3) Faible taux complica- tions (1) Débit sanguin élevé (1) Longue durée (1) dutilisation * Étude régionale Rhône Alpes 2006 (plus de 1000 patients)

7 30ième sessions nationales AFIDTN mai Fistule artério veineuse native Anastomose directe dune veine native avec une artère de voisinage Anastomose directe dune veine native avec une artère de voisinage Le plus utilisé en France Le plus utilisé en France 48% patients incidents* 48% patients incidents* 80% patients prévalents** 80% patients prévalents** * REIN RA 2006 ** étude régionale RA 2006

8 30ième sessions nationales AFIDTN mai Pontage artério veineux Interposition sous cutanée entre une veine et une artère dun segment biologique ou synthétique Interposition sous cutanée entre une veine et une artère dun segment biologique ou synthétique Peu utilisé en France Peu utilisé en France 2% patients incidents* 2% patients incidents* 4% patients prévalents* (3%)** 4% patients prévalents* (3%)** * REIN 2005 ** étude régionale RA 2006

9 30ième sessions nationales AFIDTN mai Accès veino veineux Cathéter veineux tunnelisé ou dispositif veineux implanté Cathéter veineux tunnelisé ou dispositif veineux implanté Trop utilisé Trop utilisé En FranceEn France 51.6% patients incidents* 51.6% patients incidents* 17% patients prévalents** 17% patients prévalents** *REIN RA 2006 ** étude régionale RA 2006

10 30ième sessions nationales AFIDTN mai Les raisons de cette situation 1. Typologie des IRC du 21 ième siècle 2. Prise en charge vasculaire tardive des IRC

11 30ième sessions nationales AFIDTN mai Typologie IRC du 21 ième siècle IRC en 2007 radicalement différente de celle de 1966 date de description de la FAV par Cimino et Brescia IRC en 2007 radicalement différente de celle de 1966 date de description de la FAV par Cimino et Brescia Âge de la prise en charge : 70 ans* versus 25 – 40 ansÂge de la prise en charge : 70 ans* versus 25 – 40 ans Origine de lIRC vasculaire versus glomérulaire*Origine de lIRC vasculaire versus glomérulaire* Présence de nombreuses comorbidités*Présence de nombreuses comorbidités* HTA = 77 %HTA = 77 % Diabète = 36 %Diabète = 36 % Pathologie cardio-vasculaire = 48 %Pathologie cardio-vasculaire = 48 % Dyslipidémie > 50%Dyslipidémie > 50% Tabac = 31%Tabac = 31% * REIN 2005 * REIN 2005

12 30ième sessions nationales AFIDTN mai Typologie IRC du 21 ième siècle Conséquences Conséquences Létat vasculaire défectueux dune majorité de patients incidents (artères rigides, athéromateuses et souvent calcifiées) Rend compte des difficultés de création dune FAVn ou dun pontage AV en première intentionRend compte des difficultés de création dune FAVn ou dun pontage AV en première intention Explique la part croissante des cathétersExplique la part croissante des cathéters Provisoires 51.6%* Provisoires 51.6%* Définitifs 17%** Définitifs 17%** Compromet la qualité de vie ultérieureCompromet la qualité de vie ultérieure Morbidité accrue et moindre survie de laccès vasculaire Morbidité accrue et moindre survie de laccès vasculaire * REIN RA 2006 * REIN RA 2006 ** étude régionale RA 2006 ** étude régionale RA 2006

13 30ième sessions nationales AFIDTN mai Prise en charge vasculaire tardive des IRC Le constat Labsence daccès vasculaire fonctionnel lors de la première hémodialyse chez plus de 50% des patients incidents* Les causes Prise en charge néphrologique tardive : %Prise en charge néphrologique tardive : % Patients perdus de vue ou refusant laccès au sang : 10 – 20%Patients perdus de vue ou refusant laccès au sang : 10 – 20% Décompensation imprévue de lIRC régulièrement suivi : 20 – 30 %Décompensation imprévue de lIRC régulièrement suivi : 20 – 30 % * REIN 2006

14 30ième sessions nationales AFIDTN mai Prise en charge vasculaire tardive des IRC Les conséquences(1) 51.6% des nouveaux patients HD sont traités dabord sur un cathéter*51.6% des nouveaux patients HD sont traités dabord sur un cathéter* 40.7% des nouveaux patients HD sont traités en urgence*40.7% des nouveaux patients HD sont traités en urgence* et dans les 4 / 5 des cas sur un cathéter * REIN 2006

15 30ième sessions nationales AFIDTN mai Prise en charge vasculaire tardive des IRC Les Conséquences(2) Absence de protection du capital vasculaireAbsence de protection du capital vasculaire Moindre survie de laccès vasculaire AVMoindre survie de laccès vasculaire AV Réduite de 20% si un cathéter a été mis en place antérieurement

16 30ième sessions nationales AFIDTN mai Parcours vasculaire de lIRC (1) 1. Prise en charge néphrologique précoce permettant la protection du capital vasculaire 2. Exploration clinique et doppler du réseau vasculaire 3. Création de la FAVn 3-6 mois avant la date prévisible de la 1 ère dialyse

17 30ième sessions nationales AFIDTN mai Parcours vasculaire de lIRC (2) Nécessité dune étroite collaboration Nécessité dune étroite collaboration NéphrologuesNéphrologues AngiologuesAngiologues Chirurgiens vasculairesChirurgiens vasculaires Importance pour la pérennité de laccès vasculaire Importance pour la pérennité de laccès vasculaire Formation de léquipe soignante et forte motivationFormation de léquipe soignante et forte motivation Protocole de surveillance clinique des FAVn à risque de thromboseProtocole de surveillance clinique des FAVn à risque de thrombose Aide au diagnostic : débit sanguin, recirculation, Kt/V, doppler FAV

18 30ième sessions nationales AFIDTN mai Résultats (1) 2004 – 2005 – 2006 : 169 patients incidents FAVn 98%

19 30ième sessions nationales AFIDTN mai Résultats (2) 2004 – 2005 – 2006 : 169 patients incidents Population identique Population identique Même âge médian 72 / 70*Même âge médian 72 / 70* Même répartition homme femme 60 / 40*Même répartition homme femme 60 / 40* Même comorbidités :Même comorbidités : Diabète 35.7% (36%)* Diabète 35.7% (36%)* HTA 85% (77%)* HTA 85% (77%)* Pathologie CV 52% (48%)* Pathologie CV 52% (48%)* Tabac persistant 12.3% (8.6%)* Tabac persistant 12.3% (8.6%)* * REIN 2005

20 30ième sessions nationales AFIDTN mai Résultats (3) 2004 – 2005 – 2006 : 169 patients incidents Population différente Population différente 72.5% patients suivis depuis plus de 6 mois moyenne 51 mois ( mois) 27.5% prise en charge tardive (0-6 mois) moyenne 52 j 1.40% 2-6 mois 3/4 FAVn 30%15-60 jours2/3 FAVn30%15-60 jours2/3 FAVn 30%<15 jours1/3 FAVn30%<15 jours1/3 FAVn 1 ère séance sur cathéter 19.9% (51.6%)* 1 ère séance en urgence 15.1% (40.7%)* *REIN RA 2006

21 30ième sessions nationales AFIDTN mai Résultats (4) 2004 – 2005 – 2006 : 169 patients incidents 169 accès vasculaires 1 ère intention 169 accès vasculaires 1 ère intention 3 cathéters3 cathéters 0 pontage AV0 pontage AV 166 FAV native166 FAV native 55% avant-bras 45% bras 55% avant-bras 45% bras 21 échecs précoces (0-8 semaines) 12.6% (23 – 53%)* 21 échecs précoces (0-8 semaines) 12.6% (23 – 53%)* * Genève FAV 23%

22 30ième sessions nationales AFIDTN mai Résultats (5) 2004 – 2005 – 2006 : 169 patients incidents 21 échecs précoces 12.6% 21 échecs précoces 12.6% 9 Thromboses précoces, 8 bas débit avec réfection anastomose, 4 non développement (vaisseaux grêles)9 Thromboses précoces, 8 bas débit avec réfection anastomose, 4 non développement (vaisseaux grêles) Âge moyen 68.8 ans (72 ans)Âge moyen 68.8 ans (72 ans) Prise en charge tardive 20% (27.5%)Prise en charge tardive 20% (27.5%) Facteurs favorisants :Facteurs favorisants : Type FAV : AV bras 76% bras 24% Type FAV : AV bras 76% bras 24% femme 57% (40%) femme 57% (40%) diabète 48% (36%) diabète 48% (36%)

23 30ième sessions nationales AFIDTN mai Résultats (6) 2004 – 2005 – 2006 : 169 patients incidents 169 accès s vasculaires 3 cathéters 166 FAV 30 échecs (18 %) 136succes(82%) 23 2 FAV (14%)7 3 ou 4 FAV (4%)

24 30ième sessions nationales AFIDTN mai Résultats (7) 2004 – 2005 – 2006 : 169 patients incidents Devenir 166 FAV native Devenir 166 FAV native 1 seule FAV 136 patients (82%)1 seule FAV 136 patients (82%) 50% av bras - 50% bras 50% av bras - 50% bras 18 réfections 18 réfections 13 av bras – 5 bras13 av bras – 5 bras 30 AEL 30 AEL 14 av bras – 16 bras14 av bras – 16 bras 0.35 procédure/patient 0.35 procédure/patient

25 30ième sessions nationales AFIDTN mai Résultats (8) 2004 – 2005 – 2006 : 169 patients incidents Devenir 166 FAV native Devenir 166 FAV native 2 FAV 23 patients2 FAV 23 patients 13 échecs précoces 13 échecs précoces 6 bas débit FAV secondaire 6 bas débit FAV secondaire 4 thromboses tardives 4 thromboses tardives 6 réfections 4 AEL0.43 procédure/patient 1 ère FAV 73% av bras, 27% bras 2 ième FAV 100% bras

26 30ième sessions nationales AFIDTN mai Résultats (9) 2004 – 2005 – 2006 : 169 patients incidents Devenir 166 FAV native Devenir 166 FAV native 3 ou 4 FAV 7 patients3 ou 4 FAV 7 patients 5 échecs précoces 5 échecs précoces 1 thrombose tardive 1 thrombose tardive 2 bas débit FAV 2 bas débit FAV 2 réfections 9 AEL1.57 procédure/patient 3 ième et 4 ième FAV 100% bras

27 30ième sessions nationales AFIDTN mai Résultats (10) 2004 – 2005 – 2006 : 169 patients incidents Nombre de gestes interventionnels Nombre de gestes interventionnels 214 FAVn : ère intention + 48 FAV multiples214 FAVn : ère intention + 48 FAV multiples 43 AEL 43 AEL 17 AEL simple17 AEL simple 3 AEL + stent3 AEL + stent 22 AEL cutting22 AEL cutting 1 AEL cutting + stent1 AEL cutting + stent 26 réfections FAV 26 réfections FAV 2 réductions pour vol 2 réductions pour vol Nombre moyen de procédures par pt pour conserver laccès vasculaire : 0.42 (0.24 – 0.45)* * Rouen

28 30ième sessions nationales AFIDTN mai Résultats (11) 2004 – 2005 – 2006 : 169 patients incidents Taux de thrombose tardive Taux de thrombose tardive Valeur souhaitée < 0.25 épisode thrombose/patient/an 113 patients = 141 FAV113 patients = 141 FAV Durée moyenne surveillance 2 ans 5 thromboses : thromboses/patient/an (littérature 0.03 – 1.1 épisode/patient/an)* +2 thromboses allogreffes (2 ième intention) / 4 allogreffes * Rouen Rouen

29 30ième sessions nationales AFIDTN mai Résultats (12) 112/ % (69%)** 86/141 61% (54%)** 1 ou plusieurs FAV depuis + dun an 113/ %73/ % (83%)* 8 réfections, 10 AEL, 2 thromboses 1 seule FAV depuis + dun an 91/136 Perméabilité secondaire 1 an Perméabilité primaire 1 an ** étude Rouen patients * étude DOPPS 2004

30 30ième sessions nationales AFIDTN mai Gestion accès vasculaires : moyens mis en oeuvre (1) La création dune FAVn chez tous les patients augmente le nombre de ponctions difficiles : 20% La création dune FAVn chez tous les patients augmente le nombre de ponctions difficiles : 20% Nécessité dune politique rigoureuse daccès au sang avec un double objectif Nécessité dune politique rigoureuse daccès au sang avec un double objectif assurer la pérennité de la FAVnassurer la pérennité de la FAVn Améliorer la qualité du traitementAméliorer la qualité du traitement

31 30ième sessions nationales AFIDTN mai Gestion accès vasculaires : moyens mis en oeuvre (2) Coordinateur accès vasculaire Coordinateur accès vasculaire Référent vasculaire responsableRéférent vasculaire responsable Cadre expérimenté Cadre expérimenté Autorité reconnue Autorité reconnue Planification quotidienne des ponctionsPlanification quotidienne des ponctions Notion de ponctions difficiles réservées à un groupe limité de soignants experts (3 ou 4)Notion de ponctions difficiles réservées à un groupe limité de soignants experts (3 ou 4)

32 30ième sessions nationales AFIDTN mai Gestion accès vasculaires : moyens mis en oeuvre (3) Technique de ponction buttonhole / area puncture, ropeladder Technique de ponction buttonhole / area puncture, ropeladder RapideRapide FiableFiable Peu douloureusePeu douloureuse Peu dhématome et saignementPeu dhématome et saignement Peu ou pas danévrisme si ponction avec aiguille blunt ou cathéter à fistulePeu ou pas danévrisme si ponction avec aiguille blunt ou cathéter à fistule Pas de majoration du risque infectieux (0.06/1000j dialyse)Pas de majoration du risque infectieux (0.06/1000j dialyse)

33 30ième sessions nationales AFIDTN mai Gestion accès vasculaires : moyens mis en oeuvre (4) Léquipe soignante Léquipe soignante Formation approfondie à laccès au sang et notamment technique buttonholeFormation approfondie à laccès au sang et notamment technique buttonhole Attention particulièreAttention particulière Première ponction Première ponction Aiguille petit calibreAiguille petit calibre Faible héparinisationFaible héparinisation Même opérateur expérimenté jusquà constitution du tunnel de ponctionMême opérateur expérimenté jusquà constitution du tunnel de ponction Première compression minutieuse pour éviter les hématomes Première compression minutieuse pour éviter les hématomes

34 30ième sessions nationales AFIDTN mai Conclusions (1) Il est souhaitable et possible de mettre en place chez tous les patients candidats à lHD une FAVn 98% - cest le meilleur accès vasculaire - qui permet la meilleure qualité de traitement - en accord avec les recommandations européennes et américaines

35 30ième sessions nationales AFIDTN mai Conclusions (2) Ce choix dune FAVn pour chaque hémodialysé saccompagne de : Ce choix dune FAVn pour chaque hémodialysé saccompagne de : Faible taux déchec précoce (12.6%) et de thrombose tardive (< 0.025/patient/an)Faible taux déchec précoce (12.6%) et de thrombose tardive (< 0.025/patient/an) Taux normal de gestes interventionnels : 0.42 procédure /patientTaux normal de gestes interventionnels : 0.42 procédure /patient Taux de perméabilité primaire et secondaire à un an identiques à ceux de la littératureTaux de perméabilité primaire et secondaire à un an identiques à ceux de la littérature

36 30ième sessions nationales AFIDTN mai Conclusions (3) Dans notre expérience la ponction de la FAVn selon la technique buttonhole avec un cathéter souple offre de nombreux avantages Dans notre expérience la ponction de la FAVn selon la technique buttonhole avec un cathéter souple offre de nombreux avantages Rapidité, fiabilité, comfortRapidité, fiabilité, comfort Faible taux de complicationFaible taux de complication Hématome, infection, anévrisme Hématome, infection, anévrisme

37 30ième sessions nationales AFIDTN mai Conclusions (4) Ce programme daccès vasculaire : une FAVn pour chaque hémodialysé repose sur : Ce programme daccès vasculaire : une FAVn pour chaque hémodialysé repose sur : Une prise en charge néphrologique précoce des patients réduisant le recours au cathéter temporaire à moins de 20%Une prise en charge néphrologique précoce des patients réduisant le recours au cathéter temporaire à moins de 20% Un partenariat sans faille des médecins angiologues – néphrologues et des chirurgiens vasculaires pour la création de laccès vasculaireUn partenariat sans faille des médecins angiologues – néphrologues et des chirurgiens vasculaires pour la création de laccès vasculaire Une équipe soignante bien formée et motivée pour lutilisation optimale de laccès vasculaire et le maintien de sa perméabilitéUne équipe soignante bien formée et motivée pour lutilisation optimale de laccès vasculaire et le maintien de sa perméabilité


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