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Diarrhée aiguë du nourrisson Quelle prise en charge aujourdhui ? Dr Joël Cardona Service de Pédiatrie, CHU de Poitiers.

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1 Diarrhée aiguë du nourrisson Quelle prise en charge aujourdhui ? Dr Joël Cardona Service de Pédiatrie, CHU de Poitiers

2 Quelques chiffres 1 milliard dépisodes de diarrhée/an chez lenfant de moins de 2 ans1 milliard dépisodes de diarrhée/an chez lenfant de moins de 2 ans Morbidité pratiquement nulleMorbidité pratiquement nulle Mortalité faible (0,5 %) 5 millions de morts/anMortalité faible (0,5 %) 5 millions de morts/an

3 Les agents responsables En France, origine - virale : 40 % des cas. RV (60 %), calicivirus (15 %), adénoV - microbienne : 20 % - indéterminée : 40 %En France, origine - virale : 40 % des cas. RV (60 %), calicivirus (15 %), adénoV - microbienne : 20 % - indéterminée : 40 %

4 Le Rotavirus (RV) Génome ARNà double brins, 3 couches enveloppe externe porteuse des AgGénome ARNà double brins, 3 couches enveloppe externe porteuse des Ag Trois groupes : A +++, B, C pathologiques chez lhommeTrois groupes : A +++, B, C pathologiques chez lhomme Différents sérotypes peuvent co-existerDifférents sérotypes peuvent co-exister Le sérotype dominant peut changer dune année sur lautreLe sérotype dominant peut changer dune année sur lautre

5 Epidémiologie Sous forme de pandémies dans les pays tropicauxSous forme de pandémies dans les pays tropicaux En France, doctobre à juin avec un pic épidémique en décembre/janvierEn France, doctobre à juin avec un pic épidémique en décembre/janvier Enfant < 2 ans (6 mois-1 an)Enfant < 2 ans (6 mois-1 an) Adultes, grand enfant et NN asymptomatiques porteurs sainsAdultes, grand enfant et NN asymptomatiques porteurs sains

6 Mode de transmission Oro-fécale +++ mais également aéro-portéeOro-fécale +++ mais également aéro-portée Un enfant infecté sécrète 100 milliards de particules virales/g de sellesUn enfant infecté sécrète 100 milliards de particules virales/g de selles 10 particules suffisent pourprovoquer une infection10 particules suffisent pourprovoquer une infection

7 Physiopathologie (1) Complexe et encore incomplètement élucidée mécanismes invasif et toxiniqueComplexe et encore incomplètement élucidée mécanismes invasif et toxinique Atteinte des entérocytes matures au niveau des sommets des villosités puis propagation aux bases modification histologique rapideAtteinte des entérocytes matures au niveau des sommets des villosités puis propagation aux bases modification histologique rapide

8 Physiopathologie (2) Diarrhée sécrétoire, motrice et osmotique déséquilibre entre sécrétion/absorption diminution de lactivité des disaccharidasesDiarrhée sécrétoire, motrice et osmotique déséquilibre entre sécrétion/absorption diminution de lactivité des disaccharidases Persistance de sucres dans la lumière intestinale diarrhée osmotiquePersistance de sucres dans la lumière intestinale diarrhée osmotique

9 Physiopathologie (3) La guérison : 2 mécanismes - effet « wash-out » - réponse immunitaire (plus accessoire)La guérison : 2 mécanismes - effet « wash-out » - réponse immunitaire (plus accessoire) Effet « wash-out » - accélération du renouvellement cellulaire - accélération du transit élimination virus/toxinesEffet « wash-out » - accélération du renouvellement cellulaire - accélération du transit élimination virus/toxines

10 Expression clinique Incubation (2/3 jours) début inaugural par fièvre, vomissements puis diarrhée aqueuse, afécale parfois glairo-sanglanteIncubation (2/3 jours) début inaugural par fièvre, vomissements puis diarrhée aqueuse, afécale parfois glairo-sanglante

11 Les signes de gravité Troubles de la conscience, hypotonie, aréactivitéTroubles de la conscience, hypotonie, aréactivité Perte de poids > 10 %Perte de poids > 10 % Aspect toxiqueAspect toxique Vomissements incoherciblesVomissements incohercibles Température élevéeTempérature élevée Diarrhée profuseDiarrhée profuse Niveau socio-économiqueNiveau socio-économique

12 Les complications Déshydratation par déperdition hydro-électrolytique diarrhée +++Déshydratation par déperdition hydro-électrolytique diarrhée +++ Convulsions hyperthermiques, par troubles métaboliques, effet neurotrope du virusConvulsions hyperthermiques, par troubles métaboliques, effet neurotrope du virus Iatrogénie réhydratation trop rapide, hypo-osmolaire HSDIatrogénie réhydratation trop rapide, hypo-osmolaire HSD

13 Le traitement Préventif (1) Hygiène lavage des mains (solution alcoolique) les poubellesHygiène lavage des mains (solution alcoolique) les poubelles Eviction des crèches illusoire « Virus démocratique »Eviction des crèches illusoire « Virus démocratique »

14 Le traitement Préventif (2) Le vaccin dorigine simienne dans les formes graves (90 %) schéma simple (2, 4, 6 mois) par voie oraleLe vaccin dorigine simienne dans les formes graves (90 %) schéma simple (2, 4, 6 mois) par voie orale Début de vaccination en août 98 arrêt de commercialisation en novembre 99Début de vaccination en août 98 arrêt de commercialisation en novembre 99 augmentation des IIA (RR : 1,60)augmentation des IIA (RR : 1,60)

15 Le traitement Curatif (1) Réhydratation et renutrition précoce SRO « ad libitum », quelques heures par petites quantités, froid EssentielRéhydratation et renutrition précoce SRO « ad libitum », quelques heures par petites quantités, froid Essentiel

16 Le traitement Curatif (2) Les médicaments pour être efficace, doivent diminuer le débit des sellesde 30 % 2 types :. les inhibiteurs de la motricité. les anti-sécrétoiresLes médicaments pour être efficace, doivent diminuer le débit des sellesde 30 % 2 types :. les inhibiteurs de la motricité. les anti-sécrétoires

17 Le traitement Curatif (3) Les inhibiteurs de la motricité qui sont également anti-sécrétoiresLes inhibiteurs de la motricité qui sont également anti-sécrétoires Lopéramide « terriblement » efficace débit des selles de 60 %Lopéramide « terriblement » efficace débit des selles de 60 % CI : iléus paralytique et translocation microbienneCI : iléus paralytique et translocation microbienne

18 Le traitement Curatif (4) Les anti-sécrétoires. Acetorphan : inhibiteur de l enképhalinase débit des selles de 40 à 50 %Les anti-sécrétoires. Acetorphan : inhibiteur de l enképhalinase débit des selles de 40 à 50 % Bien toléréBien toléré

19 Le traitement Curatif (5) Les médicaments intraluminaux (1) Silicates (diosmectite, attapulgite de moirmoron) jouent sur la consistance pas sur le débit Traitement symptomatiqueLes médicaments intraluminaux (1) Silicates (diosmectite, attapulgite de moirmoron) jouent sur la consistance pas sur le débit Traitement symptomatique

20 Le traitement Curatif (6) Les médicaments intraluminaux (2) - Cholestyramine acidose métabolique - bismuth encéphalite - soupe de carotte Sd sub-occlusifLes médicaments intraluminaux (2) - Cholestyramine acidose métabolique - bismuth encéphalite - soupe de carotte Sd sub-occlusif

21 Le traitement Curatif (7) Antiseptiques et antibiotiques - antiseptiques : aucun indication - les antibiotiques : limité pratiquement aux seules ShigellesAntiseptiques et antibiotiques - antiseptiques : aucun indication - les antibiotiques : limité pratiquement aux seules Shigelles

22 Encore trop de prescriptions non conformes aux recommandationsEncore trop de prescriptions non conformes aux recommandations Etude du Pas de Calais : mdcts sans compter les antipyrétiques : 2, 6/enfant - SRO (35 %) - laits sans lactose (46 %) - ATB (33 %) - lopéramide (15 %) Etude du Pas de Calais : mdcts sans compter les antipyrétiques : 2, 6/enfant - SRO (35 %) - laits sans lactose (46 %) - ATB (33 %) - lopéramide (15 %)

23 Pathologie fréquente, connue, sans réels besoins médicauxPathologie fréquente, connue, sans réels besoins médicaux Traitement reposant sur linformation de la population et le recours à quelques techniques simplesTraitement reposant sur linformation de la population et le recours à quelques techniques simples Perception populaire de la diarrhée retard de prise en chargePerception populaire de la diarrhée retard de prise en charge


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