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Prise en charge de lextrême prématurité F. Gold Service de Néonatologie Hôpital denfants Armand-Trousseau Paris 12 ème.

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1 Prise en charge de lextrême prématurité F. Gold Service de Néonatologie Hôpital denfants Armand-Trousseau Paris 12 ème

2 Définitions Age gestationnel (AG) : durée de la grossesse en j/s daménorrhée (SA) - prématuré : < 37 SA (France: 7 %) - grand prématuré : < 33 SA - très grand prématuré : < 28 SA - extrême prématuré : < 26 SA (ou PN < 650 g) = SA = SA 30 SAAG N

3 Définitions Age post-menstruel (APM) : AG + âge postnatal (APN), en j/s daménorrhée correspond à la dénomination anglaise (incorrecte) dâge post conceptionnel sutilise de la naissance (prématurée) à 40 SA(PM) 30 SA40 SAAGAPM N Terme théorique (sortie)

4 Définitions Age corrigé (AC) : âge réel de (neuro) développement corrigé de la prématurité initiale, cest-à-dire compté en s/m à partir de lAPM de 40 SA(PM) AC = âge civil (chronologique) – 40 -AG AC = âge civil (chronologique) – 40 -AG sutilise de lAPM de 40 SA(PM) à lâge civil de 2 ans 30 SA40 SAAC24 moisAGAPM N Terme théorique (sortie)

5 Données actuelles Taux de prématurité France 2005: 7,2 %Taux de prématurité France 2005: 7,2 % –Grossesses uniques : 5,8 % –Grossesses gémellaires : 44 % Taux de grande prématurité : 1,5 % (11500 / )Taux de grande prématurité : 1,5 % (11500 / ) Objectifs périnatals 2007 :Objectifs périnatals 2007 : –Mortalité maternelle: 5 p ( 1994 : 14 ; actuel : 10 ) –Mortalité périnatale : 5,5 p ( 1999 : 6,5 )

6 La viabilité extra-utérine Limite physiologique : respiratoire (stade canalaire de développement pulmonaire : de 17 à SA) ; aucun fœtus de < 19 SA ne peut actuellement survivre Limite médico-technique : sest beaucoup abaissée depuis ans, en raison des progrès médicaux (corticothérapie prénatale de maturation pulmonaire fœtale, surfactant exogène) Limite légale : – pendant longtemps : < 28 SA = produit davortement – depuis 1993 (OMS) : à partir de 22 SA ou 500 g = nouveau-né viable

7 Dans le Livre des Records de la viabilité extra-utérine... Une survie à 19 SA (USA) Une survie à 285 g à Florence(Italie) en 2002 (fille, 27 SA)

8 Données quantitatives : MORTALITE et SURVIE PN et AG influent sur la survie de façon indépendante indépendante Seul lAG est une donnée prénatale précise Il faut donc raisonner en fonction du terme !

9 Données qualitatives MORBIDITE et SEQUELLES Large éventail de : -IMC -retards mentaux -déficits sensoriels -troubles cognitifs et difficultés scolaires -retards de croissance -désordres respiratoires chroniques -pathologies ultérieures...

10 Etudes probantes en population postérieures à 1990 (TYSON J.E., STOLL B. J. Clin Perinatol 2003 ; 30 : )

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13 Données européennes 2004 EPIPAGE : enquête de cohorte, 9 régions, suivi 5 ans - GP 97 ( < 33 SA) + GP 98 (< 27 SA) - H : 32 SA ) - T T 39-40

14 Données européennes 2004 EPIPAGE : enquête de cohorte, 9 régions, suivi 5 ans - GP 97 ( < 33 SA) + GP 98 (< 27 SA) - H : < 1500 g - T T EPICURE : enquête de cohorte maternités UK ( GB et Irlande) AG < 26 SA suivi 6 ans

15 EPIPAGE survie initiale 4395 inclusions, 2901 naissances vivantes (79 %), 2774 transferts en réa (96 % des n vivantes) < 33 SA = 1,3 % naissances totales 1,1 % naissances vivantes

16 EPIPAGE survie initiale 4395 inclusions, 2901 naissances vivantes (79 %), 2774 transferts en réa (96 % des n vivantes) < 33 SA = 1,3 % naissances totales 1,1 % naissances vivantes Taux de survie = 67 % naissances totales 85 % naissances vivantes (89% admissions réa) 50 % à 25 SA, 78 % à 28 SA

17 EPIPAGE survie initiale 4395 inclusions, 2901 naissances vivantes (79 %), 2774 transferts en réa (96 % des n vivantes) < 33 SA = 1,3 % naissances totales 1,1 % naissances vivantes Taux de survie = 67 % naissances totales 85 % naissances vivantes (89% admissions réa) 50 % à 25 SA, 78 % à 28 SA Facteurs péjoratifs =RCIU, naissance x, sexe masculin 50 % décès = décision abstention/arrêt (SDN : 66 % ; réa : 44 % )

18 EPIPAGE 2 ans IDF 464 survivants inclus ; 383 explorés (83 %)

19 EPIPAGE 2 ans IDF 464 survivants inclus ; 383 explorés (83 %) Déficience motrice : 31 (7,6 %) ; SA : 21 % 65 % des enfants déficients moteurs ne marchent pas à 2 ans

20 EPIPAGE 2 ans IDF 464 survivants inclus ; 383 explorés (83 %) Déficience motrice : 31 (7,6 %) ; SA : 21 % 65 % des enfants déficients moteurs ne marchent pas à 2 ans Comparaison : - Nette amélioration de la survie hospitalière SA : mortalité = 15,2 %/23,1 % ; et notamment SA (RRa = 0,67) - Pas daugmentation significative de la prévalence des déficiences motrices chez les survivants : 7,6 %/ 6,7 % - Augmentation du nombre absolu denfants déficients moteurs, mais aussi de survivants sans séquelle

21 EPIPAGE 5 ans Lorraine 331 enfants suivis à 5 ans (618 inclus, 515 cas) (J-M HASCOET, octobre 2004) 5 décès après sortie, 11 refus de suivi

22 Séquelles neurosensorielles IMC surdité grave épilepsie rétinopathie retard mental GP H T T (20,6%) 47 (20,6%) 2 (9,1%) 0 3 (5,6%)

23 Séquelles neuro-sensorielles

24 Evaluation psychométrique Résultats globaux du niveau de performance au K-ABC Chez les enfants ayant passé les tests

25 Létude Epicure (Marlow N. et al, N Engl J Med 2005 ; 352 : 9-19) Mars-décembre 1995 Mars-décembre maternités GB et Irlande 276 maternités GB et Irlande AG 25 SA AG 25 SA 308 survivants, 241 bilans à 6 ans ( 78 p 100 ) 308 survivants, 241 bilans à 6 ans ( 78 p 100 ) + témoins de classe appariès K-ABC (Kaufman Assessment Battery for Children) K-ABC (Kaufman Assessment Battery for Children) Capacités cognitives, réussite scolaire Capacités cognitives, réussite scolaire

26 Epicure, K-ABC processus composites QI moyen Prémas 82,1 Prémas F 87,2 Prémas G 77,1 Témoins 105,7 QI < -2 DS P 40,7% T 1,3%

27 Devenir des très grands prématurés (< 28 SA) Etudes nord-américaines : – centrées sur le nombre de survivants – survies possibles à partir de SA Etudes européennes (Epipage, Epibel, EpiCure) – ciblées sur le devenir à long terme (5-6 ans) – fréquence élevée des difficultés dapprentissage (retards cognitifs) et des troubles du comportement – impossibilité de prévoir ces troubles en période néonatale (remise en question du principe de la réanimation dattente) chez les extrêmes prématurés (< 26SA) EpiCure 6 : taux de survie sans aucun handicap à 24 SA : 2,6 % des naissances à 25 SA : 10 % des naissances

28 Les limites de ces chiffres varient dun endroit à lautre varient dun endroit à lautre évoluent constamment évoluent constamment sont difficiles à appliquer à un patient donné: rôle du sexe, du milieu socio-économico-culturel, … sont difficiles à appliquer à un patient donné: rôle du sexe, du milieu socio-économico-culturel, … mieux vaudrait abandonner la notion de mieux vaudrait abandonner la notion de LIMITE DE VIABILITE ! LIMITE DE VIABILITE !

29 Etat des lieux 2006 Recommandations générales Décisions individuelles

30 Recommandations générales elles paraissent très voisines (J.M. LORENZ, 2003)

31 En réalité, 2 tendances opposées 1)USA : abaissement du seuil de prise en charge 23/22 SA - Les résultats (quantitatifs) peuvent encore être améliorés par une pec « agressive » J. M. LORENZ, 2003 J. M. LORENZ, La pression parentale va souvent dans ce sens F. EYAL, 2002 F. EYAL, 2002

32 En réalité, 2 tendances opposées 1)USA : abaissement du seuil de prise en charge 23/22 SA - Les résultats (quantitatifs) peuvent encore être améliorés par une pec « agressive » J. M. LORENZ, 2003 J. M. LORENZ, La pression parentale va souvent dans ce sens F. EYAL, 2002 F. EYAL, )EUROPE : relèvement du seuil de SA à 25 SA - F. WALTER (Leiden Pays-Bas), Préoccupation qualitative issue des données récentes …

33 Bilan des données récentes 1)Pronostic inquiétant à long terme, notamment sur les plans cognitif et comportemental 2)Impossibilité de prédiction en période néonatale précoce

34 Recommandations générales US (Commitee on fetus and newborn, 2002) Abstention si 22 SA Prise en charge complète si 25 SA Au cas par cas si 23 ou 24 SA (rôle déterminant des parents) Facteurs correctifs de maturation : ~ g F/G ; RCIU/ eutrophes ~ + 50 g corticothérapie AN +/-

35 Situation Française 2004 (enquête O. CLARIS) Questionnaire déclaratif (7 questions) adressé à 11 centres universitaires de réanimation néonatale Prise en charge actuelle des nouveau-nés < 26 SA ?

36 Situation Française 2004 (enquête O. CLARIS) Questionnaire déclaratif (7 questions) adressé à 11 centres universitaires de réanimation néonatale Prise en charge actuelle des nouveau-nés < 26 SA ? 10 réponses obtenues : - pec exceptionnelle à 23 SA (2 centres) - pec éventuelle à 24 SA (8 centres) - pec active à 25 SA (10 centres)

37 Situation Française 2004 (enquête O. CLARIS) Questionnaire déclaratif (7 questions) adressé à 11 centres universitaires de réanimation néonatale Prise en charge actuelle des nouveau-nés < 26 SA ? 10 réponses obtenues : - pec exceptionnelle à 23 SA (2 centres) - pec éventuelle à 24 SA (8 centres) - pec active à 25 SA (10 centres) Importance de linformation donnée aux parents et du contact avec eux

38 Recommandations ILCOR 2005 Mort quasi-certaine ou morbidité séquellaire inacceptable: abstentionMort quasi-certaine ou morbidité séquellaire inacceptable: abstention –< 23 SA ou PN < 400g –Anencéphalie, trisomie 13 ou 18 Taux élevé de survie ou risque séquellaire acceptable: prise en chargeTaux élevé de survie ou risque séquellaire acceptable: prise en charge Zône grise: choix parental décisif (si possible à recueillir dans de bonnes conditions)Zône grise: choix parental décisif (si possible à recueillir dans de bonnes conditions) –23 à 25 SA –Malformations importantes prédictives de mort précoce ou morbidité séquellaire lourde

39 Orientation française actuelle (2006) Pas de Réa si < 24 SA (avec poids < 500 g)Pas de Réa si < 24 SA (avec poids < 500 g) Prise en charge complète à partir de 26 SAPrise en charge complète à partir de 26 SA Zône grise à 24 et 25 SA:Zône grise à 24 et 25 SA: –Attitude différenciée et progressive (24 SA / 25 SA) –Attitude personnalisée –Opinion parentale importante pour la décision

40 Pour la pratique avant la naissance

41 Le questionnement Pour un bébé donné, où se situe la limite entre soins proportionnés et obstination déraisonnable de prise en charge ? Sachant : –que chaque situation est unique et que les données des études sont statistiques –que la décision dextraction par césarienne et la décision de prise en charge dun nouveau-né déjà là ne sont pas superposables ! –que la réanimation en SDN ne se conçoit pas forcément en tout rien

42 Situations rencontrées MAP : question de la limite de viabilitéMAP : question de la limite de viabilité RCIU sévère : décision dextractionRCIU sévère : décision dextraction RPM avec oligoanamnios : hypoplasie pulmonaire ?RPM avec oligoanamnios : hypoplasie pulmonaire ? Fœtus malformé/porteur dune anomalie grave : CATFœtus malformé/porteur dune anomalie grave : CAT Pathologie maternelle non obstétricale : urgence maternelle relativePathologie maternelle non obstétricale : urgence maternelle relative Grossesse gémellaire avec atteinte sévère dun des enfants : conflit d intérêtGrossesse gémellaire avec atteinte sévère dun des enfants : conflit d intérêt

43 DECISIONS A PRENDRE : -TIU vers centre de type III -monitorage fœtal - corticothérapie de maturation -extraction par césarienne

44 DECISIONS A PRENDRE : -TIU vers centre de type III -monitorage fœtal - corticothérapie de maturation -extraction par césarienne ELEMENTS A PRENDRE EN COMPTE : -place (prépondérante) de la mère : son corps, son avis -importance de la motivation de l équipe -conditions locales dexercice (protocole) -nécessité d une cohérence obstétrico-pédiatrique …

45 Un cas récent (mai 2001) Mère de 34 ans, P3, G3Mère de 34 ans, P3, G (G2) : 23 SA, fausse couche dans un contexte septique (CRP 33), anapath normale2000 (G2) : 23 SA, fausse couche dans un contexte septique (CRP 33), anapath normale Troisième grossesse bien suivieTroisième grossesse bien suivie

46 Un cas récent (mai 2001) Mère de 34 ans, P3, G3Mère de 34 ans, P3, G (G2) : 23 SA, fausse couche dans un contexte septique (CRP 33), anapath normale2000 (G2) : 23 SA, fausse couche dans un contexte septique (CRP 33), anapath normale Troisième grossesse bien suivieTroisième grossesse bien suivie 24 SA + 2 : métrorragies, pas de travail, col dilaté à 2 cm, poche bombante ; hospitalisation (niveau IIa)24 SA + 2 : métrorragies, pas de travail, col dilaté à 2 cm, poche bombante ; hospitalisation (niveau IIa) 24 SA + 4 : col 9 cm ; décision de non TIU24 SA + 4 : col 9 cm ; décision de non TIU

47 Un cas récent (mai 2001) Mère de 34 ans, P3, G3Mère de 34 ans, P3, G (G2) : 23 SA, fausse couche dans un contexte septique (CRP 33), anapath normale2000 (G2) : 23 SA, fausse couche dans un contexte septique (CRP 33), anapath normale Troisième grossesse bien suivieTroisième grossesse bien suivie 24 SA + 2 : métrorragies, pas de travail, col dilaté à 2 cm, poche bombante ; hospitalisation (niveau IIa)24 SA + 2 : métrorragies, pas de travail, col dilaté à 2 cm, poche bombante ; hospitalisation (niveau IIa) 24 SA + 4 : col 9 cm ; décision de non TIU24 SA + 4 : col 9 cm ; décision de non TIU 24 SA + 6 : mise en travail spontanée, fébricule. Appel du SAMU. Accouchement par voie basse.24 SA + 6 : mise en travail spontanée, fébricule. Appel du SAMU. Accouchement par voie basse. Fœtus normal de 890 g, 3 gasps, non réanimé !Fœtus normal de 890 g, 3 gasps, non réanimé !

48 Une solution locale satisfaisante = un protocole collaboratif écrit 1)TIU et corticothérapie maternelle : politique de réseau 2)Indications dextraction et de prise en charge en SDN : pas forcément identiques 3)Modalités de réa du NN en SDN : pas forcément en tout ou rien 4)Prise en compte de lavis des parents et des modalités de son recueil (+++) 5)Cohérence avec la prise en charge pédiatrique ultérieure


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