Prise en charge de l’extrême prématurité

Présentation au sujet: "Prise en charge de l’extrême prématurité"— Transcription de la présentation:

1 Prise en charge de l’extrême prématurité
F. Gold Service de Néonatologie Hôpital d’enfants Armand-Trousseau Paris 12ème

2 Définitions Age gestationnel (AG) : = 22-25+6 SA
durée de la grossesse en j/s d’aménorrhée (SA) prématuré : < 37 SA (France: 7 %) grand prématuré : < 33 SA très grand prématuré : < 28 SA extrême prématuré : < 26 SA (ou PN < 650 g) = SA AG 30 SA N

3 Définitions Age post-menstruel (APM) :
AG + âge postnatal (APN), en j/s d’aménorrhée correspond à la dénomination anglaise (incorrecte) d’âge post conceptionnel s’utilise de la naissance (prématurée) à 40 SA(PM) AG 30 SA APM 40 SA Terme théorique (sortie) N

4 Définitions Age corrigé (AC) :
âge réel de (neuro) développement corrigé de la prématurité initiale, c’est-à-dire compté en s/m à partir de l’APM de 40 SA(PM) AC = âge civil (chronologique) – 40 -AG s’utilise de l’APM de 40 SA(PM) à l’âge civil de 2 ans AG 30 SA APM 40 SA AC 24 mois Terme théorique (sortie) N

5 Données actuelles Taux de prématurité France 2005: 7,2 %
Grossesses uniques : 5,8 % Grossesses gémellaires : 44 % Taux de grande prématurité : 1,5 % (11500 / ) Objectifs périnatals 2007 : Mortalité maternelle: 5 p ( 1994 : 14 ; actuel : 10 ) Mortalité périnatale : 5,5 p ( 1999 : 6,5 )

6 La viabilité extra-utérine
Limite physiologique : respiratoire (stade canalaire de développement pulmonaire : de 17 à SA) ; aucun fœtus de < 19 SA ne peut actuellement survivre Limite médico-technique : s’est beaucoup abaissée depuis ans, en raison des progrès médicaux (corticothérapie prénatale de maturation pulmonaire fœtale, surfactant exogène) Limite légale : pendant longtemps : < 28 SA = produit d’avortement depuis 1993 (OMS) : à partir de 22 SA ou 500 g = nouveau-né viable

7 Dans le Livre des Records de la viabilité extra-utérine ...
Une survie à 19 SA (USA) Une survie à 285 g à Florence(Italie) en 2002 (fille, 27 SA)

8 Données quantitatives : MORTALITE et SURVIE
PN et AG influent sur la survie de façon indépendante Seul l’AG est une donnée prénatale précise Il faut donc raisonner en fonction du terme !

9 Données qualitatives MORBIDITE et SEQUELLES
Large éventail de : IMC retards mentaux déficits sensoriels troubles cognitifs et difficultés scolaires retards de croissance désordres respiratoires chroniques pathologies ultérieures ...

10 Etudes probantes en population postérieures à 1990 (TYSON J. E
Etudes probantes en population postérieures à (TYSON J.E., STOLL B. J. Clin Perinatol 2003 ; 30 : )

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13 Données européennes 2004 EPIPAGE : enquête de cohorte, 9 régions, suivi 5 ans GP 97 ( < 33 SA) + GP 98 (< 27 SA) H : < 1500 g ( > 32 SA ) T T 39-40

14 Données européennes 2004 EPIPAGE : enquête de cohorte, 9 régions, suivi 5 ans GP 97 ( < 33 SA) + GP 98 (< 27 SA) H : < 1500 g T T 39-40 EPICURE : enquête de cohorte 03 12.95 276 maternités UK ( GB et Irlande) AG < 26 SA suivi 6 ans

15 EPIPAGE survie initiale
4395 inclusions, 2901 naissances vivantes (79 %), 2774 transferts en réa (96 % des n vivantes) < 33 SA = 1,3 % naissances totales 1,1 % naissances vivantes

16 EPIPAGE survie initiale
4395 inclusions, 2901 naissances vivantes (79 %), 2774 transferts en réa (96 % des n vivantes) < 33 SA = 1,3 % naissances totales 1,1 % naissances vivantes Taux de survie = 67 % naissances totales 85 % naissances vivantes (89% admissions réa) 50 % à 25 SA, 78 % à 28 SA

17 EPIPAGE survie initiale
4395 inclusions, 2901 naissances vivantes (79 %), 2774 transferts en réa (96 % des n vivantes) < 33 SA = 1,3 % naissances totales 1,1 % naissances vivantes Taux de survie = 67 % naissances totales 85 % naissances vivantes (89% admissions réa) 50 % à 25 SA, 78 % à 28 SA Facteurs péjoratifs = RCIU, naissance x, sexe masculin 50 % décès = décision abstention/arrêt (SDN : 66 % ; réa : 44 %)

18 EPIPAGE 2 ans IDF 464 survivants inclus ; 383 explorés (83 %)

19 EPIPAGE 2 ans IDF 464 survivants inclus ; 383 explorés (83 %)
Déficience motrice : 31 (7,6 %) ; SA : 21 % 65 % des enfants déficients moteurs ne marchent pas à 2 ans

20 EPIPAGE 2 ans IDF 464 survivants inclus ; 383 explorés (83 %)
Déficience motrice : 31 (7,6 %) ; SA : 21 % 65 % des enfants déficients moteurs ne marchent pas à 2 ans Comparaison : Nette amélioration de la survie hospitalière SA : mortalité = 15,2 %/23,1 % ; et notamment SA (RRa = 0,67) Pas d’augmentation significative de la prévalence des déficiences motrices chez les survivants : 7,6 %/ 6,7 % Augmentation du nombre absolu d’enfants déficients moteurs, mais aussi de survivants sans séquelle

21 EPIPAGE 5 ans Lorraine 331 enfants suivis à 5 ans (618 inclus, 515 cas) (J-M HASCOET, octobre 2004)
5 décès après sortie, 11 refus de suivi

22 Séquelles neurosensorielles
IMC surdité grave épilepsie rétinopathie retard mental GP 97-98 H T 33-34 T 39-40 47 (20,6%) 2 (9,1%) 3 (5,6%)

23 Séquelles neuro-sensorielles

24 Evaluation psychométrique
Résultats globaux du niveau de performance au K-ABC Chez les enfants ayant passé les tests

25 L’étude Epicure (Marlow N. et al, N Engl J Med 2005 ; 352 : 9-19)
Mars-décembre 1995 276 maternités GB et Irlande AG ≤ 25 SA 308 survivants, 241 bilans à 6 ans ( 78 p 100 ) + témoins de classe appariès K-ABC (Kaufman Assessment Battery for Children) Capacités cognitives, réussite scolaire

26 Epicure, K-ABC processus composites
QI moyen Prémas 82,1 Prémas F 87,2 Prémas G 77,1 Témoins 105,7 QI < -2 DS P 40,7% T 1,3%

27 Devenir des très grands prématurés (< 28 SA)
Etudes nord-américaines : centrées sur le nombre de survivants survies possibles à partir de SA Etudes européennes (Epipage , Epibel, EpiCure) ciblées sur le devenir à long terme (5-6 ans) fréquence élevée des difficultés d’apprentissage (retards cognitifs) et des troubles du comportement impossibilité de prévoir ces troubles en période néonatale (remise en question du principe de la réanimation d’attente) chez les extrêmes prématurés (< 26SA) EpiCure 6 : taux de survie sans aucun handicap à 24 SA : 2,6 % des naissances à 25 SA : 10 % des naissances

28 Les limites de ces chiffres
 varient d’un endroit à l’autre  évoluent constamment  sont difficiles à appliquer à un patient donné: rôle du sexe, du milieu socio-économico-culturel, … mieux vaudrait abandonner la notion de LIMITE DE VIABILITE !

29 Etat des lieux 2006 Recommandations générales Décisions individuelles

30 Recommandations générales elles paraissent très voisines (J. M
Recommandations générales elles paraissent très voisines (J.M. LORENZ, 2003)

31 En réalité, 2 tendances opposées
USA : abaissement du seuil de prise en charge  23/22 SA Les résultats (quantitatifs) peuvent encore être améliorés par une pec « agressive » J. M. LORENZ, 2003 La pression parentale va souvent dans ce sens F. EYAL, 2002

32 En réalité, 2 tendances opposées
USA : abaissement du seuil de prise en charge  23/22 SA Les résultats (quantitatifs) peuvent encore être améliorés par une pec « agressive » J. M. LORENZ, 2003 La pression parentale va souvent dans ce sens F. EYAL, 2002 EUROPE : relèvement du seuil de SA à 25 SA F. WALTER (Leiden Pays-Bas), 2003 Préoccupation qualitative issue des données récentes …

33 Bilan des données récentes
Pronostic inquiétant à long terme, notamment sur les plans cognitif et comportemental Impossibilité de prédiction en période néonatale précoce

34 Recommandations générales US (Commitee on fetus and newborn, 2002)
Abstention si  22 SA Prise en charge complète si ≥ 25 SA Au cas par cas si 23 ou 24 SA (rôle déterminant des parents) Facteurs correctifs de maturation : ~ g F/G ; RCIU/ eutrophes ~ + 50 g corticothérapie AN +/-

35 Situation Française 2004 (enquête O. CLARIS)
Questionnaire déclaratif (7 questions) adressé à 11 centres universitaires de réanimation néonatale Prise en charge actuelle des nouveau-nés < 26 SA ?

36 Situation Française 2004 (enquête O. CLARIS)
Questionnaire déclaratif (7 questions) adressé à 11 centres universitaires de réanimation néonatale Prise en charge actuelle des nouveau-nés < 26 SA ? 10 réponses obtenues : pec exceptionnelle à 23 SA (2 centres) pec éventuelle à 24 SA (8 centres) pec active à 25 SA (10 centres)

37 Situation Française 2004 (enquête O. CLARIS)
Questionnaire déclaratif (7 questions) adressé à 11 centres universitaires de réanimation néonatale Prise en charge actuelle des nouveau-nés < 26 SA ? 10 réponses obtenues : pec exceptionnelle à 23 SA (2 centres) pec éventuelle à 24 SA (8 centres) pec active à 25 SA (10 centres) Importance de l’information donnée aux parents et du contact avec eux

38 Recommandations ILCOR 2005
Mort quasi-certaine ou morbidité séquellaire inacceptable: abstention < 23 SA ou PN < 400g Anencéphalie, trisomie 13 ou 18 Taux élevé de survie ou risque séquellaire acceptable: prise en charge Zône grise: choix parental décisif (si possible à recueillir dans de bonnes conditions) 23 à 25 SA Malformations importantes prédictives de mort précoce ou morbidité séquellaire lourde

39 Orientation française actuelle (2006)
Pas de Réa si < 24 SA (avec poids < 500 g) Prise en charge complète à partir de 26 SA Zône grise à 24 et 25 SA: Attitude différenciée et progressive (24 SA / 25 SA) Attitude personnalisée Opinion parentale importante pour la décision

40 Pour la pratique avant la naissance

41 Le questionnement Pour un bébé donné, où se situe la limite entre soins proportionnés et obstination déraisonnable de prise en charge ? Sachant : que chaque situation est unique et que les données des études sont statistiques que la décision d’extraction par césarienne et la décision de prise en charge d’un nouveau-né déjà là ne sont pas superposables ! que la réanimation en SDN ne se conçoit pas forcément en tout rien

42 Situations rencontrées
MAP : question de la limite de viabilité RCIU sévère : décision d’extraction RPM avec oligoanamnios : hypoplasie pulmonaire ? Fœtus malformé/porteur d’une anomalie grave : CAT Pathologie maternelle non obstétricale : urgence maternelle relative Grossesse gémellaire avec atteinte sévère  d’un des enfants : conflit d ’intérêt

43 DECISIONS A PRENDRE : TIU vers centre de type III monitorage fœtal
corticothérapie de maturation extraction par césarienne

44 ELEMENTS A PRENDRE EN COMPTE :
DECISIONS A PRENDRE : TIU vers centre de type III monitorage fœtal corticothérapie de maturation extraction par césarienne ELEMENTS A PRENDRE EN COMPTE : place (prépondérante) de la mère : son corps, son avis importance de la motivation de l ’équipe conditions locales d’exercice (protocole) nécessité d ’une cohérence obstétrico-pédiatrique …

45 Un cas récent (mai 2001) Mère de 34 ans, P3, G3
2000 (G2) : 23 SA, fausse couche dans un contexte septique (CRP 33), anapath normale Troisième grossesse bien suivie

46 Un cas récent (mai 2001) Mère de 34 ans, P3, G3
2000 (G2) : 23 SA, fausse couche dans un contexte septique (CRP 33), anapath normale Troisième grossesse bien suivie 24 SA + 2 : métrorragies, pas de travail, col dilaté à 2 cm, poche bombante ; hospitalisation (niveau IIa) 24 SA + 4 : col 9 cm ; décision de non TIU

47 Un cas récent (mai 2001) Mère de 34 ans, P3, G3
2000 (G2) : 23 SA, fausse couche dans un contexte septique (CRP 33), anapath normale Troisième grossesse bien suivie 24 SA + 2 : métrorragies, pas de travail, col dilaté à 2 cm, poche bombante ; hospitalisation (niveau IIa) 24 SA + 4 : col 9 cm ; décision de non TIU 24 SA + 6 : mise en travail spontanée, fébricule. Appel du SAMU. Accouchement par voie basse. Fœtus normal de 890 g, 3 gasps, non réanimé !

48 Une solution locale satisfaisante = un protocole collaboratif écrit
TIU et corticothérapie maternelle : politique de réseau Indications d’extraction et de prise en charge en SDN : pas forcément identiques Modalités de réa du NN en SDN : pas forcément en tout ou rien Prise en compte de l’avis des parents et des modalités de son recueil (+++) Cohérence avec la prise en charge pédiatrique ultérieure