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Complications de la hernie discale lombaire opérée Dr JF Lagarrigue AMEDOC-CO Mai 2011.

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Présentation au sujet: "Complications de la hernie discale lombaire opérée Dr JF Lagarrigue AMEDOC-CO Mai 2011."— Transcription de la présentation:

1 Complications de la hernie discale lombaire opérée Dr JF Lagarrigue AMEDOC-CO Mai 2011

2 Informations à donner au patient Bénéfices/Risques Bénéfices/Risques Technique chirurgicale Technique chirurgicale Les buts de la chirurgie: cest une chirurgie de décompression uniquement. Les buts de la chirurgie: cest une chirurgie de décompression uniquement. – Efficacité sur radiculalgie (85-90%) – Si déficit: récupération ? – Peu efficace sur lombalgie (causes plurifactorielles) (15% de lombalgies residuelles) – Récidive 5-15% – DONC LA CHIRURGIE CE NEST PAS 100% DE SUCCES. IL FAUT LE DIRE AU PATIENT !!! MAIS LE PATIENT NE RETIENT QU1/3 DES INFOS +++ MAIS LE PATIENT NE RETIENT QU1/3 DES INFOS +++

3 Techniques opératoires: Sous AG /sous rachianesthésie Sous AG /sous rachianesthésie Taille de lincision de 15 à 40 mm Taille de lincision de 15 à 40 mm Abord intermyo-lamaire ou trans musculaire Abord intermyo-lamaire ou trans musculaire Abord isthmique (HD foraminale) Abord isthmique (HD foraminale) Herniectomie + curetage discal Herniectomie + curetage discal Parfois simple herniectomie (endoscopie, HD foraminale > HD exclue) mais récidive++ Parfois simple herniectomie (endoscopie, HD foraminale > HD exclue) mais récidive++ 3 façons de voir le foyer opératoire: 3 façons de voir le foyer opératoire: – Œil ou lunettes grossissantes = Classique (3D) – À travers le microscope = Microchirurgie (3D) – Sur un écran = endoscopie (2D)

4 Résultats souhaités Levé le jour de lintervention (sans corset) Levé le jour de lintervention (sans corset) Disparition de la radiculalgie en post-op dans %. Parfois qq paresthésies. Disparition de la radiculalgie en post-op dans %. Parfois qq paresthésies. Sortie le surlendemain de lintervention Sortie le surlendemain de lintervention Lombalgies post-op 10 jours Lombalgies post-op 10 jours Cicatrisation en quinze jours Cicatrisation en quinze jours Eviter position assise (x4 les contraintes sur disque) pendant 2-3 semaines Eviter position assise (x4 les contraintes sur disque) pendant 2-3 semaines Conduite auto 2-3 semaines Conduite auto 2-3 semaines Kiné si déficit Kiné si déficit

5 Résultats souhaités Cs à 1 mois: Cs à 1 mois: –Si lombalgique => kiné –Reprise activités sportives (vélo, natation), attendre 4- 5 mois pour course à pieds, sports en rotation… –Reprise W ou pas (moyenne darrêt 2 mois) Prof libérale, artisant… < 1 mois Prof libérale, artisant… < 1 mois Salarié 2-3 mois Salarié 2-3 mois Accident du W > 6mois Accident du W > 6mois Toujours préciser au patient quil reste fragile (récidive possible) Toujours préciser au patient quil reste fragile (récidive possible) Donner règles dhygiène vertébrale Donner règles dhygiène vertébrale

6 Complications de la chirurgie Neurologiques : 1 % Neurologiques : 1 % – Plaie radiculaire (souvent anomalie anatomique = 2 racines) – Brèche durale – Hématome épidural Vasculaires: plaie vx iliaques (risque FAV ou choc hémorragique 50 % de DC) Vasculaires: plaie vx iliaques (risque FAV ou choc hémorragique 50 % de DC) Viscérales: caecum, uretère Viscérales: caecum, uretère Infectieuses: pariétale, spondylodiscite <1% Infectieuses: pariétale, spondylodiscite <1% Générales: thromboembolique (très rares) Générales: thromboembolique (très rares) Positionnelles Positionnelles – Point dappuis (cubital, oculaire) -> intérêt rachianesthésie – Bas débit -> intérêt de la surveillance anesthésique

7 Echecs de la chirurgie ?

8 Echecs de la chirurgie: 10 % Cest la persistance de la radiculalgie et non pas la lombalgie residuelle Cest la persistance de la radiculalgie et non pas la lombalgie residuelle Causes identifiables par imagerie: Causes identifiables par imagerie: – La fibrose épidurale (100% des HD opérées) – « Récidive précoce » – Erreur de niveau – Instabilité vertébrale segmentaire – Sepsis – Hématome

9 Echecs de la chirurgie: 10 % Causes per-opératoires: Causes per-opératoires: – Plaie radiculaire Causes non-identifiables par limagerie: Causes non-identifiables par limagerie: – Contexte psycho-social – Accident du W, litige avec employeur – travail physique lourd – Ischémie radiculaire liée à la durée de la compression

10 Facteurs pronostics Facteurs pronostics pré-opératoires Facteurs pronostics pré-opératoires – Durée de la compression radiculaire – Données radio-cliniques concordantes – ATCD discectomie – Déficit neurologique 50% de recup complète sur le plan moteur 50% de recup complète sur le plan moteur 35% de recup des troubles sphincteriens 35% de recup des troubles sphincteriens – Age > 60 ans – Statut psycho-social

11 Facteurs pronostics Facteurs pronostics opératoires Facteurs pronostics opératoires – Constatations per-opératoires Inflammation radiculaire marquée Inflammation radiculaire marquée Quantité de nucleus Quantité de nucleus Saignement important => plus de fibrose Saignement important => plus de fibrose – Pas de différence significative selon type dintervention

12 Résultats selon la technique Différences entre méthode classique et microchirurgie = aucune (cf j lagarrigue toulouse) Différences entre méthode classique et microchirurgie = aucune (cf j lagarrigue toulouse) Différences avec endoscopie = Différences avec endoscopie = – technique un peu moins délabrante (mais plus de récidive) – Intérêt sur HD foraminale (sauf L5S1) et chez obèse – Apprentissage +++ – Erreur de niveau (ampli obligatoire)

13 Résultats selon la technique techniqueclassiquemicrochirendoscopie incision 2 à 4 cm 1,5 à 4 cm DMS 3-4 jours 2-3 jours Douleur post-op +++/- Douleur lg terme === récidive % >> infection1%>> Durée intervention min + 15 min + 30 min Reprise W mois 1 mois apprentissage+++++

14 Facteurs pronostics Facteurs pronostics post-opératoires Facteurs pronostics post-opératoires – Contexte psycho-social – Intérêt de la rééducation ?? (rééducation douce à partir de 4 semaines)

15 Résultats globaux Paradoxe : meilleurs résultats lorsque la durée dévolution < 1 mois, mais 80 % de guérison après 2 mois dévolution +/- ttt médical Paradoxe : meilleurs résultats lorsque la durée dévolution < 1 mois, mais 80 % de guérison après 2 mois dévolution +/- ttt médical Lombalgie post-op 15 % Lombalgie post-op 15 % Disparition de la radiculalgie % (résultats moins favorables sur HD foraminale) Disparition de la radiculalgie % (résultats moins favorables sur HD foraminale) Récidive 5 à 15 %… Récidive 5 à 15 %… Fibrose épidurale 100 % Fibrose épidurale 100 % Douleur séquellaire 10 % Douleur séquellaire 10 % Arrêt de travail 1 sem-6 mois (pb de lAT) Arrêt de travail 1 sem-6 mois (pb de lAT)

16 Conclusion Chirurgie bien réglée mais pas de technique miracle Chirurgie bien réglée mais pas de technique miracle Bien informer le patient Bien informer le patient Attention à lindication Attention à lindication Bons résultats sur radiculalgie (surtout si récente); pas sur lombalgie Bons résultats sur radiculalgie (surtout si récente); pas sur lombalgie Taux de récidives mal évalué Taux de récidives mal évalué


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