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Tapis, thallium et leurs cousins; est-ce-que ça vaut leffort? Association québécoise des tarificateurs-vie Montréal, mai 2007.

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1 Tapis, thallium et leurs cousins; est-ce-que ça vaut leffort? Association québécoise des tarificateurs-vie Montréal, mai 2007

2 Lépreuve deffort remplit 2 fonctions…….. Diagnostiquer une maladie coronarienne Diagnostiquer une maladie coronarienne –Individus présentant des symptômes –Individus asymptomatiques »La majorité des proposants dassurance Déterminer le pronostic dune coronaropathie avérée Déterminer le pronostic dune coronaropathie avérée

3 Diagnostiquer une maladie coronarienne…… Langiographie coronarienne est létalon-or des tests; cependant elle comporte des désavantages: Langiographie coronarienne est létalon-or des tests; cependant elle comporte des désavantages: –invasive –couteuse –Mortalit é 1/1000 Cest pourquoi les épreuves deffort non- invasives ont été mises au point. Cest pourquoi les épreuves deffort non- invasives ont été mises au point.

4 Donc, quest-ce quon entend par effort? Faire travailler le coeur plus fort (avec effort) Faire travailler le coeur plus fort (avec effort) –Élever le rythme cardiaque –Voir comment le coeur sadapte Plus la performance est bonne avec effort moins il y a risque de coronaropathie Plus la performance est bonne avec effort moins il y a risque de coronaropathie Moins la performance est bonne plus il y a risque de coronaropathie Moins la performance est bonne plus il y a risque de coronaropathie

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6 Plus il y a deffort …

7 Quelles sont les tests non-invasifs à notre disposition? ECG sur tapis roulant ECG sur tapis roulant Imagerie de perfusion myocardique à leffort Imagerie de perfusion myocardique à leffort Test pharmacologique de stress Test pharmacologique de stress Échocardiographie de stress Échocardiographie de stress

8 Courant en Amérique du Nord Courant en Amérique du Nord Flexible Flexible –Vitesse / degré dinclinaison sajustent séparément –Charge mesurée avec précision Électrodes des bras et des jambes sur le torse Électrodes des bras et des jambes sur le torse Tapis roulant Tapis roulant

9 Vélo ergométrique Courant en Europe Courant en Europe Moins cher Moins cher TA facile à enregistrer TA facile à enregistrer Tracés plus nets Tracés plus nets Mieux pour personnes âgées? Mieux pour personnes âgées? Fatigue des quadriceps est un problème Fatigue des quadriceps est un problème

10 Imagerie de perfusion myocardique à leffort (IPM) Donne une image du cœur Donne une image du cœur –Limage obtenue est déterminée par le flux sanguin –Si le débit est anormal (CAD) limage est anormale –La zone de lanomalie peut être identifiée Peut évaluer la taille du ventricule gauche Peut évaluer la taille du ventricule gauche Utilise le thallium (TI) ou le technétium (Tc) Utilise le thallium (TI) ou le technétium (Tc)

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12 Imagerie de perfusion myocardique sous stress pharmacologique (IPM) Aucun exercice Aucun exercice Medicaments à action vasodilatatrice sont administrées par voie IV Medicaments à action vasodilatatrice sont administrées par voie IV –Adénosine, dipyridamole Circulation coronaire est mise à lépreuve Circulation coronaire est mise à lépreuve –Même effet que lexercice Limage de perfusion est fournie Limage de perfusion est fournie

13 Léchocardiographie à leffort Évalue plusieurs paramètres Évalue plusieurs paramètres –Mouvement de la paroi du ventricule –Fonction ventriculaire gauche (FE) –Taille des cavités cardiaques –Épaisseur de la paroi –Fonction valvulaire D é savantages D é savantages –Couteuse –Exige un lecteur expérimenté

14 De retour aux bases….. Quelque soit le type dépreuve, les objectifs sont semblables Quelque soit le type dépreuve, les objectifs sont semblables –Atteindre des objectifs cliniques anticipés –Utiliser la valeur ajoutée de chaque technique »Tracé dECG »IPM »Échocardiogramme

15 To be more specific…. Analyse the clinical response Analyse the clinical response –Does chest pain occur? –What does the BP do? –How much exercise is done? Analyse the ECG response Analyse the ECG response –Does ST depression occur? –Do any other ECG changes occur?

16 Protocoles des épreuves deffort Critères dévaluation prédéfinis Critères dévaluation prédéfinis –Fréquence cardiaque cible Choisir protocole le mieux adapté au patient Choisir protocole le mieux adapté au patient Atteindre le but en 6 à 12 minutes Atteindre le but en 6 à 12 minutes

17 Protocole Bruce PalierTempsDuréeVitessePenteMETSDémarche Condition physique ,7105marchefaible ,5127marchepassable ,41410 marche/ jogging moyenne ,21614 jogging/ course élevée ,01817courseathlétique

18 Protocoles dépreuves deffort Bruce Bruce Bruce modifié Bruce modifié –Si le Bruce régulier est trop exigeant –Ajoute 2 paliers de charges de travail faibles Cornell Cornell –Chaque palier de Bruce est divisé en 2 Naughton Naughton –Utilisé après un infarctus du myocarde –Utilisé pour mesurer la consommation doxygène (VO2max.)

19 Quand termine un test deffort? Symptômes Symptômes –angine, fatigue, dyspn é e, autres Selon le protocole Selon le protocole –Fréquence cardiaque cible atteinte –Charge de travail reussie Le rapport doit identifier la raison pour laquelle lépreuve a pris fin Le rapport doit identifier la raison pour laquelle lépreuve a pris fin

20 Lépreuve deffort est-elle adéquate? La fréquence cardiaque cible (FCC) a-t-elle été atteinte? La fréquence cardiaque cible (FCC) a-t-elle été atteinte? –La FCC prévue est 220-âge –Si lépreuve est sous-maximale la FCC est (220-âge) x 85% –Si la FCC nest pas atteinte, le risque de résultats faux négatifs augmente

21 Il y a corrélation entre la FCC et le résultat J Am Coll Cardiol 1998;32:1280

22 Lépreuve est-elle adéquate? (2) Double produit Double produit –FC maximale x TA systolique maximale –Si < lépreuve pourrait être inadéquate, i.e. donner un faux - comme résultat –Si > le test pourrait être trop sensible, i.e. donner un faux + comme résultat

23 Lépreuve est-elle adéquate? (3) Combien de METS ont été enregistrés? Combien de METS ont été enregistrés?

24 Réponse?Elles sont toutes bonnes Au fait, cest quoi un MET ? 1. Un joueur de baseball de New York? 1. Un joueur de baseball de New York? 2. Une salle dopéra bien connu? 2. Une salle dopéra bien connu? 3. Une autoroute de Montréal? 3. Une autoroute de Montréal? 4. Une mesure de capacité dexercice? 4. Une mesure de capacité dexercice?

25 un MET cest………. une mesure de la dépense énergétique une mesure de la dépense énergétique plus le nombre de METS atteints est élevé, meilleur est le degré de condition cardiovasculaire plus le nombre de METS atteints est élevé, meilleur est le degré de condition cardiovasculaire plus le nombre de METS atteints est élevé, meilleure est la mortalité plus le nombre de METS atteints est élevé, meilleure est la mortalité

26 Combien de METS atteints?

27 Score de Duke Durée de lexercice (minutes du Protocole de Bruce ) - (5x la déviation maximale du segment ST en mm) - (4x angor deffort*) *0= aucune 1=non restrictive, 2= restreignant lexercice Risque faible: >5 Risque modéré: -10 à +4 Risque élevé: < -11

28 Le score de Duke prédit la survie Circulation 1998;98:1622

29 Quest-ce qui rend une épreuve de test positive? Cliniquement positive Cliniquement positive –Douleurs thoraciques –TA chute ou naugmente pas Électriquement positive Électriquement positive –Signes dischémie apparaissent (modifications dans ST-T ) –Anomalies du rhythme –blocs

30 Sous-décalage du segment ST, ça veut dire quoi?

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32 BBG provoqué à leffort JAMA 1998;279: patients Asymptomatiques Apparition dun BBG chez 40 patients

33 Attention à … Faible capacité dexercice (< 5METS) Faible capacité dexercice (< 5METS) Pic de TA < 130 ou plus basse quau repos Pic de TA < 130 ou plus basse quau repos Sous-décalage de > 2mm du segment ST Sous-décalage de > 2mm du segment ST Début précoce de sous-décalage du ST Début précoce de sous-décalage du ST Sous-décalage du ST sur plusieurs dérivations (>5) Sous-décalage du ST sur plusieurs dérivations (>5)

34 Jusquà quel point les épreuves deffort sont-elles fiables? Quelle épreuve deffort est aussi fiable quune angiographie? Quelle épreuve deffort est aussi fiable quune angiographie? Aucune!

35 Comment les épreuves se comparent-elles entre elles? Sensibilité Spécificité ECG à leffort 6877 IPM7973 Écho. de stress 7688

36 Épreuve du tapis roulant Avantages Avantages –Évaluation standard de lischémie, pronostic –Grande disponibilité de léquipement –Précision vérifiée dans plusieurs populations Désavantages Désavantages –Sensibilité plus basse que lIPM –Spécificité basse lorsque »Modifications aux ST-T sur ECG au repos »BBG sur ECG au repos »Chez les femmes –Ne situe pas exactement la zone ou létendue de lischémie

37 IPM de stress Avantages Avantages –Sensibilité et spécificité meilleures quECG à leffort seul –Peut évaluer la taille du VG –Identifie plus exactement létendue de lischémie Désavantages Désavantages –Coût/ temps –Exposition à la radiation (faible) –Sein et diaphragme peuvent altérer le signal –Pas fiable en présence de BBG –Exige un lecteur expérimenté

38 Différentes sortes dIPM Thallium Thallium –Bien validé –Évalue la captation pulmonaire Sestamibi Sestamibi –Image supérieure chez les obèses et chez les femmes –Peut mesurer la fonction ventriculaire gauche au repos

39 IPM pharmacologique Avantages Avantages –Évalue la coronaropathie chez les patients qui ne peuvent pas faire dexercice Désavantages Désavantages –Ne peut évaluer la capacité fonctionnelle –R é ponse anormale ECG moins fr é quente –Contre-indiquée chez certains patients

40 Échocardiographie de stress Avantages Avantages –Sensibilité et spécificité mêmes que celles de lIPM –Bonne pour évaluer létendue de lischémie –Moins chère que lIPM –Évalue la FE, fonction régionale, taille et paroi du VG Désavantages Désavantages –Pas aussi bien validée que lIPM –Subjective –Techniquement difficile chez certains patients

41 Il ne sagit pas que de sensibilité ou de spécificité!! La prévalence de la maladie est extrêmement importante La prévalence de la maladie est extrêmement importante –Si la prévalence est élevée, lépreuve deffort nest pas utile –Si la prévalence est basse, lépreuve deffort nest pas utile –Si la prévalence est moyenne, lépreuve deffort est très utile

42 Facteurs de risque et pronostic Am J Cardiol 200;86: hommes Suivi 8 ans Facteurs de risques TA, chol., tabagisme, antécédents, diabète, ECG anormal

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44 Comment choisit-on lépreuve?

45 Résumé Langiographie est létalon-or dans le diagnostic de coronaropathie Langiographie est létalon-or dans le diagnostic de coronaropathie Les épreuves deffort sont des outils imparfaits Les épreuves deffort sont des outils imparfaits Lorsque lindication du test est douteuse, les résultats aussi peuvent être douteux Lorsque lindication du test est douteuse, les résultats aussi peuvent être douteux Tout é l é ment du rapport dépreuve deffort est important Tout é l é ment du rapport dépreuve deffort est important Lépreuve deffort ne constitue quune partie du processus dévaluation pour coronaropathie Lépreuve deffort ne constitue quune partie du processus dévaluation pour coronaropathie


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