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PLAN INTRODUCTION EPIDEMIOLOGIE CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE: LA NEPHROPATHIE DIABETIQUE SPECIFIQUE LES AUTRES ATTEINTES RENALES ASSOCIEES AUX DIABETES.

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2 PLAN INTRODUCTION EPIDEMIOLOGIE CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE: LA NEPHROPATHIE DIABETIQUE SPECIFIQUE LES AUTRES ATTEINTES RENALES ASSOCIEES AUX DIABETES PHYSIOPATHOLOGIE TRAITEMENT

3 INTRODUCTION LES ATTEINTES RENALES DES DIABETES (= NEPHROPATHIES DIABETI- QUES) CONSTITUENT UN DEFI DE SANTE PUBLIQUE DE DIMENSION PLANETAIRE DU FAIT: DE LAUGMENTATION REGULIERE DU NOMBRE DE CAS DANS TOUS LES PAYS (DEVELOPPES, EMERGENTS OU PAUVRES). DE LA LOURDEUR DES COUTS DE PRISE EN CHARGE. EN ABSENCE DE PRISE EN CHARGE MEDICALE ADAPTEE LES NEPHROPA- THIES DIABETIQUES CONDUISENT SOUVENT A LINSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE (IRC), MALADIE CHRONIQUE LONGTEMPS LATENTE ABOU- TISSANT A LA DESTRUCTION FIBREUSE DES REINS ET QUI CONSTITUE PAR AILLEURS EN ELLE-MÊME UN FACTEUR DE RISQUE CARDIO-VASCU LAIRE INDEPENDANT. DOÙ LIMPORTANCE DU DEPISTAGE PRECOCE ET DE LA PREVENTION DES ATTEINTES RENALES DES DIABETES.

4 EPIDEMIOLOGIE LES NEPHROPATHIES DIABETIQUES SONT ACTUEL- LEMENT LA PREMIERE CAUSE DIRC TERMINALE (OU MORT RENALE) DANS LES PAYS DEVELOPPES ET DONC LA PREMIERE CAUSE DE MISE EN DIALYSE. EN EUROPE, SELON LES PAYS, 10% A 50% DES PATIENTS EN DIALYSE SONT DIABETIQUES, AVEC UN GRADIENT DE FREQUENCE CROISSANT SUD-NORD, QUE LON RETROUVE EN FRANCE (EN MOYENNE 30% DES PATIENTS EN DIALYSE SONT DIABETIQUES; ENVIRON 15% DANS LE SUD; ENVIRON 40% DANS LE NORD).

5 EPIDEMIOLOGIE EN FRANCE ENVIRON UN TIERS DES NOU- VEAUX PATIENTS ARRIVANT CHAQUE ANNEE EN DIALYSE SONT DIABETIQUES (INCIDENCE = 125 PATIENTS/MILLION DHA), DONT 90% SONT DIABE- TIQUES DE TYPE 2. EN FRANCE SUR ENVIRON 2 MILLIONS DE DIABE- TIQUES (+ 40% EN 7 ANS; ESTIMATION CNAM 2009): 10% ONT UN DIABETE DE TYPE 1, DINCIDENCE STABLE; 30% DENTRE EUX DEVELOPPENT UNE ATTEINTE RENALE. 90% ONT UN DIABETE DE TYPE 2, DINCIDENCE CROISSANTE (PREVISION: DOUBLEMENT DE LEUR NOMBRE DICI 2030) DONT 20% DEVELOPPENT UNE ATTEINTE RENALE.

6 EPIDEMIOLOGIE LE NOMBRE DE CAS DE NEPHROPATHIES COMPLIQUANT LE DIABETE DE TYPE 2 AUGMENTE POUR DIVERSES RAISONS DONT: AUGMENTATION DE LA FREQUENCE DE LOBESITE (MAUVAISES HABI- TUDES ALIMENTAIRES, SEDENTARITE, VIE EN ATMOSPHERE THERMO- STATEE). VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION (LA FREQUENCE DU DIABETE DE TYPE 2 AUGMENTE AVEC LAGE). DIMINUTION DE LA MORTALITE CARDIO-VASCULAIRE GENERALE, LAISSANT LE TEMPS A UNE ATTEINTE RENALE DEMERGER. MEILLEUR DEPISTAGE DES ATTEINTES RENALES DU DIABETE QUE PAR LE PASSE (IL RESTE CEPENDANT ENCORE DES PROGRES A FAIRE: MICRO-ALBUMINURIE DES 24 H 00 UNE FOIS/AN PAR EXEMPLE …).

7 CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE: NEPHROPATHIE DIABETIQUE SPECIFIQUE = GLOMERULOSCLEROSE DE KIMMELSTIEL- WILSON (1936) COMPLICATION DE TYPE MICRO-ANGIOPATHIQUE AU MÊME TITRE QUE LA RETINOPATHIE DIABETIQUE. CONSTITUE PRATIQUEMENT 100% DES CAS DES COM- PLICATIONS RENALES AU COURS DU DIABETE DE TYPE 1, MAIS SEULEMENT UN TIERS DES CAS EN CE QUI CONCER NE LE DIABETE DE TYPE 2. PRESENTE CLASSIQUEMENT CINQ STADES LENTEMENT EVOLUTIFS (MOGENSEN; 1994) SUR UNE A PLUSIEURS DECENNIES, DONT LA MARCHE PEUT ETRE RALENTIE VOIRE STOPPEE SOUS RESERVE DUNE PRISE EN CHARGE PRECOCE ET ADAPTEE.

8 CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE: NEPHROPATHIE DIABETIQUE SPECIFIQUE = GLOMERULOSCLEROSE DE KIMMELSTIEL- WILSON (1936) STADE 1: ANOMALIES RENALES FONCTIONNELLES (HYPER- FILTRATION GLOMERULAIRE). NEPHROMEGALIE. HISTOLOGIE: GLOMERULES NORMAUX.

9 HISTOLOGIE: GLOMERULE NORMAL Cccccc CccccTC Pc Capsule de Bowman Artériole afférente AJG TCP Cccccc TCD Artériole efférente Capillaire glomérulaire enroulé sur tige de tissu mésangial pP Pôle urinaire pP Pôle vasculaire C Chambre urinaire

10 HISTOLOGIE: GLOMERULE NORMAL CC Capillaires glomérulaires Ce Cellules endothé liales Membrane basale glomérulaire PoPPdocyteC C Podocyte PoPPdocyteC CP Pédicelles

11 HISTOLOGIE: GLOMERULE NORMAL MI MICROSCOPIE OPTIQUE x 400 TRICHROME DE MASSON AU VERT LUMIERE

12 CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE: NEPHROPATHIE DIABETIQUE SPECIFIQUE =GLOMERULOSCLEROSE DE KIMMELSTIEL- WILSON (1936) STADE 2 = NEPHROPATHIE SILENCIEUSE: CLINIQUE: AUCUN SIGNE. BIOLOGIE: EVENTUELLE MICRO-ALBUMINURIE INTERMIT- TENTE (30 A 299 MG/J). HISTOLOGIE: HYPERTROPHIE GLOMERULAIRE ET DU TCP, DEBUT DEPAISSISSEMENT DE LA MEMBRANE BASALE GLO- MERULAIRE, PETITS DEPOTS PAS +, HYPERTOPHIE MESAN- GIALE DEBUTANTE.

13 HISTOLOGIE: HYPERTROPHIE GLOMERULAIRE, DEBUT EPAISSISSEMENT MB BASALE GLOMERULAIRE PETITS DEPOTS PAS +, HYPERTROPHIE MESANGIALE DEBUTANTE MI MICROSCOPIE OPTIQUE x 800 PERIODIC ACID SCHIFF

14 CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE: NEPHROPATHIE DIABETIQUE SPECIFIQUE = GLOMERULOSCLEROSE DE KIMMELSTIEL- WILSON (1936) Stade 3 = NEPHROPATHIE INCIPIENS (= DEBUTANTE): CLINIQUE: ELEVATION PRESSION ARTERIELLE DE 3 A 4 MM HG PAR AN. BIOLOGIE: MICRO-ALBUMINURIE PERMANENTE (MARQUEUR DE RISQUE DE MORT RENALE PREMATUREE DANS LE DIABETE DE TYPE 1; MARQUEUR DE RISQUE DE MORT CARDIO- VASCULAIRE PREMATUREE DANS LE DIABETE DE TYPE 2), DEBIT DE FILTRATION GLOMERULAIRE NORMAL. HISTOLOGIE: HYPERTROPHIE MESANGIALE DIFFUSE, DEPOTS DE SUBSTANCE MEMBRANOIDE PAS +, INFILTRAT CELLULAIRE MONONUCLEE AUTOUR DES TUBES URINAIRES.

15 HISTOLOGIE: HYPERTROPHIE MESANGIALE DIFFUSE, INFILTRAT MONONUCLEE PERI-TUBULAIRE MMM MICROSCOPIE OPTIQUE x 400 TRICHROME DE MASSON AU VERT LUMIERE

16 CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE: NEPHROPATHIE DIABETIQUE SPECIFIQUE = GLOMERULOSCLEROSE DE KIMMELSTIEL- WILSON (1936) STADE 4 = NEPHROPATHIE AVEREE: CLINIQUE: HTA ETABLIE. BIOLOGIE: MACRO-PROTEINURIE (> ou = 300 MG/J; AU MAXIMUM SYNDROME NEPHROTIQUE = PROTEINU- RIE > OU = 3 G/J ET HYPO-ALBUMINEMIE < 30 G/L), DEBIT DE FILTRATION GLOMERULAIRE NORMAL. HISTOLOGIE: GLOMERULO-SCLEROSE NODULAIRE, ATROPHIE TUBULAIRE.

17 HISTOLOGIE: GLOMERULOSCLEROSE NODULAIRE, ATROPHIE TUBULAIRE MMM MICROSCOPIE OPTIQUE x 250 TRICHROME DE MASSON AU VERT LUMIERE

18 CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE: NEPHROPATHIE DIABETIQUE SPECIFIQUE = GLOMERULOSCLEROSE DE KIMMELSTIEL- WILSON (1936) STADE 5 = INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE: CLINIQUE: HTA; DIMINUTION DES BESOINS MEDICAMENTEUX ANTI-DIABETIQUES = RISQUE HYPOGLYCEMIE; LE PLUS SOU- VENT AUCUN AUTRE SIGNE PARTICULIER MEME A UN STADE DIRC TERMINALE. BIOLOGIE: DIMINUTION DU DEBIT DE FILTRATION GLOMERU- LAIRE EN-DESSOUS DE 60 ML/MN (OU MIEUX EN DESSOUS DE SA VALEUR NORMALE POUR LAGE: < 130 – AGE), ACIDOSE HYPERCHLOREMIQUE, HYPERKALIEMIE, HYPERPHOSPHORE- MIE, HYPOCALCEMIE, ELEVATION PTH CIRCULANTE, DIMINU- TION CALCITRIOL CIRCULANT, ANEMIE PAR CARENCE DE SYN- THESE RENALE DEPO. HISTOLOGIE: FIBRO-SCLEROSE DIFFUSE (GLOMERULAIRE ET TUBULO-INTERSTITIELLE).

19 HISTOLOGIE: FIBRO-SCLEROSE DIFFUSE, GLOMERULAIRE ET TUBULO-INTERSTITIELLE MICROSCOPIE OPTIQUE x 400 TRICHROME DE MASSON AU VERT LUMIERE MI MICROSCOPIE OPTIQUE x 400 TRICHROME DE MASSON AU VERT LUMIERE

20 CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE: LES AUTRES ATTEINTES RENALES ASSOCIEES AUX DIABETES LES AUTRES LESIONS GLOMERULAIRES, RARES: GLOMERULOPATHIE A « CAPSULAR DROPS »: PRESENCE DANS LA CAPSULE DE BOWMAN DE PETITS DEPOTS ARRONDIS EOSI- NOPHILES. GLOMERULOPATHIE EXSUDATIVE: CROISSANTS EOSINOPHILES FIBRINEUX SITUES ENTRE CELLULES ENDOTHELIALES ET MEM- BRANE BASALE. GLOMERULOPATHIE EXTRA-MEMBRANEUSE: EPAISSISSEMENT DIFFUS ET HOMOGENE DE LA MEMBRANE BASALE, AVEC DEPOTS EN GRAINS SOUS-EPITHELIAUX DIg G ET DE C3 LE LONG DE LA MEMBRANE BASALE.

21 CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE: LES AUTRES ATTEINTES RENALES ASSOCIEES AUX DIABETES LES LESIONS VASCULAIRES: LESIONS DARTERIOSCLEROSE, DE TYPE MACRO-ANGIOPA- THIQUE: ENDARTERITE FIBREUSE STENOSANT PROGRESSI- VEMENT LA LUMIERE ARTERIELLE; UNE STENOSE ARTE- RIELLE RENALE EST PRESENTE CHEZ UN QUART A UN TIERS DES PATIENTS DIABETIQUES DE TYPE 2 AVEC ANOMALIES RENALES. LESIONS DE NECROSE FIBRINOIDE DE LA MEDIA ET DE LIN- TIMA DES ARTERES RENALES. HYALINOSE ARTERIOLAIRE: DEPOTS DENSES HOMOGENES DANS LINTIMA ET LA MEDIA DES ARTERIOLES AFFERENTES ET EFFERENTES GLOMERULAIRES.

22 CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE: LES AUTRES ATTEINTES RENALES ASSOCIEES AUX DIABETES LES LESIONS TUBULO-INTERSTITIELLES: LESION DARMANI-EPSTEIN (« NEPHROSE GLYCOGENI- QUE »): ASPECT CLAIR DES CELLULES EPITHELIALES TUBULAIRES A LA JONCTION CORTICO-MEDULLAIRE PAR SURCHARGE EN GLYCOGENE. INFILTRAT MONONUCLEE INTERSTITIEL ET PERI-TUBU LAIRE: POLYNUCLEAIRES, LYMPHOCYTES, PLASMOCY- TES, MACROPHAGES. LESIONS INFECTIEUSES PYELONEPRITIQUES AIGUES.

23 CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE: LES AUTRES ATTEINTES RENALES ASSOCIEES AUX DIABETES LA NECROSE PAPILLAIRE (RARE): SEQUESTRATION ISCHEMI- QUE OU DEGENERATIVE DE TOUTE OU PARTIE DUN OU PLUSIEURS SOMMETS DES PAPILLES RENALES; FAVORISEE PAR LES LESIONS DARTERIOLOSCLEROSE DIFFUSE ET PAR LES EPISODES INFECTIEUX URINAIRES; CLINIQUEMENT = COLIQUE NEPHRETIQUE FEBRILE HYPERALGIQUE AVEC HEMATURIE MACROSCOPIQUE; AMPUTE LE REIN TOUCHE DUN SIXIEME A UN QUART DE SON DEBIT DE FILTRATION GLOMERULAIRE, SELON LE NOMBRE DE PAPILLES PRESENTES DANS CE REIN. ACIDOSE TUBULAIRE DE TYPE IV AVEC HYPO-ALDOSTERO- NISME (RARE): IMPOSSIBILITE DAUGMENTER LEXCRETION TUBULAIRE DIONS NH4 + MALGRE UN PH URINAIRE BAS; MAJORE LE RISQUE DHYPERKALIEMIE SOUS IEC OU SARTAN.

24 PHYSIOPATHOLOGIE LA CONNAISSANCE DE LA COMPLEXE PHYSIOPATHOLO- GIE DE LATTEINTE GLOMERULAIRE SPECIFIQUE DES DIABETES DEMEURE ENCORE FRAGMENTAIRE, MALGRE DE TRES NOMBREUSES PUBLICATIONS CES 10 DERNIE- RES ANNEES. IL EST ETABLI QUE LA RACINE DES PROCESSUS PATHO- LOGIQUES EN CAUSE EST BIEN LHYPERGLYCEMIE CHRONIQUE, AVEC EN AVAL ACTIVATION EN CHAINE DUNE CASCADE DINTERACTIONS ENDOCRINES ET CELLULAIRES TRES COMPLIQUEES, ABOUTISSANT EN FIN DE COURSE A PROTEINURIE ET FIBROSE RENALE.

25 PHYSIOPATHOLOGIE (TRES SCHEMATIQUE …) AGE RAGE PODOCYTE CYTOKINES FIBROSANTES (TGF beta; CTGF) FIBRONECTINE COLLAGENE CELLULE MESANGIALE MYOFIBROBLASTE VIA TRANSITION EM ALTERATIONS MORPHOLOGIQUES APOPTOSE P PROTEINURIE FIBROSECELLULE TUBULAIRE MACROPHAGE PROTEINE KINASE C MAP KINASE P 38 VX CONSTRICTION ART. EFFERENTE PRESSION HYDROSTATIQUE INTRA- GLOMERULAIRE AUGMENTEE NF kB INFLAMMA- TION VX METALLOPROTEASES VOIE DES POLYOLS NEPHRINETGF beta HTA OBESITE CALCITRIOL SUCCINATE GPR91 ACTIVATION DU STRESS OXYDATIF INTRA-CELLULAIRE END-1 ICAM VCAM TNF-a IL-1 IL-6 INFLAMMATION RENALE HYPERGLYCEMIE FORMES REACTIVES DE LO² (ROS = radicaux libres, pero- xides) MITOCHONDRIES DES PODOCYTES ET DES CELLULES MESANGIALES ACTIVATION SRAAACCUMULATION DAGEs

26 PHYSIOPATHOLOGIE: SIGNAL SMAD ET MODULATION CELLULAIRE DU TGF beta BMP 7TGF beta MEMBRANE CELLULAIRE CYTOPLASME BMP 7 RECEPTOR TGF beta RECEPTOR CTGF PLASMINE DECORINE RELAXINE ALK 5 TGF beta RECEPTOR ALK3 BMP7 RECEPTOR P PP KIELIN CHORDIN LIKE PROTEIN UTERIN SENSIT. ASSOC. GENE 1 SMAD 1 SMAD 5 SMAD 4 P P SMAD 2 SMAD 3 NOYAU COLLAGENE REGULATION EXPRESSION DU GENE SMAD 7 MAPK P38 C JUN AMINO TER KINASE CELLULE MESANGIALE COREPRESSEURS Ski et SnoN SMAD = HOMOLOGUES DE 2 PROTEINES DE LA DROSOPHILE (SMA = ELEGANS PROTEIN CAERNORHABDITIS; MAD = MOTHERS AGAINST DECAPENTAPLEGIC)

27 TRAITEMENT LA LIGNE DIRECTRICE EST DE CHERCHER A DIMINUER: LE RISQUE DE MORT RENALE. LE SUR-RISQUE CARDIO-VASCULAIRE. POUR CE FAIRE DES OBJECTIFS THERAPEUTIQUES SONT RECOM- MANDES PAR LES SOCIETES SAVANTES ET/OU LES AUTORITES DE SANTE: EQUILIBRE GLYCEMIQUE: Hb A1c < 7% (DOSAGE TRIMESTRIEL). EQUILIBRE TENSIONNEL: PA < OU = 13/8 (< OU = 12,5/7,5 SI MACRO- PROTEINURIE) (SURVEILLANCE TENSIONNELLE MENSUELLE). PROTEINURIE < 0,50 G/J (DOSAGE ANNUEL). AUTRES MESURES.

28 TRAITEMENT: EQUILIBRE GLYCEMIQUE LOBTENTION DE LOBJECTIF Hb A1c < 7% PASSE PAR: DIABETE TYPE 1: DIETETIQUE SCRUPULEUSE ET ADAPTATION FINE DES DOSES DINSULINE (SI BESOIN ALLER JUSQUÀ LA POMPE A INSULINE). DIABETE TYPE 2: MAIGRIR SI OBESITE (OBJECTIF IMC < 26) VIA DIETE- TIQUE ADAPTEE ET ACTIVITE PHYSIQUE QUOTIDIENNE SUFFISANTE; ADO (METFORMINE: CI SI DFG < 60 ML/MN; SULFAMIDES HYPO- GLYCEMIANTS: CI SI DFG < 30 ML/MN; GLITAZONES: A UTILISER AVEC PRECAUTION SI DGF < 30 ML/MN; INHIBITEURS DES ALPHA-GLUCO- SIDASES: CI SI DFG < 25 ML/MN; REPAGLINIDE: RESTE UTILISABLE AVEC PRUDENCE EN CAS DIRC); PASSER A LINSULINE SI LES ADO DEVIEN- NENT CONTRE-INDIQUES ET/OU INSUFFISANTS POUR CONTROLER LA GLYCEMIE. DANS TOUS LES CAS: EVITER LES HYPOGLYCEMIES (RISQUE NEURO- LOGIQUE ET/OU VITAL); SE RAPPELER QUEN CAS DIRC LES BESOINS EN INSULINE OU EN ADO DIMINUENT.

29 TRAITEMENT: EQUILIBRE TENSIONNEL LOBTENTION DE LOBJECTIF PA < OU = 13/8 (< OU = 12,5/7,5 SI MACRO-PROTEINURIE) PASSE PAR: MAIGRIR SI OBESITE. REGIME DESODE: IDEALEMENT AU MAXIMUM 6 G/J DE NACL (= UN TIERS A LA MOITIE DE LA RATION SODEE ALIMENTAIRE TOUT VENANT); A EVALUER SUR LA MESURE REGULIERE DE LA NATRIURESE DES 24 HEURES. MEDICAMENTS ANTI-HYPERTENSEURS: EN ABSENCE DE MICRO-ALBUMINURIE: UNE DES SIX CLASSES DANTI-HYPERTENSEURS (DIURE- TIQUES THIAZIDIQUES, INHIBITEURS CALCIQUES, BETA-BLOQUEURS, IEC, SARTANS, INHIBITEUR DIRECT DE LA RENINE) EST UTILISABLE EN PREMIERE INTENTION. AU STADE DE MICRO-ALBUMINURIE: PRIORITE A UN SARTAN OU A UN IEC EN PREMIERE INTENTION. AU STADE DE MACRO-PROTEINURIE: PRIORITE A UN SARTAN AYANT LAMM DANS CETTE INDI- CATION (IRBESARTAN OU LOSARTAN); LE CAPTOPRIL A LAMM DANS LA NEPHROPATHIE MACRO- PROTEINURIQUE DU DIABETE DE TYPE 1. AU STADE DIRC: ADAPTER LES POSOLOGIES DES ANTI-HYPERTENSEURS ET RESPECTER LES CI (UTILISER LE VIDAL; DEMANDER LAVIS DU NEPHROLOGUE). DANS TOUS LES CAS: FREQUENTE NECESSITE DE RECOURIR A UNE PLURI-THERAPIE ANTI-HYPER- TENSIVE, DEVANT COMPORTER UN DIURETIQUE THIAZIDIQUE EN TROISIEME, VOIRE SECONDE INTENTION (SI IRC LE DIURETIQUE DOIT ETRE UN DIURETIQUE DE LANSE). SURVEILLER REGULIEREMENT KALIEMIE ET CREATININEMIE (RISQUE DE DECOMPENSATION DUNE STENOSE ARTERIELLE RENALE PASSEE INAPERCUE SOUS IEC, SARTAN OU INHIBITEUR DE LA RENINE).

30 TRAITEMENT: REDUCTION DE LA PROTEINURIE OBJECTIF PROTEINURIQUE < 0,50 G/J: REGIME DESODE: INDISPENSABLE POUR QUE IEC OU SARTAN PUISSENT DEVELOPPER UN EFFET ANTI-PROTEINURIQUE. MICRO-ALBUMINURIE: SARTAN OU IEC; EFFET NEPHROPROTEC- TEUR AU-DELA DU SIMPLE EFFET ANTI-HYPERTENSEUR. MACRO-PROTEINURIE: SARTAN EN PREMIERE INTENTION (IRBESARTAN OU LOSARTAN). LE PROBLEME DU DOUBLE BLOCAGE DU SRAA PAR IEC + SARTAN OU IEC/SARTAN + INHIBITEUR DIRECT DE LA RENINE: PAS DE RECOMMANDATION EDICTEE A CE JOUR. SI MIS EN ŒUVRE: PRUDENCE +++ NE DOIT CONCERNER QUE DES PATIENTS SOIGNEUSEMENT SELECTIONNES ET ETROITEMENT SURVEILLES (KALIEMIE ET CREATININEMIE EN PARTICULIER).

31 TRAITEMENT: AUTRES MESURES LDL-CHOLESTEROL: < 1 G/L SI HAUT RISQUE CVX OU ATCD ACCIDENT CVX. < 1,30 G/L SI DIABETE + MICRO-ALBUMINURIE + UN AUTRE FACTEUR DE RISQUE CVX ADDITIONNEL. < 1,60 G/L SI DIABETE + UN AUTRE FACTEUR DE RISQUE CVX ADDITIONNEL. SI LE REGIME SEUL ET LA BONNE EQUILIBRATION DE LA GLYCEMIE NE SUFFISENT PAS: ADJOINDRE UNE STATINE.

32 TRAITEMENT: AUTRES MESURES EVICTION DES SUBSTANCES NEPHROTOXIQUES: TABAC: NEPHROTOXIQUE PUISSANT CHEZ LES SUJETS ATTEINTS DE NEPHROPATHIE (PAR ACTION PRO-FIBRO- SANTE ?); DONC ARRET IMPERATIF. ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS. AMINOSIDES. PRODUITS DE CONTRASTE IODE.

33 TRAITEMENT: AUTRES MESURES REPERER ET TRAITER EFFICACEMENT LES INFEC TIONS URINAIRES, EN SE RAPPELANT QUUN PATIENT DIABETIQUE NA PAS OBLIGATOIRE- MENT DE SIGNE FONCTIONNEL URINAIRE EN CAS DINFECTION. COORDONNER LES INTERVENTIONS DIAGNOS- TIQUES ET THERAPEUTIQUES DES DIVERS INTERVENANTS: MEDECIN TRAITANT, DIABETO- LOGUE, CARDIOLOGUE, NEPHROLOGUE, ETC …

34 TRAITEMENT: AU STADE DIRC TERMINALE DIALYSE (DIALYSE PERITONEALE OU HEMODIALY- SE). TRANSPLANTATION: DIABETE TYPE 1: PROPOSER DOUBLE GREFFE REIN- PANCREAS, IDEALEMENT PREEMPTIVE (= AVANT LA MISE EN DIALYSE). DIABETE TYPE 2: GREFFE RENALE POSSIBLE SI AGE INFE- RIEUR A 70 ANS ET SI BILAN CARDIO-VASCULAIRE NON PEJORATIF.

35 TRAITEMENT: PERSPECTIVES DAVENIR MEDICAMENTS DÉJÀ EXISTANTS POUVANT AVOIR UN EFFET NEPHROPROTECTEUR: VITAMINE D: FREINATION DU SRAA. PYRIDOXAMINE: INHIBITION DE LA FORMATION DES AGEs. STATINES: DIMINUTION DE LA PROTEINURIE VIA UN EFFET PLEIO- TROPE (EX.: EFFET ANTI-APOPTOSE ? EFFET ANTI-INFLAMMATOIRE ?). GLITAZONES: DIMINUTION DE LEXPRESSION DU mRNA TGF beta CHEZ LA SOURIS DIABETIQUE. INHIBITEUR DIRECT DE LA RENINE: ETUDES EN COURS. CANDESARTAN: INHIBE LE NF-kB VIA UN EFFET ANTI-ROS. TELMISARTAN, IRBESARTAN: EFFET AGONISTE SUR PPAR gamma. SARTANS: DIMINUENT LINTOLERANCE AU GLUCOSE (CHEZ CERTAINS RATS DIABETIQUES; INTERFERENCE AVEC LADIPONECTINE ?).

36 TRAITEMENT: PERSPECTIVES DAVENIR SUBSTANCES NON ENCORE RECONNUES POUR UNE UTILISATION EN PATHOLOGIE HUMAINE COURANTE: ANTICORPS ANTI-TGF beta: INHIBITION DIRECTE DU TGF beta. RELAXINE, DECORINE: INHIBITEURS DU TGF beta. ANTICORPS ANTI-CTGF: INHIBITION DIRECTE DU CTGF. RECEPTEUR SOUBLE DES AGEs (sRAGE): RECEPTEUR « LEURRE » PERMET- TANT DE « TRAPER » LES AGEs. BMP 7: FREINATION DE LA SCLEROSE GLOMERULAIRE CHEZ LA SOURIS. CLIVEURS DES PONTS PROTEINES-PROTEINES DES AGEs: ALT-711. INHIBITEURS DU RECEPTEUR DE LA RENINE-PRORENINE: VOIE DE RECHER- CHE FUTURE. PIRFENIDONE: INHIBITEUR DU PROCESSUS FIBROSANT. ANAKINRA: ANTAGONISTE DU RECEPTEUR DE LIL-1. HALOFUGINONE: PLANTE ALCALOIDE INHIBITRICE DE SMAD-3.


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