La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Lille Décembre 2010 Revue de littérature Philippe CHASSAGNE François PUISIEUX.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Lille Décembre 2010 Revue de littérature Philippe CHASSAGNE François PUISIEUX."— Transcription de la présentation:

1 Lille Décembre 2010 Revue de littérature Philippe CHASSAGNE François PUISIEUX

2 ARA 2 - Incidence maladie dAlzheimer et syndromes démentiels - Progression de la maladie Nien-Chen Li. BMJ 2010;340:b 5465

3 Ce que lon sait : FdR de la maladie dAlzheimer - Âge- AVC - HTA- Diabète - HCT Pré-requis : HTA/M.A (SYSTEUR-Progress) ARA 2 : préservation fonctions cognitives Outre lâge, toutes les maladies cardio-vasculaires (AC/FA, insuffisance cardiaque, AVC athéromateux) influent sur la cognition

4 Question : Impact ARA 2 vs IEC vs Cardiotropes Incidence M.A et sd démentiels Progression de la maladie (institution, décès)

5 Méthodes Registre VA, 4,5 millions 98 % dhommes, Âge moyen : 74 ans Suivi de cohorte (codages CIM 10) - maladie dAlzheimer - syndrome démentiel Progression maladie : décès,institutionalisation

6 Méthodes COHORTE 1 n = non déments COHORTE 2 n = non déments COHORTE 3 n = déments Incidence M.A Incidence démence Progression Maladie (MA ou démence) T0

7 Méthodes ARA 2 n = IEC (Lisinopril*) n = Cardiotropes (sans statine ni IEC ou ARA 2) n = Cohorte 1 (maladie dAlzheimer Incidente, n = ) * Prinivil ®, Zestril ®

8 Incidence M.A ou démence HR ARA 2 vs Lisinopril*0,81 (- 19 %) Lisinopril vs cardiotropes*0,94 (- 6 %) ARA 2 vs cardiotropes0,76 (- 24 %) Cox (âge, AVC, diabète, cardiopathie) * p < 0.05

9 Admission institution ou décès dans la cohorte 3 (n = ) HR% ARA 2 vs Lisinopril0,85NS Lisinopril vs cardiotropes0,98NS ARA 2 vs cardiotropes*0,83(- 17 %) * p <.05

10 Donc : Dans une population (USA) dhommes (98 %), les ARA 2 sont associés à une réduction de : - lincidence de M.A ou démence - la progression de la maladie (vs cardiotropes) Effets additionnels : IEC + ARA 2 Limites et interrogations : - détails comorbidités, objectifs PA, fréquence des comorbidités entre les groupes - Action des médicaments anti-démentiels sur la progression de la maladie vs CT des FDR?

11 La thrombolyse dans laccident vasculaire du sujet très âgé Mishra NK et al. BMJ Nov 23;341:c6046.

12 Ce que lon sait: –Recommandations 2009 de la HAS concernant la prise en charge de lAVC: « la thrombolyse nest pas indiquée au-delà de 80 ans (HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009). » –Les plus de 80 ans ont été exclus des grands essais thérapeutiques ( ECASS I, II ET III, NINDS). –Cependant, plusieurs études observationnelles et une revue [Rothwell PM et al. Lancet 2005] portant sur six études: pas daugmentation significative du risque dhémorragie cérébrale chez les plus de 80 ans (13 % versus 8 %) Pas de différence significative quant au pronostic fonctionnel à 3 mois (Rankin 1) mais mortalité augmentée chez les plus de 80 ans (32 % versus 12 %, p=0,005).

13 Objectifs –Evaluer leffet de lâge sur la réponse à lalétplase (Actilyse®) dans lAVC ischémique. Méthodes –Etude cas-contôle utilisant les données du registre International Stroke Thrombolysis Registry (SITS-ISTR) et des essais Virtual International Stroke Trials Archive (VISTA). –Critére principal de jugement: état fonctionnel à 90 jours mesuré par le score de Rankin modifié.

14 n=3472 >80 ans CASTEMOINS

15 Pronostic fonctionnel

16

17

18 Mortalité

19 Ce que létude apporte: –Le bénéfice apporté par la thrombolyse (altéplase) dans lAVC ischémique est de même ordre chez le plus de 80 ans et chez le moins de 80 ans –Un âge élevé ne peut pas une contre-indication à lusage de la thrombolyse dans lAVC ischémique. Deux autres publications du même groupe –Mishra NK et al. Stroke Oct 28. [Epub ahead of print] –Mishra NK et al. Stroke Nov;41(11): Epub 2010 Oct 14 –Etude cas contrôle (VISTA) 1585 thrombolysed and 4232 control subjects –« Outcome after thrombolysis for acute ischemic stroke was significantly better than in control subjects. The association between thrombolysis treatment and improved outcome is maintained in the very elderly » –« Outcomes after thrombolysis were significantly better than in untreated comparators across baseline NIHSS 5 to 24. »

20 Impact du statut de continence sur la planification dune admission en institution Madhusudan G. JAGS 2010;

21 Ce que lon sait : Incontinence fécale (IF) dans une population âgée de plus de 65 ans : 8,6 % Prévalence liée à lâge et au sexe féminin En institution : 54 % IF facteur de risque dadmission en institution

22 Question : Scénario soumis à des médecins et à Des soignants AGS (2008), recours à linstitution selon le statut de continence (urinaire, fécale)

23 « Femme 70 ans, hospitalisée pour pneumopathie, antcd dangor et dHTA, vivant à domicile… Que programmer à la sortie si continence normale vs incontinence urinaire seule vs double incontinence, pondération par troubles locomoteurs, comorbidité, troubles cognitifs »

24

25 Ce que cette étude apporte : Lévaluation de limpact dun syndrome gériatrique sur un projet dorientation (théorique) Mesure indirecte de limpact social de lIF Démonstration de limpact supérieur de lIF vs mobilité ou tb cognitifs Limites : questionnaire (25 % taux réponse…)

26 PLASA Plan de Soin et dAide dans la maladie dAlzheimer Nourhashemi F, et al. BMJ Jun 3;340:c2466.

27 Ce que lon sait: –Une prise en charge globale non médicamenteuse incluant éducation, soutien de laidant, plan daides et suivi régulier, est recommandée pour la prise en soin des malades atteints de la maladie dAlzheimer Objectif: –Evaluer leffet dune telle prise en charge globale et multidimensionnelle sur le devenir fonctionnel des malades atteints dune maladie dAlzheimer à un stade léger ou modérément sévère et suivi en consultation mémoire.

28 Méthodes: –Etude randomisée par cluster –50 consultations mémoire en France –Maladie dAlzheimer (MMSE 12-26) –Intervention globale en direction du patient et de laidant suivant lévaluation de chaque situation et des guidelines préétablis –Suivi tous les 6 mois (intervention), tous les ans (contrôle) –Critère principal de jugement: changement sur léchelle Alzheimer's Disease Cooperative Study- activities of daily living scale à 12 et 24 months. –Critères secondaires: entrée en institution et mortalité 1131 patients inclus: 574 des 26 CS du groupe intervention, et 557 des 24 CS du groupe contrôle.

29 Résultats à deux ans: évaluation pour 58.4% (n=335) des patients du groupe intervention et 61.6% (n=343) des patients du groupe témoin

30 Autres résultats: Entrée en institution: pas de différence significative à 2 ans (hazard ratio 0.95, 95% confidence interval 0.67 to 1.36, P=0.79) Mortalité: pas de différence significative à 2 ans (hr=0.80, 0.51 to 1.25, P=0.32). Pour les 221 entrées en institution pas de différence pour la délai dentrée

31 Ce que létude apporte: Pas damélioration à deux ans du devenir des patients Alzheimer à un stade léger ou modéré par la mise une prise en charge multidimensionnelle. Prise en charge coordonnée par les médecins dune consultation mémoire: insuffisante implication des médecins généralistes?

32 Dépression et risque de MCI et/ou de syndrome démentiel Dotson VM. Neurology 2010;75:27-34 Saczynski JS. Neurology 2010;75:35-41

33 Ce que lon sait : Dépression tardive (1) : risque de MCI et/ou de syndrome démentiel incident multiplié par 2 Hypothèses (1) Barnes DE. Arch Gen Psychiatry 2006 (2) Amieva H. Ann Neurol 2008;64:492-8 Dépression prodrome (10 ans)FdRstress (Gc) hippocampe Démence (2)

34 Question : Un état dépressif est-il associé à un risque de démence incidente ? Saczynski JS. Neurology 2010;75:35-41

35 Méthodes (1) Cohorte Framingham Heart Study (1948) : population sélectionnée sans trouble cognitif (n = 949) Mesures - état dépressif prévalent (CES-D) (1) - démence incidente (1) Radloff L. The center for epidemiologic studies depression scale (CES-D) Appl Psychol Methods 1977

36 MMSe x 2 / an MMSe < valeur seuil ou 3 points en 6 mois ou 5 points par rapport à To Examen neuro-psychologique (DSMIV, CDR) Syndrome démentiel Méthodes (2)

37 Résultats 949 sujets 63.6 % F, m = 79 ans Prévalence dépression 125 cas (13 %) Suivi :17 ans (m = 8 ans) Démence n = 164 (136 MA) Dépression initiale* HR = 1.72 * Ajustements : âge, sexe, éducation, homocystéine, Apo E 4, psychotropes

38 Episodes dépressifs récurrents et risque de MCI et/ou de syndrome démentiel incident ? Dotson VM. Neurology 2010

39 Méthodes (1) [Baltimore longitudinal study of Aging (BLSA)] Population communautaire : n = (m : 55.5 ± 18 ans ; 37 % > 50 ans)

40 Méthodes (2) Incidences MCI et/ou démence (CDR, « blessed information memory concentration score » puis DSM III R, critères dePetersen (1) ) Dépression si score CES-D 16 (1) Petersen RC. J Intern Med 2004

41 Résultats (1) Un épisode dépressif augmente de 14 % le risque de syndrome démentiel

42 Ce que ces études apportent : Populations communautaires au suivi longitudinal prolongé (17 à 24 ans !) Liaisons statistiques entre dépression prévalente dépression récurrente Mécanismes impact sur nutrition, exercice physique, relationnel de la dépression ? démence incidente

43 Les limites : Dépression = score # évaluation psychiatrique Corrélation imagerie (dépression vasculaire) Durée des épisodes dépressifs/sévérité Antécédents psychiatriques documentés

44 Noublions pas la tuberculose Antoine D et Che BEH, 6 juillet 2010 Che D, et al. Revue de Gériatrie, à paraître 2010

45 Épidémiologie de la tuberculose en France : bilan des cas déclarés en 2008 Delphine Antoine Didier Che Institut de veille sanitaire, BEH, 6 juillet 2010

46 Epidémiologie Les plus de 65 ans En 2008, 1477 cas de tuberculose ont été déclarés en France chez des personnes de 65 ans et plus, soit 25,7% du nombre total de cas déclarés (5 758 cas en 2008). En 2008, 20,2% des cas parmi les 65 ans et plus étaient déclarés en Ile de France (contre 41,8% pour les moins de 65 ans ; p<0,001). Sur la période , le nombre de cas déclarés chez des personnes de 65 ans et plus a diminué jusquen 2005 (1748 cas déclarés en 2000 vs en 2005), puis a augmenté jusquen 2008 (1477 cas). Cependant, la proportion de cas déclarés chez des personnes de 65 ans et plus est stable autour de 25% sur cette période. Che D, et al. Revue de Gériatrie, à paraître 2010

47

48 Parmi les cas pour lesquels linformation était disponible, 71% étaient nés en France (953 cas) et 29% étaient nés à létranger (390 cas).

49 Nombre de cas déclarés et taux de déclaration de la tuberculose selon lâge, le lieu de déclaration et le pays de naissance, France métropolitaine, Che D, et al. Revue de Gériatrie, à paraître 2010

50 Epidémiologie Les plus de 65 ans La résidence en collectivité concernait 706 personnes avec une tuberculose déclarée en 2008 (12,3%) Parmi celles-ci, 137 (19,4%) vivaient en établissement pour personnes âgées, 300 (42,5%) Risque de tuberculose majoré en EHPAD –IDR systématique + RX thorax recommandées aux USA à lentrée en nursing home et pratiquée par beaucoup détablissements en France Che D, et al. Revue de Gériatrie, à paraître 2010

51 Incidence de la Fracture de lextrémité supérieure du fémur Philippe OBERLIN P et MOUQUET M-C Etudes et résultats DREES, avril 2010

52 Ce que lon sait: –La fracture de lextrémité supérieure du fémur (FESF) est la complication la plus grave de lostéoporose. –Lincidence de la FESF augmente de façon exponentielle avec lâge. –Des moyens de prévention de la fracture existent mais sont sous-utilisés –La loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004 prévoit de réduire de 10 % leur incidence en 2008.

53 Objectifs: –étudier les variations de lincidence des FESF –connaître lévolution des caractéristiques des patients, de leurs séjours, –préciser les taux de mortalité au cours du séjour en soins de courte durée de MCO. Méthodes: –Recueil à partir des bases nationales du PMSI-MCO

54 Résultats En 2007, la FESF a été à lorigine denviron séjours en MCO pour des patients âgés de 55 ans ou plus (France métropolitaine + DOM)

55 Evolution des taux standardisés dhospitalisation pour FESF

56

57

58 Ce quapporte létude: –Le nombre dhospitalisations pour FESF a augmenté faiblement depuis 10 ans en France –Cette augmentation a été moins rapide que ce que laisserait prévoir le vieillissement de la population. –Les mesures de prévention de la FESF sont sans doute susceptibles de limiter « lépidémie »

59 Change in hip fracture incidence over the last 6 years in France Maravic M et al. Osteoporos Int Jun 2.

60 Mortalité après FESF. Méta-analyse. P. Haentjens. Ann Intern Med 2010;152:

61 Ce que lon sait : Mortalité accrue après FESF surtout au cours de la première année Moyen termes : données sur la mortalité contradictoires Pré-requis : décès multiplié par 5,75 à M3 et par 1,96 à 10 ans ICI Méta-analyse, mortalité à court terme et à long terme (10 ans)

62 Méthodes : Méta-analyse (Embase, Medline) Cohortes, FESF > 50 ans Suivi jusquà lévénement décès

63 Résultats (1) n = 24 articles (sélection initiale = 196) nb sujets : F et H Suivi : de une année à 15 années

64 Résultats (2) DécèsCourt terme De T0 à M12 Long terme A 10 ans F (RR) H (RR) Probabilité décès chez F x 5.75 Probabilité décès chez H x 7.95 A M3

65 Résultats (3) Mortalité estimée (par an) après FESF ans F (%) H (%)

66 La surmortalité après FESF perdure après 2 ans H >> Femmes Risque décès x 5.7 (F) à 8 (H) au cours des 3 premiers mois Les pertes fonctionnelles et la dépendance persistent au-delà de la première année et tardivement (10 ans après le fracture) Discussion (1)

67 Limites : - population non précisée (communautaire, institutionnelle) - tailles des cohortes variables - décès secondaires à FESF ? Discussion (2)

68 Doses importantes de vitamine D3. Incidence des chutes et/ou des fractures Sanders KM. JAMA 2010;303:

69 On sait que la vitamine D : - Méta-analyses contradictoires sur leffet protecteur (chute ± fracture) - Population – dose – observance dépendante - Coût (1,80 lampoule…)

70 Etudes favorables - 13 à – 26 %- 19 à – 26 %

71 But Population communautaire, Australie, femmes âgées, fortes doses ( UI/10 jours), mars-octobre Incidence chute, fracture

72 Inclusions Femmes (n = 2 258) Critères 70 ans Risque fracturaire (Col fémoral) - 30 % antcd personnels - 10 % antcd familiaux (mère) Risque (auto ou hétéro évalué) de chute : 40 % Suivi : 3 à 5 ans Etude RCT [cholécalciférol (vit D3)] Evénements : chute, fracture

73 Incidence des événements RR CI Fractures 1,26 1,00 – 1,59 Chutes 1,15 1,02 – 1,3 Chute 90 j 1,31 1,12 – 1,54

74 Taux sériques de calcidiol (n :150) Vit DPlacebo T0*5345 J %stable Seules 3 % des femmes avaient un taux sérique de vit D < 25 nm/L

75 Donc : Ladministration (forte dose) de vitamine D3 dans une population communautaire de femmes âgées à risque fracturaire et de chute, non carencée en vitamine D, ne réduit pas et même semble majorer le risque de chute (+ 15 %) de fracture (+ 26 %) et cela principalement au cours des 3 premiers mois.

76 Brèves

77 Si vous avez 50 ans et que vous navez pas encore publié dans le New England Journal of Medicine, cest que vous avez raté votre vie ! De Luca N Engl J Med 2010: 363;17

78

79 Les statines prescrites en pré-opératoire dune intervention avec CEC (remplacement valvulaire aortique et/ou chirurgie vasculaire) réduisent de 46 % le risque de confusion post-opératoire Ajustement : âge, nb. culots globulaires, Atcd de dépression, Insuffisance rénale pré-opératoire. Etude ouverte, m : 60 ans Katznelson R. Anesthesiology 2009;110:67-73

80 Des hypoglycémies nécessitant chez des sujets jeunes (m = 66 ans) DNID une hospitalisation augmentent le risque de démence incidente (suivi : 27 ans !!). Ce risque augmente avec la fréquence des hypoglycémies : HR : 1.26 (1 événement), HR : 1.80 (n = 2) ; HR : 1.94 (n 3) Whitmer RA. JAMA 2009;301:

81 Une admission ou un RAD le week-end altère la qualité des soins dans une population de sujets (registre GWTG-HF) souffrant dinsuffisance cardiaque (1). Si admission pendant le WE… moins déchocardiographie… si sortie (2), moins décho et moins déducation. Si admission le WE… DMS allongée et mortalité per-hospitalière accrue (HR : 1.13). (1) Horwich TB. Am J Heart 2009;158:451-8 (2) Acove

82 IPP + clopidogrel : épisode 2 Dans une série rétrospective comparant des malades hospitalisés IDM et/ou angioplastie les taux de réhospitalisations à M12 sont significativement supérieurs si une association clopidogrel + IPP est prescrite. Ces risques de récidive sont respectivement de1.93 et de1.64, cela étant aussi vrai avec le pantoprazole (RR : 1.91). Stockl KM Arch Intern Med 2010;170:

83 PALEOMEDECINE Les artères bouchées des momies Egyptiennes NOUVELOBS.COM | | 09:37 5 réactions Des examens ont révélé des traces dathérosclérose dans les artères de momies égyptiennes vieilles de 3000 ans. Une découverte qui suggère que les maladies cardiaques ne sont pas uniquement causées par des facteurs dits «modernes» (alimentation, tabac, sédentarité…). Photo de la momie d'Esankh, homme de la période intermédiaire ( av JC) en train de passer au scanner. C est durant la réunion annuelle de lAmerican Heart Association que cette annonce a été faite: « Lathérosclérose est omniprésente chez les humains modernes et, malgré les différences de modes de vie, nous avons découvert quelle est aussi répandue chez les anciens égyptiens de haut rang qui vivaient il y a plusieurs millénaires..

84 Ce que cette étude apporte que : - rien nest vraiment nouveau en particulier lathérosclérose - le régime méditéranéen a ses limites - les demandes de scanner pour les momies sont plus rapides à obtenir que celles des patientes de certaines de nos unités …. - la prévention des IRA aux Produits de de contraste iodés nest pas toujours obligatoire

85 Merci à vous

86 Insuffisance cardiaque et titration médicamenteuse. Apport dune surveillance clinique guidée par des dosages de BNP Pfisterer M. JAMA 2009;301:383-92

87 Ce que lon sait : BNP outil diagnostic, pronostic et du suivi thérapeutique dans linsuffisance cardiaque (fonction systolique +++) Suivi thérapeutique : séries « petites » Intérêt chez le SA : - sémio. frustre infraclinique (dyspnée, effort) - marges thérapeutiques étroites Cohorte Time Intensified Medical Therapy – HF (2003)

88 But : Comparer 2 schémas thérapeutiques Mesures - survie (suivi : 18 mois) - qualité de vie (4 échelles) - taux de ré-hospitalisation - stratification par âge Traitement : reco. européennes et américaines (IEC, ARA II, -, diurétiques anse, anti-Aldostérone.. NYHA NYHA + dosages BNP

89 n = 499, âge : 77 ans, F : 37 % I. card (NYHA 2 et hospitalisation pour I. card < 12 mois et BNP N Terminal élevé ( 400 pg/ml si < 75 ans, 800 après 75 ans) Exclusion : RAo, espérance de vie < 3 ans (?), créatininémie > 214 µmol/L, BMI > 35 Type dI.card : fct systolique altérée +++ Dble randomisation : BNP et âge (< 74, 75) Simple aveugle Méthodes

90 Dosages N Terminal BNP M0, M1, M3, M6, M12 et M18 Objectifs Réduire le taux au dessous de 2 N Coût : Taux 60 – 74 ans < ans < 800

91 NYHA st.III AC/FA Cardiopathie ischémique HTA Diabète Caractéristiques Créat : 120 µmol/L N Term BNP : %

92 Survie sans hospitalisation HR = 0.68 (CI : ) dans GR BNP et NYHA Diminution sous ttt (dans les 2 bras) du taux de BNP et des scores NYHA NYHA + BNPNYHA % survivants NS QUALY : différence NS A M18 :

93 Ce que cette étude apporte : Pas de démonstration que le suivi thérapeutique guidé par clinique + BNP soit supérieur à la clinique seule, en termes de survie ou de QUALY Adaptation optimale des doses de médicaments par un suivi régulier +++ (IEC titration +++) Limites. Insuffisance cardiaque à fct systolique. Pas de renseignements sur les associations thérapeutiques

94 Evaluation des pratiques professionnelles gériatriques. Consultation ambulatoire ou intervention dune Unité Mobile de Gériatrie Van Craen K. JAGS 2010;58:83-92

95 Ce que lon sait : « In-patient Geriatric consultation » Equipe multidisciplinaire : évaluation + plan de soins personnalisé = UMG « Geriatric Evaluation and Management Unit » (GEMU) : hôpital de jour pour EGS (demande intra ou extrahospitalière) Question : performance de ces actes gériatriques ?

96 Méthodes Analyse biblio., base de données (« EGS, GEMU, Frail, ACE… » Sélection : études prospectives, randomisées Indicateurs - taux ré-hospitalisation (M12) - déclin fonctionnel (ADL) - institution (M12) - DMS - mortalité (M3, M6)

97 Résultats (13 articles analysés)

98 Mortalité M3 Mortalité M6 Mortalité M12 Institutionnalisation M3 Institutionnalisation M6 Institutionnalisation M12 Déclin fonctionnel sortie Déclin fonctionnel M12 Réadmission En faveur du traitementEn faveur du contrôle Risque relatif

99 Ce que cette étude apporte : Premières expériences américaines de lUMG Des réponses partielles à lefficacité des outils (# efficience) Limites : plan daides hétérogènes, taux dapplication des recommandations inconnus, composition des GEMU variables, modalités et durée des suivis des cohortes variables

100 Création (2009 !!) dune Unité Mobile de Gériatrie Evaluation Sennour Y. JAGS 2009;57:

101 Ce que lon sait : - Sujets âgés (> 75ans) 30 % des séjours 50 % des journées dhospitalisation - Hospitalisation = déconditionnement (15 %) (1) - Prévention déclin fonctionnel « sujets âgés avec syndromes gériatriques : UMG - EPP sur les 4 premières années … (1) Landefeld CS. NEJM 1995;332:

102 - SA 85 ans ou 70 ans + Tb cognitifs ou locomoteurs - UMG (médecin + IDE) dans les 24 premières heures - Screening des malades (IDE) sur registre - Réunion synthèse mensuelle avec service demandeur - EGS avec plan daide Méthodes

103 Résultats % Recours Nouveaux diagnostics n : cas en 3 ans, hôpital : 750 lits m : 81, : 70 %

104 Avantages / limites Nb demandes (ressource insuffisante) Septicisme initial = nouvelle activité Petite équipe expérimentée Coût unitaire de lacte = dollars Facturation au malade (65 % remboursement) Effectif : 0.65 ETP médecin, 1 ETP IdE

105 Ce que cette étude apporte : De la fraîcheur …une découverte pour les USA Une confirmation : lintérêt de cibler les syndromes gériatriques Un ratio de personnels pour un nombre dactes et un côut unitaire de lacte

106 IPP – Clopidogrel Rey WA. Ann Intern Med 2010;152:

107 Ce que lon sait : Interaction IPP – Clopidogrel via métabolisme Clopidogrel (Cytochrome P450 2C19) Diminution propriétés antiagrégantes du Clopidogrel Interaction maximum : Clopidogrel et Oméprazole Risque hémorragie digestif avec Clopidogrel

108 Buts : 1) Risque hémorragique avec association Clopidogrel – IPP (effet protecteur ?) 2) Risque cardiovasculaires si association

109 Méthodes Inclusions – ttt Clopidogrel pour événements cardio-vasculaires - suivi avec 2 « outcomes ». hémorragie digestive. récidive événement cardiologique

110 Résultats n = Clopidogrel dont sans IPP ; âge moyen : 60 ans Hémorragie digestive HR : 0,60 [90 % CI : 0,39 – 0,65] Evénement cardio-vasculaire HR : 0,99 [95 % CI : 0,82 – 1,19]

111 Effet protecteur des IPP en association Clopidogrel vis-à-vis des hémorragies Pas de risque coronarien accru mais … IPP (Pantoprazole) dans 62 % des cas vs Oméprazole : 9 % « Further studies seem necessary to assess the relationship… » Discussion

112

113 Merci à vous …

114 Ph Chassagne, Janvier 2010 Revue de bibliographie NDEG

115 Paracétamol dans les AVC (« Paracétamol In Stroke »). Den Hertog HM, Lancet Neurol 2009;8:434-40

116 Ce que lon sait : Fièvre incidente après AVC : 30 % Fièvre post-AVC : liaison avec survie et récupération fonctionnelle (+ 1 degré température : altération de la récupération fonctionnelle) Liens de causalité : neuroprotection, protéolyse…

117 But : Ladministration de paracétamol à la phase précoce dun AVC modifie-t-elle la récupération fonctionnelle des sujets ?

118 Méthodes : Administration systémique RCT, phase 3 AVC (ischémique, hémorragique) 36° < T < 39° Acétaminophène : 6 g/24 h (per os, voie rectale) dans les 12 h suivant lAVC pendant 3 jours Mesures :. Barthel (score / 20). T0, J14 et M3

119 Récupération fonctionnelle OR : 1.20 (IC : 0.96 – 1.50) QOL idem entre les groupes Pas deffets secondaires Population n = 1400 âge moyen : 70 ans Caractéristiques (%) HTA 49 FA Diabète Tabac HCT Atcd AVC Idm

120 Ce que cette étude apporte : Gestion précoce des AVC (non curative) - nursing - MTE - nutrition - douleur - et T° … Pas de démonstration (phase 3) dun impact sur la récupération fonctionnelle à moyen terme

121 Hydratation + bolus (20 ml) de bicarbonate de sodium, 5 mn avant angio coronarienne, … réduit significativement (p <.01) lélévation dans les 3 j de la créatininémie (valeur seuil : + 25 % ou + 44 µmol/L) vs hydratation seule. Population de SA (m = 72 ans) avec IRC modérée (m = 119 µmol/L). Tamura A. Am J Cardiol 2009;104:

122 Age et insuffisance cardiaque « Get with the Guidelines-Heart Failure » (GWTG – HF) Forman DE. Am Heart J 2009;157:

123 Ce que lon sait : « Cardiac failure is a signature of ageing » Recommandations : uniformisation des pratiques mais « lecture » spécifique chez les sujets âgés donc nécessité dune expertise cardiologique Non application des recommandations :. oubli. méconnaissance. non compliance. non applicable

124 But Programme GWTG – HF Cohorte 2005 – 2007 Les recommandations sont-elles (partiellement) ou totalement appliquées indépendamment de lâge ?

125 Méthodes Cohorte GWGT – HF Inclusion : I. card. incidente ou prévalente pendant une hospitalisation (257 établissements !) Diagnostic principal de sortie : I 50.1

126 Utilisation dun référentiel :« les 5 commandements » - recommandations écrites remises au malade (éducation) - écho-cardio faite ou programmée (FES) - I. card à fct systolique : ARA II ou IEC - I. card à fct systolique : - - arrêt tabac et… PA, hydralazine, anti Aldo…

127 Mesure Taux dapplication des recommandations (analyse des dossiers et des prescriptions) Une vraie EPP…. Population : sujets (50 % 76 ans)

128 n (%) Cardiopathie ischémique FES < 40 % HTA FA Anémie Diabète Créatininémie (mg/dL) 65 ans (28) < A (21.6) < A < (31.8) (18.7) (%)

129 Application des recommandations en fonction de lâge ( 65 vs 86) Education Echo-cardio * ARA / IEC * - * Tabac * et… AVK / ACFA * PA (<140 / 90) CI (0.92 – 1.10) (0.66 – 0.9) (0.55 – 0.76) (0.36 – 0.56) (0.28 – 0.49) (0.41 – 0.58) (0.99 – 1.25)

130 Ce que cette étude apporte - Les sujets relevant de traitements efficaces et efficients ne sont pas pris en charge correctement lorsquils sont âgés - Les sujets âgés avec insuffisance cardiaque sont pourtant la « CIBLE » - La compliance thérapeutique est meilleure chez les plus âgés Limites - Pas de comorbidités gériatriques (fonctions+++) - Impact de léducation des soignants et des aidants - La prescription ce nest pas équivalent à la délivrance du médicament - Toutes les Ci aux médicaments nont pas forcément été recherchées


Télécharger ppt "Lille Décembre 2010 Revue de littérature Philippe CHASSAGNE François PUISIEUX."

Présentations similaires


Annonces Google