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PSYCHOTROPES CHEZ LENFANT ET LADOLESCENT SULIC Stéphanie (Interne DES psychiatrie 2 ème semestre)

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1 PSYCHOTROPES CHEZ LENFANT ET LADOLESCENT SULIC Stéphanie (Interne DES psychiatrie 2 ème semestre)

2 Particularités de lenfant et de lAdo - Différencier problèmes de « vie normale » de la pathologie - Importance des mesures psycho-socio-éducatives, toujours à associer et à favoriser en première intention - Lefficacité du traitement médicamenteux ne doit jamais faire oublier la tolérance (sensibilité + grande à la pharmacologie/ balance bénéfice-risque de ladulte) - Importance de leffet placebo (PBO) - Manque détudes sur lefficacité et les effets secondaires (EII) des psychotropessur la population pédiatrique: beaucoup de recommandations calquées sur des études qui concernent les adultes Depuis 2007 obligation légale pour lindustrie pharmaceutique de réaliser des programmes détude sur les populations pédiatriques (Passage du souci de protéger les enfants de la recherche clinique, au souci de protéger les enfants par la recherche clinique)

3 Les Antidépresseurs Indications: Episode dépressif majeur (EDM), trouble obsessionnel compulsif (TOC), troubles anxieux (TA) non TOC Recommandations: EDM : 1 ère int psychothérapie (apport non négligeable des TCC ++) 2 ème int (échec ou forme sévère) discuter fluoxétine/ Durée 6 à 12 mois de Tt 3 ème int (échec fluoxétine à 4-6sem): autre ISRS + TCC Prévention rechute: Flx 6mois (1seule étude) Réponse partielle : ajustement posologique, modif méthode psychothérapeutique TOC : 1 ère int: psychothérapie (TCC++)/ 2 ème int (échec ou forme sévère) : ISRS (tous de même efficacité, privilégier lAMM)/ Durée traitement 12 à 18 mois/ Si échec à semaine changement dISRS ou clomipramine/ Si échec: ajout antipsychotique atypique TA : 1 ère int psychothérapie (TCC +++, approche familiale si anxiété familiale associée ++) 2 ème int (échec, formes sévères): AD mais hors AMM (efficacité venlafaxine et autres ISRS/ durée minimale de traitement 2 mois)

4 Etudes/ Efficacité : EDM: AMM : Fluoxétine, à partir de 8 ans Flx 20mg vs PBO 5sem (56% vs 33% p =.02)/ Flx + TCC : accélération de leffet thérapeutique / Flx>TCC (mais effet identique après 18sem)/ Flx +TCC > FLX ou TCC seul/ Rechutes: Flx vs PBO (42% vs 69% + délai de rechute) Bénéfice thérapeutique de lAD augmente avec lâge Autres ISRS : pas de différence significative avec le PBO/ Adt: pas de bénéfice significatif en pop pédiatrique TOC: AMM Sertraline et fluvoxamine Efficacité > au PBO chez lenfant et ladolescent quelque soit lISRS choisit Traitement combiné ISRS + TCC : bénéfice thérapeutique plus important Trouble anxieux non TOC Efficacité thérapeutique supérieure des ISRS vs PBO (69% vs 39%)/ Efficacité supérieur ISRS + TCC vs ISRS seul ou TCC seule Tolérance/ Effets secondaires : - Risque suicidaire (sous AD > placebo jusquà 25 ans/ effets suicidaires 3% des patients) - Effet endocrinien (probable mais peu détude) - Toxicité létale (si surdosage toxicité élevé; ADt > Mirtazapine et Venlafaxine > ISRS) Modalités de prescription / Surveillance: - Psychoéducation patient-famille sur risque suicidaire, surveillance adapté en phase aiguë - Surveillance + bilan endocrinien chez lenfant pré-pubère exposé aux ISRS long cours

5 Les Psychostimulants Indications : TDA/H après échec des interventions psychosociales seules (HAS) (enfant >6ans) Préalable: Evaluation précise du TDA/H (comorbidités, retentissement, scolarité, développement émotionnel) car cela guide la stratégie thérapeutique Traitement pharmacologique METHYLPHENIDATE (Quasym®, Ritaline®, Concerta®) Efficacité : hyperactivité, impulsivité et inattention (effet suspensif) Durée daction : Q LP 6-8h, R LP 5-8h, C LP 10-12h Contre-indications absolues: Glaucome angle fermé/ IMAO / Allergie Bilan pré-thérapeutique: ECG pré-thérapeutique Examen physique cardio-vasculaire/ ATCD perso ou fam cardiaque ( cs cardio) Surveillance pouls, TA / Poids, taille / 6mois Modalités de prescription : (Stupéfiant!!) Ordonnance sécurisé Hospitalière initialement/ Renouvelable en ville pendant 1 an Durée de 28 jours

6 Tolérance/ Effets secondaires: A linstauration ou à dose +++ (puis 10% enfants traité sur long terme) - Maux de tête et ventre (Première 24-48h +++ CAT aug des doses par pallier) -Diminution de lappétit (administrer le Tt après le repas ou pd, proposer collation, surveillance courbe de poids, interruption vacances et w-e) - Troubles du sommeil (difficultés dendormissement, évaluer leur présence avant le traitement) - Phénomènes de rebond (transitoire 1h, LI +++, en fin daction CAT LI suppl, passage LP) - Ralentissement de croissance (1-3cm, rattrapée à linterruption du Tt) - Cardiovasculaire (Troubles du rythme, HTA) - Exacerbation ou induction de Tics/ gilles de la Tourette (atcd +, pas une CI, associer Tt) - Abus de substance (prise en charge et instauration précoce du Tt) - Crises épileptiques (si surdosage) Inefficacité : Si pas damélioration après 1 mois dutilisation à dose optimale (20%) Modalité de prescription/Administration : - Le matin forme LP ++, ajout forme LI pour laide au devoir possible, à éviter après 17h - Posologie de 0.5 à 1.5mg/kg/J, augmentation par palier - Les gélules peuvent être ouvertes pour administration dans compote ou autre aliment - Interruption w-e et vacances scolaires, voir 1 èr mois de la rentrée pour réévaluation de nécessité du maintien du traitement (réévaluation ne devant pas être perdue de vue!)

7 Les antipsychotiques Indications : Spectre schizophrénique, trouble de lhumeur (phase maniaque), troubles du comportement, TOC Efficacité : - Troubles bipolaires - Troubles du comportement - Troubles du spectre de la schizophrénie AMM : aripiprazole et amisulpride dès 15ans, clozapine dès 16ans, olanzapine et risperidone (dès 18ans) FDA : autorisation de laripiprazole, risperidone et olanzapine de 13 à 17 ans AP1 : AP1 >APSG (72% vs 55%) (Etude ancienne, p ??) APSG : Nouvelles études APSG non > au AP1 / Mais efficacité APSG > PBO

8 Tolérance APSG : Sédation +++ (RR 4,5 x > enfant, 1,9 x > ado) (Leponex ++) / Asthénie ++ Prise de poids (RR 4,3 x> enfant, 3,2 x > ado) pour tous les APSG (> PBO) (Olanzapine > clozapine > risperidone > aripiprazole)/ Mécanisme ( act physique, sensation satiété, appétit) Syndrome métabolique, dyskinésie tardives, hyperprolactinémie, ostéoporose précoce + Autres EII communs aux adultes CAT : - Mise en place systématique de mesure de prévention inspirée du programme national nutrition santé (mangerbouger.fr) - Proposer une supplémentation en vitamine D (pour les sujets présentant des tbles sévères avec Tt AP) - Penser que les effets EII sont doses dépendants (ajustement posologique) - Eviter polymédication, conso subs toxiques

9 Trouble bipolaire Chez lenfant pré-pubère: Existence très controversée On parle de dysrégulation émotionnelle sévère (DSM V) (hyperréactivité aux stimuli négatifs, hyperréactivité physiologique avec insomnie et irritabilité chronique) Comorbidité: association complexe avec TDA/H, trouble oppositionnel et trouble anxio-dépressif Evolution: bien plus vers un trouble anxio-dépressif quun trouble bipolaire CAT: manques détudes actuelles, effets secondaires important des thymorégulateurs sur les enfants pré-pubères. Traitement donc uniquement des troubles associés (TDA/H …) avant denvisager un thymorégulateur.

10 Chez ladolescent : trouble bipolaire de type I Recommandations habituelles: adultomorphique Traitement de lépisode aigu chez le jeune: - 1 ère intention : Thymorégulateur (lithium, divalproate, carbamazépine) et/ou APSG (olanzapine, risperidone, quetiapine) - 2 ème intention : Deux thymorégulateurs - 3 ème intention :ECT (ado) ou Clozapine - 4 ème intention: Deux thymorégulateurs + un antipsychotique En phase aigue les études actuelles sont plutôt en faveur des sels de lithium et des APSG

11 Tolérance : Plus la population est jeune, plus les EII sont importants - Lithium: <13 ans dès faible dose : Enurésie, asthénie, ataxie/ EII neurologique/ EII communs aux adultes Ado: Prise de poids, acné Tégrétol : Somnolence, trouble de la coordination, vertiges/ hémopathie, hépatopathie - Depakote : digestif (nausées, vomissement), neuro (ataxie, tremblements), alopécie, prise de poids, hépatotoxicité / Femme jeune : Syndrome métabolique, ovaires polykystiques, hyperandrogénisme Association antipsychotique atypique et thymorégulateur : Prise de poids +++

12 Troubles du comportement (TdC) Abordé ici uniquement les manifestations cliniques associées aux TdC qui posent des problèmes pharmacologiques: agressivité +++ (impulsivité et instabilité affective) Définition du TdC: prédominance de lagir sur la mentalisation/ Est pathologique si intense, répétitif et envahissant TdC chez le jeune: - Soit dorigine psychopathologique (= indicateur dun processus pathologique) - Soit lié à un contexte social particulier (= reflet de ce dysfonctionnement) Ojectif de lintervention médicamenteuse : Obtenir une meilleure adhésion aux soins (psychothérapie) chez les enfants/ado agressifs, impulsifs ou au contenu émotionnel instable Particularités: - Pas de traitement pharmacologique spécifique des TdC / Aucune AMM - Prescription durgence en fonction du tableau symptomatique aiguë - Prescription au long cours (si besoin est) en fonction du tableau syndromique sous jacent Qui traiter : Les jeunes avec TdC persistant et intense/ Les jeunes présentant une comorbidité psychiatrique accessible à un traitement médicamenteux

13 Aiguë Formation du personnel soignant (préalable) Prise en charge non médicamenteuse: - Des accompagnants (évaluer la nécessité de séparation) - Réassurance, soutien, empathie - Présence, patience et disponibilité! - Examen somatique (Par les pédiatres, détourner lattention par le corps) (Contention physique ) Prise en charge médicamenteuse: - Enfant de >6ans - Indication: agitation incoercible - Diazépine (hypnovel et valium chez lenfant) - Neuroleptique: cymémazine PO 0.5 à 1mg/kg, IM ½ amp (25mg) si impossible loxapine > 15 ans (voie IM ½ amp soit 25 mg) - Surveillance régulière: TA, pouls, T°, conscience Attendre tant que possible un apaisement de la situation avant de penser une hospitalisation chez les enfants/Ado très agités – Continuité des soins après la phase aiguë

14 Trouble Primaire: Dans quel contexte apparait le TdC ?? Schizophrénie à début précoce (<17ans): Forme sévère, plus gde fréquence de C agressifs et de problèmes médico-légaux associés Risperdone, olanzapine et clozapine ont fait preuves defficacité sur lagressivité Dépression : Lagressivité est un signe de dépression, comme la tristesse lest à ladulte, le traitement médicamenteux de 1 ère intention reste donc les ISRS (Fluoxétine) Trouble bipolaire : Stabiliser lhumeur TDA/H et TdC: Les psychostimulants suffisent à une large diminution de lagressivité (Formes LP +++)/ association à la clonidine si inefficacité Autisme/ Retard mental: Retard mental: AA (risperidone +++) efficacité dans la gestion des TdC Attention: EII plus important pour cette population Anxiété: ISRS: diminution de lanxiété, agressivité et comportements obsessionnels, régulation de lirritabilité et des fluctuation minime de lhumeur

15 TOP et TdC : 1 ère intention médicamenteuse: les psychostimulants 2 ème intention médicamenteuse: ajout de valproate, risperdone ou clonidine Troubles des conduites : - Meilleure réponse aux interventions psychosociale (car agressivité proactive) - Obj Tt médicamenteux: réduire irritabilité, explosivité et impulsivité APSG (efficacité risperidone, aripiprazole, olanzapine > PBO pour lagressivité) Lithium (efficacité > PBO pour lagressivité sévère) APSG + L: efficacité encore plus grande (enfant + ado) Dépakine (dose 500 à 1500mg/j> 250mg/j): efficacité impulsivité Trouble explosif intermittent: (Explosion épisodique daccès de colère et de rage) Lithium et antiépileptiques suggérés en première intention dans la littérature récente/ Dautres suggère ISRS et anxiolytique Hyperréactivité physiologique aux stimuli environnementaux : Clonidine, guanfacine, BB

16 Troubles associés aux pathologies du spectre autistique Troubles du spectre autistique : Association quantitivement variable de troubles des interactions sociales et de la communication. Activité restreinte et comportements répétitifs ++ Troubles associés : - Auto ou hétéro-agressivité (violence, agression sexuelle …) - Instabilité psychomotrice - Troubles du sommeil Comportements répétitifs envahissants (stéréotypie) Place des psychotropes : pour les troubles associés, non pas pour la pathologie autistique en elle même Préalable : (essentiel +++) Recherche étiologique (causes possibles de TdC chez les enfants autistes) - Défaut de communication (difficulté à comprendre les situations, à exprimer ses besoins, ses envies) - Causes environnementales (évènement déclencheur, prises en charges non adaptés, conflits…) - Somatiques (douleur +++, épilepsie) - Psychiatrique (anxiété, dépression, psychose, épisode maniaque…)

17 Antipsychotiques atypiques : Rispéridone (AMM) Indication : comportement agressif Efficacité : stéréotypie, agressivité et instabilité EII : sédation, prise de poids (dautant plus fréquent que lenfant est jeune), constipation, tremblement Aripiprazole (Pas dAMM) Efficacité : stéréotypie EII : prise de poids, sd extrapyramidal, tbles digestifs, sédation AP: Effets positifs également perçut sur la gestion de lhyperactivité et du contrôle des stéréotypie ISRS : Indications : stéréotypies Peu defficacité, effets secondaires fréquents Peu de grandes études Psychostimulants : Améliore 50% des patients (moins efficace que pour le TDA/H pur) Effets secondaires similaire pour les patients TDA/H pur et plus fréquent

18 Antiépileptiques : Résultats contradictoire dans les études sur lefficacité concernant les troubles du comportement associés aux pathologies du spectre autistique Mélatonine : (Annexe 2) Indications : troubles du sommeil Efficacité : difficulté dendormissement, durée totale du sommeil, réveils nocturnes Posologie : manque détude pour déterminer la posologie optimale ( 5mg/j) Effets secondaires (peu fréquents) : somnolence diurne, difficultés de réveil, énurésie Modalités de prescription : - Prescription médicamenteuse aux posologies les plus basses possibles et pour une durée limitée (population sensible) - Co-prescription médicamenteuse à éviter - Réévaluation régulière de la nécessité de poursuite du traitement/ Surveillance tolérance régulière - Prise en charge thérapeutique non médicamenteuse et éducative la plus précoce possible et en 1 ère ligne

19 Pour résumer concernant la pharmacologie chez lenfant et ladolescent: -Il est toujours nécessaire de mettre en place un traitement médicamenteux après évaluation et mise en place de mesure psycho-socio-éducatives -Le traitement pharmacologique doit systématiquement sinscrire dans une prise en charge globale et multidisciplinaire (au risque dêtre inutile voire contre productif) -Si mise en place de traitement symptomatique, bien en définir le cadre, les objectifs et la durée de ce traitement -Préférer la monothérapie -Garder en tête que le traitement pharmacologique, lorsquil savère nécessaire, ne signe pas la fin de la prise en charge, il doit être considéré comme un outil qui permet, dans certaine situation un meilleur accès aux autres thérapeutiques (psychothérapie) -Effets secondaires

20 Merci ! …

21 Sources: - Neuropsychiatrie de lenfant et de ladolescent (Masson, janvier 2012) - Cahier de la puéricultrice (N° 210, octobre 2007) - Paediatrica (vol. 23, N°4, 2012) - Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent (expertise collective, INSERM) - HAS (commission de transparence, octobre 2012) - HAS (Avis prise en charge à titre dérogatoire de certaines spécialités pharmaceutiques) - Méthylphénidate (bases pour la pharmacie wissenschaft.science)


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