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HBPM et prothèses valvulaires mécaniques. Quelles situations ? Quels risques ? Post opératoire Post opératoire Chirurgie extra cardiaque Chirurgie extra.

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1 HBPM et prothèses valvulaires mécaniques

2 Quelles situations ? Quels risques ? Post opératoire Post opératoire Chirurgie extra cardiaque Chirurgie extra cardiaque Grossesse Grossesse Kearon C, Hirsh J. N Engl J Med 1997; 336 : /365 : 0.02 % dévénement thromboembolique par jour sans traitement ? Prothèse valvulaire mécanique : 8%

3 Pourquoi pourrions nous nous méfier des HBPM ? Parce quelle sont administrées par voie sous cutanée ? Parce quelle sont administrées par voie sous cutanée ? Non : biodisponibilité très proche de 100% 1Non : biodisponibilité très proche de 100% 1 Les HBPM doivent donc être comparées à lUH administrée par voie IVLes HBPM doivent donc être comparées à lUH administrée par voie IV (1)Hirsch et al.7 th ACCP conference. Chest 2004; 126 : 188 S-203 S Parce quelle ont des effets indésirables ? Parcequelles sont mal évaluées ? Plus mal que lUH ? À cause des risques de més-usage

4 HBPM : Avantages/inconvénients HBPM : avantages HBPM : avantages –Pas de perfusion –Pas dajustement de posologie 1.2 Sauf…. Sauf…. –Moins de TIH –Moins dostéoporoses HBPM : inconvénients HBPM : inconvénients –Moins facile à neutraliser –Biodisponibilité en période instable 3 ? –Insuffisance rénale –Problèmes médicolégaux ( 1)Hirsch et al.7th ACCP conference. Chest 2004; 126 : 188 S-203 S (2) Goldhaber. Circulation 2006; 113 : (3) Dorffler-Mely J. Lancet 2002;101 : Ces inconvénients sont surtout présents dans les périodes aigues (réa)

5 Peut-on utiliser les HBPM en réanimation ? Pas chez linsuffisant rénal (cl créat < 30) Pas chez linsuffisant rénal (cl créat < 30) Attention chez le malade susceptible de saigner Attention chez le malade susceptible de saigner Biodisponibilié chez le patient oedemateux ? Biodisponibilié chez le patient oedemateux ? Biodisponibilité chez le patient sous drogues vaso-actives Biodisponibilité chez le patient sous drogues vaso-actives

6 patients porteurs doedèmes diffus 7 patients par groupe, hospitalisés en réanimation avec ou sans oedèmes diffus (prise de poids > 10% du poids corporel) Anti Xa après 2500 ui de daltéparine (Fragmine®) Rommers Mk et al; Critical Care 2006; 10(3) : 1-7

7 Patients sous drogues vaso-actives 3 h 6 h9 h12 h Hors réa Réa sans vasopresseurs Réa avec vasopresseurs (dopa,ad,nad) 15 malades par groupe Activité anti Xa après 2850 ui de nadroparine (fraxiparine ® )

8 Biodisponibilité-rapidité daction : comparaison à lUH Montalescot G. Circulation 2001; 101 : Calciparine J2 Calciparine J13 UH-IV Omran H. Tromb Haemost (2) : : comparaison

9 Le post-opératoire Avant datteindre lINR cible

10 Faut-il administrer une héparine avant dobtenir un INR efficace ? « The use of heparin early after prosthetic valve replacement before warfarin achieves therapeutic levels is controversial 1 » «Although there is no consensus….. intravenous heparin enables effective anticoagulation to be obtained before the INR rises 2 » « At some centers,anticoagulation is initiated with warfarin as monotherapy so that Bridging does not even become necessary 3 » 1°) Bonow RO et al. ACC/AHA Guidelines. Circulation 2006;114e : e84-e231. 2°) Vahanian A et al. ESC Guidelines. Eur Heart J 2007; 28 : °)Goldhaber Sl.Circulation 2006; 113 : °) Kulik A et al. J Heart Valve Dis 2006; 15 : Registre Canadien 4 : 9 à 16 % des chirurgiens utilisent une anticoagulation par AVK seuls en post-opératoire

11 Comment les HBPM ont-elles été évaluées ? Petits registres retro 1,3 ou prospectifs 2,4 Petits registres retro 1,3 ou prospectifs 2,4 HBPM débutée après UH pendant 5 1 à 16 2 jours ou immédiatement en post opératoire 3.4 HBPM débutée après UH pendant 5 1 à 16 2 jours ou immédiatement en post opératoire 3.4 Incluant un total de 400 patients sous HBPM Incluant un total de 400 patients sous HBPM Comparaison indirecte à calciparine 1 ou UH-IV 3 Comparaison indirecte à calciparine 1 ou UH-IV 3 –Nombre dévènements indésirables sous HBPM et sous UH comparables 1°)Montalescot G et al. Circulation 2001; 101 : °) Meurin P, Tabet et al. Circulation 2006; 113 : °) Fanikos JAm J Cardiol 2004; 93 : °)Tornos P et al. Heart In Press

12 Target INR POCRC arrival LMWH VKA Operation Day 0 UH VKA Monitoring : Monitoring : –INR three times a week –Platelet count twice a week –Anti Xa activity in : Obese patients (BMI >30) Obese patients (BMI >30) Anticoagulation management

13 Patients Selected : n = 695 Selected : n = 695 Excluded : n = 445 : Excluded : n = 445 : –VKA treament already fully effective : 425 –Creatininemia >150 : n = 16 –Suspected HIT : n = 4

14 Patients Included : n = ± 11 days after surgery VKA treatment : -started before inclusion n = 190 INR = 1.5± 0.4 -started at inclusion n = 60

15 3 months follow-up N = 247 (98.8 %) N = 247 (98.8 %) 1 transient ischaemic attack 1 transient ischaemic attack –Normal transoesophagal echocardiography –70 % carotid stenosis

16 Comment lUH a-t-elle été évaluée ? Nombreux registres Nombreux registres Mais dont le but nétait pas dévaluer lhéparine Mais dont le but nétait pas dévaluer lhéparine Ex : étude AREVA 1 Ex : étude AREVA 1 –Objectif : comparer 2 INR cibles au long cours après PVMe 433 PVMe 433 PVMe Malades à haut risque exclus (FA,ATCD dAVC…); 4.3 % de PVMe mitrales Malades à haut risque exclus (FA,ATCD dAVC…); 4.3 % de PVMe mitrales –30 premiers jours post op sous UH –IV puis IV ou SC Puis randomisation pour 2 INR cibles sous AVK Puis randomisation pour 2 INR cibles sous AVK Utilisation comme registre pour évaluer lUH en post-opératoire : Utilisation comme registre pour évaluer lUH en post-opératoire : –À 30Jours : 12 TE (2.7%) et 9 morts (1)Acar J, Iung B, Boissel JP et al. Circulation 1996;

17 Revue des registres 1 nTE Saignements (total) Mortalité par hémorragie UH-IV %7.2%0.8% HBPM %2.9%0 (1) Kulik. Ann Thorac Surg 2006; Limites : -UH : - études dont le recueil des évènements en post-opératoire précoce nétait pas lobjectif - HBPM : faibles effectifs,début tardif de lHBPM En conclusion En Conclusion, les études publiées : Ne prouvent pas lefficacité de lUH Ne prouvent pas lefficacité des HBPM Ne permettent pas de les comparer entre elles Ne les évaluent surtout pas en post-opératoire précoce Mais il semble hors de question de se passer dune anticoagulation parentérale En post op précoce Et jusquà équilibration de lINR

18 Evaluation des héparines en post-opératoire immédiat

19 HNF dans un CHU Parisien : protocole H0 J2-3 Dose efficace (TCK X 2-3) H6 100 ui/kg/j UH IV SE J3-4 AVKDébut

20 218 patients (suivi rétrospectif) 218 patients (suivi rétrospectif) TE : n = 17 (8%) TE : n = 17 (8%) 8 thromboses de prothèse dont une obstructive 8 thromboses de prothèse dont une obstructive 4 thrombi intra-OG 4 thrombi intra-OG 5 AVC ischémiques 5 AVC ischémiques 19 Evts hémorragiques 19 Evts hémorragiques HNF dans un CHU Parisien : résultats

21 HBPM en Espagne : protocole Rivas N. Heart 2007; in press

22 140 pts (dont 111 PVMe) suivi prospectif de 3 mois 140 pts (dont 111 PVMe) suivi prospectif de 3 mois 6 TE (4.2%) 6 TE (4.2%) –Dont 2 avant H24 (avant Enox) avant H24 (avant Enox) Chez patients ayant reçu de la vitamine K à J-1 Chez patients ayant reçu de la vitamine K à J-1 6 hémorragies (4.2%) 6 hémorragies (4.2%) HBPM en Espagne : résultats

23 Guidelines ACCP AHA/ACC ESC ESC HBPM ou UH (IV ou sc) ajustées ajustées2C? -UH IV : « probably safer than sc LMWH or UH » -si HBPM : monitorer anti Xa surtout si IR ou obésité IV-UH « enables effective anticoagulation » HBPM : non évoquées 1°)Salem DN et al. Chest 2004; 126 : °) Bonow RO et al. ACC/AHA Guidelines. Circulation 2006;114e : e84-e231. 3°) Butchart E et al. Recommendations for the management of patients after heart valve surgery. Eur Heart J 2005; 26 : °) Vahanian A et al. ESC Guidelines. Eur Heart J 2007; 28 :

24 Finalement en post-opératoire LUH-IV est utile tant que la perfusion est nécessaire LUH-IV est utile tant que la perfusion est nécessaire Plus facile à neutraliser si hémorragie Plus facile à neutraliser si hémorragie Biodisponibilité non altérée par drogues inotropes Biodisponibilité non altérée par drogues inotropes Après quelques jours, « invasive procedures such as intravenous lines should be avoided unless absolutely essential 1 » Après quelques jours, « invasive procedures such as intravenous lines should be avoided unless absolutely essential 1 » Une HBPM peut être utilisée après ablation de la perfusion Une HBPM peut être utilisée après ablation de la perfusion Mais attention aux mésusages Mais attention aux mésusages Tout schéma danticoagulation nécessite une procédure précise et évaluée Tout schéma danticoagulation nécessite une procédure précise et évaluée (1)Butchart E et al.Recommendations for the management of patients after heart valve surgery. Eur Heart J 2005; 26 :

25 Chirurgie extra- cardiaque

26 Chez les patients sous AVK au long cours : –En fonction des riques thromboemboliques et hémorragiques : Faut-il poursuivre ou arrêter les AVK ? Faut-il poursuivre ou arrêter les AVK ? Faut-il introduire une Héparine ? Faut-il introduire une Héparine ? –Revue de 1868 patients 1 : TE : 1.6% TE : 1.6% –Poursuite avk : 0.4% –Stop avk sans héparine : 0.6% –Stop avk et UH-IV : 0% –Stop avk et HBPM : 0.6 % –Stratégie non précisée : 8% (1) Dunn A, Turpie A. Arch Intern Med 2003;

27 Comment lUH a-t-elle été évaluée ? En fait elle na pas été évaluée dans des essais thérapeutiques avant lapparition des HBPM 1 En fait elle na pas été évaluée dans des essais thérapeutiques avant lapparition des HBPM 1 –Car le besoin ne sen faisait pas sentir : Pas de concurrent Pas de concurrent Finalement les essais réalisés concernaient plutôt les tentatives dopération sans relais 2 Finalement les essais réalisés concernaient plutôt les tentatives dopération sans relais 2 (1) Katholi. Am Heart J 1976; 92 : (2) Tinker.JAMA 1978; 239 :

28 Comment les HBPM ont elles été évaluées ? Registres prospectifs Registres prospectifs Kovacs 1 Douketis 2 Ferreira 3 n PVMe TE FA : 2.7% PVMe : 4.5% 0.3 à 0.6% 0 Hemorragies FA : 6.3% PVMe : 7.1% 0.92%1% HBPMdalteparinedalteparineenoxaparine (1) Circulation 2004; 110: (2) Arch Intern Med 2004; 164: (3) Heart 2003; 85(5) :

29 Comparaison UH-HBPM 2 publications

30 (1) Omran H. Tromb Haemost (2) : : comparaison 69 patients devant subir un KT après arrêt des AVK Randomisation UH-IV (bolus de 80ui/kg puis schéma classique) contre enoxaparine sc Une étude randomisée 1 Temps danticoagulation efficace : Temps danticoagulation efficace : UH : 53.7% Enox : 93.3%*** Modifications de posologies : Modifications de posologies : UH : Enox : *** Pas dévènement Pas dévènement

31 Un registre 1 Etude prospective Etude prospective 901 patients 901 patients –246 PVMe –349 FA,230 indications veineuses… (1) Spyropoulos. J Thromb Haemost 2006; 4 : ModePVMeFA Anesthésie générale HémorragiesmajeuresTEArtériels UH n = 180 IV : 72% 72(40%)60(33%)77(42.8%)9(5.5%)4(2.4%) HBPM N = 721 Enox :83% Dalt : 14% 174(24%)289(40%)223(30.9%)22(3.3%)4(0.6%)

32 Guidelines (patients chez qui un relais héparinique est jugé nécessaire) ACCP 2004 AHA/ACC2006ESC2005ESC2007 HBPM ou UH (IV ou sc) 2C UH-IV : IB HBPM ou UH sc : IIbB UH IV HBPM : safety non established UH IV : IIaC LMWH: IIbC Monitoring antiXa

33 Chirurgie extra-cardiaque : conclusion Un arrêt des AVK nest pas toujours nécessaire Un arrêt des AVK nest pas toujours nécessaire Si une héparine est nécessaire : Si une héparine est nécessaire : –UH-sc probablement risquée –UH-IV –HBPM En suivant précisément le protocole des études publiées En suivant précisément le protocole des études publiées Lexistence dune procédure est fondamentale Lexistence dune procédure est fondamentale

34 Grossesse

35 Étude Française 1 : 95 patientes avec 108 PVMe Étude Française 1 : 95 patientes avec 108 PVMe 16 accidents thromboemboliques 16 accidents thromboemboliques Facteurs de risque : Facteurs de risque : –Traitement héparine sous cutanée / AVK : x 4.5 –Prothèse mitrale/aortique : x4 –FA ? –Type de prothèse ? (ailettes : 7%,bille : 15%,disque : 26%;NS) (1) Hanania et al. Arch mal Cœur 1994; 87 : Période à très Haut risque

36 (1) Butchart E et al.Recommendations for the management of patients after heart valve surgery. Eur Heart J 2005; 26 : (2) Chan WS et al.Arch Intern Med 2000; 160 : (3) Vitale. J Am Coll Cardiol 1999; 33 : Mais si dose de warfarine<5mg,le risque dembryopathie est très faible 3 5/33 (4 avortements spontanés,1 retard de croissance) vs 22/25 Les Evènements 1,2 RégimeAvortementsspontanésEmbryo--pathies Morts fœtales TE maternels Morts maternelles UH total 23.8%0% (n = 17) 43%33.3% (n = 21) 15% (n = 20) UH premier trimestre 24.8%3.4% (n = 174) 26.5%9.2% (n = 230) 4.2% AVK total 24.7%6.4% (n = 549) 33.6%3.9% (n = 788) 1.8%

37 Evaluation des HBPM 76 cas publiés 1 76 cas publiés 1 –Évènements thromboemboliques : 22% –Morts : 4% 51 grossesses avec monitoring de lantiXa 2 51 grossesses avec monitoring de lantiXa 2 –1 TE (1)James AH.J Matern Fetal Neonatal 2006; 19 : (2)Oran B.THromb Haemost 2004; 92 :

38 Lessai Sud Africain Essai ouvert randomisé comparant lutilisation de lenoxaparine et de lUH Essai ouvert randomisé comparant lutilisation de lenoxaparine et de lUH 110 patientes prévues 110 patientes prévues Essai stoppé prématurément car 2 morts dans le groupe enoxaparine (sur 8) Essai stoppé prématurément car 2 morts dans le groupe enoxaparine (sur 8) Mais chez les deux patientes lactivité antiXa était infra thérapeutique (sur 2 dosages sur 3) Mais chez les deux patientes lactivité antiXa était infra thérapeutique (sur 2 dosages sur 3) « The use of LOVENOX® has not been adequately studied for thromboprophylaxis in pregnant women with mechanical prosthetic heart valves (See WARNINGS.) » « The use of LOVENOX® has not been adequately studied for thromboprophylaxis in pregnant women with mechanical prosthetic heart valves (See WARNINGS.) »

39 Guidelines ACCP AHA/ACC ESC ESC HBPM ou UH (IV ou sc) ajustées ajustéesIC HBPM ou UH-IV ajustéesIC UH IV HBPM et calci : « similar high risk » « UH safe for fœtus but thrombosis risk » « LMWH limited and controversial data » 1°)Salem DN et al. Chest 2004; 126 : °) Bonow RO et al. ACC/AHA Guidelines. Circulation 2006;114e : e84-e231. 3°) Butchart E et al. Recommendations for the management of patients after heart valve surgery. Eur Heart J 2005; 26 : °) Vahanian A et al. ESC Guidelines. Eur Heart J 2007; 28 :

40 Grossesse : conclusion Pas de bonne solution Pas de bonne solution Information éclairée Information éclairée

41 Conclusion (1) Pas dargument formel pour promouvoir ou interdire UH-IV ou HBPM Pas dargument formel pour promouvoir ou interdire UH-IV ou HBPM Lutilisation de la calciparine semble périlleuse Lutilisation de la calciparine semble périlleuse Les HBPM sont utilisables si on sait les utiliser : Les HBPM sont utilisables si on sait les utiliser : –Post-opératoire Après quelques jours d UH-IV Après quelques jours d UH-IV –Chirurgie extra-cardiaque En suivant précisément les protocoles publiés En suivant précisément les protocoles publiés –Grossesse Information éclairée +++ Information éclairée +++

42 Conclusion(2) En labsence de donnée claire on peut conseiller. En labsence de donnée claire on peut conseiller. –De ne faire que ce que lon sait faire –Dévaluer ses résultats –Davoir des protocoles précis Le risque majeur des HBPM : le més- usage Le risque majeur des HBPM : le més- usage


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