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Troubles psychotiques à lâge avancé 18.02.2014 Dr M.Mendez SUPAA.

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1 Troubles psychotiques à lâge avancé Dr M.Mendez SUPAA

2 Quelques notions… Psychose: représente deux concepts distincts; une organisation et une maladie. Psychotique: Symptômes: laltération importante de la réalité, avec des idées délirantes et des hallucinations, le comportement désorganisé, le discours nettement incohérent, labsence de conscience apparente du caractère incompréhensible, les troubles du comportement. Mécanismes de défense. Déni, projection, paradoxe, régression

3 Particularités avec lâge Troubles psychotiques primaires Troubles psychotiques secondaire 1.Démences 2.Dépression 3.OH 4.Maladies physiques : endocriniennes, métaboliques, infectieuses, neurologiques, TCC, auto-immunes, néoplasiques,.. 5.Delirium ou état confusionnel: médicamenteux, infectieux

4 Vidéo

5 Troubles psychotiques primaires à début précoce et tardif

6 Trouble schizotypique ( aspect de personnalité) Personnalité paranoïaque Trouble psychotique aigu transitoire avec symptômes schizophréniques Trouble schizophréniforme Trouble schizoaffectif Schizophrénie Troubles délirants tardifs et/ou persistants

7 Caractéristiques épidémiologiques 1% de la population générale, 80% vivent dans la communauté Hommesfemmes Age du débutPrécoce Proportion H/F15-25 ans ans > 35 ans 12 H = + 10F = ++ Ajustement prémorbide Meilleur Hospitalisation15-25 ans >25 ans plus = Moins et plus courtes = Rémission Moins favorable Plus favorable

8 Pathologie complexe Symptômes positifs Symptômes négatifs Automatisme mental Bizarreries majeures du comportement Délires (DD : délirium) Hallucinations (troubles perceptifs) Troubles de la pensée formelle Pauvreté du langage (alogie) Abrasement des affects Inhibition de la volonté (avolition) Inhibition de lagir (apragmatisme) Perte du sentiment de plaisir (anhédonie) Sociabilité diminuée

9 Autres symptômes Angoisses Dépression Troubles du sommeil Troubles cognitifs

10 Différences symptomatiques entre psychoses vieillissantes et psychoses tardives Début précoce Début tardif Désordres formels de la pensée Absence de résonance affective Hallucinations Symptômes négatifs Difficultés dapprentissage ++ + Capacité dabstraction ++ + Type paranoïde ++ + Type catatonique ++ + type indifférencié ++ +

11 En clinique, les plus fréquents….. Délires Hallucinations Bizarreries dans le contact Troubles du comportement Symptômes négatifs et troubles cognitifs qui peuvent donner une impression de démence……..

12 Trouble délirant tardif Prévalence sous-estimé. Augmente avec lâge. Favorisé par la déprivation sensorielle, isolement social Femmes>hommes Personnalités pré-morbides paranoïaques, narcissiques ou sensitives Favorisé par les pertes physiques et de lautonomie Le délire a une valeur défensive, protectrice. Risque dépressif La menace peut être extérieure comme intérieure Thématique: persécutoire, jalousie, lhypochondrie

13 Trouble bipolaire En règle générale, on parle de trouble bipolaire à début tardif lorsqu'il apparaît après 60 ans, dautres le dénomment ainsi sil se manifeste à partir de 30 ans. Les troubles bipolaires observés chez les sujets âgés représentent un groupe hétérogène et peuvent être subdivisés en trois sous-types selon lâge de début et la polarité des épisodes thymiques antérieurs. A. Un trouble ayant débuté à lâge adulte sous un aspect unipolaire dépressif, qui révèle une « bipolarisation tardive » par lapparition dun épisode maniaque qui survient après une latence de plusieurs années. B. Un trouble ayant débuté à lâge adulte par des récurrences maniaques et dépressives qui se poursuit après 60 ans. C. Un trouble dans lequel la manie apparaît tardivement après 60 ans en labsence de tout antécédent dysthymique antérieur.

14 Sémiologie La manie chez la personne âgée acquiert des nuances atypiques. Les sujets âgés bipolaires manifesteraient plus de symptômes dépressifs et mixtes, moins des troubles du cours de la pensée, plus déléments délirants de type persécutoire non congruents à lhumeur ( la sociabilité est chez la personne âgée maniaque mieux préservée que chez le paranoïaque) Le délire paranoïde non congruent à lhumeur peut remplacer les idées de grandeur et se manifester par des idées de persécution ou de référence entrainant des réactions de méfiance. Des délires fanatiques, des idées de ruine ou dempoisonnement ont étés décrits. Dépression post-manie plus fréquente que chez les jeunes (?)

15 Sémiologie Benedetti et al.Clin Pract Epidemol Ment Healt 2008 Mundo E. J Affect Disord Le tableau mixte est souvent présent : accélération idéique, agitation, humeur dépressive teintée de désespoir, de culpabilité et didées suicidaires. Le risque suicidaire est important par passage à lacte impulsif ou raptus anxieux. Lirritabilité, lagitation, la confusion, la colère, lhostilité, la dysphorie remplacent souvent leuphorie (Meeks en 1999). Le tableau clinique peut mimer un tableau de démence. Il est important décarter un diagnostic de manie secondaire.

16 Troubles bipolaires. Cours évolutif Shulman and Tohen 1992,1994 ; Depp CA. Bipolar Disord Avec lavancée en âge, les épisodes seraient de plus longue durée et lamélioration de létat thymique plus difficile à obtenir. Des affections neurologiques sont associées à une plus grande probabilité de manie chronique. Dans la manie chronique les intervalle entre chaque épisode seraient plus courts et les récidives plus fréquents. Le taux de rechute dépressive ou maniaque ( entre 30-50%) augmenterait avec lâge surtout les troubles bipolaires dapparition tardive. Le pronostic serait moins favorable en partie dû à une plus grande résistance au traitement. Le pronostic est mauvais par la présence déléments démentiels, des symptômes parkinsoniens ou des troubles additifs.

17 Trouble bipolaire. Cours évolutif Le taux de mortalité serait 2,5 fois plus élevés que ceux observés dans la population générale de même âge et que ceux concernant des patients dépressifs unipolaires. La mortalité est supérieure chez la p. âgée souffrant des troubles maniaques que dépressifs et ceci en lien avec une prévalence plus importante de maladie organique associée. Les décès de cause naturelle sont souvent liés à des pathologies cardiovasculaires et cérébrovasculaires ( Subramanian H.Int J Geriatr Psy.2007)

18 Psychose et démence 30-50% des patients souffrant de la maladie dAlzheimer présentent des symptômes psychotiques ( délire, hallucinations) 80% des patients souffrant dune démence à corps de Levy présentent des hallucinations visuelles Il sagit des SCPD…

19 Résistance agressive Agressivité physique Agressivité verbale Résistance agressive Agressivité physique Agressivité verbale Agressivité Retrait Manque dintérêt Amotivation Retrait Manque dintérêt Amotivation Apathie Tristesse Labilité émotionnelle Désespoir Anxiété Peur Tristesse Labilité émotionnelle Désespoir Anxiété Peur Agitation psychomotrice Déambulation Impatience Gestes répétitifs Shabiller / déshabiller Troubles du sommeil Troubles de la sexualité Troubles du comportement alimentaire Déambulation Impatience Gestes répétitifs Shabiller / déshabiller Troubles du sommeil Troubles de la sexualité Troubles du comportement alimentaire Hallucinations Délires Identifications erronées ou troubles de lidentification Hallucinations Délires Identifications erronées ou troubles de lidentification Psychose Dépression Symptômes psychiatriques de la démence

20 Approche psychologique des Troubles psychotiques Buts du traitement Améliorer la qualité de vie, et les facultés dadaptation Réduire voir faire disparaître les symptômes gênants Eviter lépuisement des proches Maintenir lamélioration clinique

21 Angoisse à lorigine des difficultés dans… Organisation et lintégration du temps Construction de lespace et gestion de la distance Différentiation de lautre Construction de limage corporelle Logique et la causalité Distinction entre réel et imaginaire Capacité de choix Sémantique du langage Capacité dinitiative Distinction de lagréable et désagréable

22 Lors du suivi… Garantir un cadre temporel, mettre en place les notions davant, daprès, favoriser la répétition Gérer la distance, respecter le besoin de retrait et son rythme Respecter lespace en évitant lintrusion, ne pas bouleverser son environnement, affaires

23 Permettre au patient de se distinguer de lautre Respecter les limites corporelles inhabituelles du psychotique Remettre dans le discours des liens logiques et redonner du sens, lintégrer dans la globalité du vécu Accroître la distinction entre réel et imaginaire, la réalité est à rappeler et le délire ne doit pas être alimenté

24 Ne pas proposer des choix mais soumettre une proposition après lautre dans un langage clair Avoir un langage concis et concret, favoriser linfraverbale. Le langage écrit est une aide importante Eviter au patient les situations désagréables, lui proposer ce qui peut lui être profitable. Soutenir la capacité dinitiative

25 Identifier les mécanismes de défense pour pouvoir les respecter lorsquils sont opérantes pour léconomie du patient …….Déni, projection, délire, retrait, obsessionnalisation, somatisation Les contrôler quand ils sont à haut risque (acting, régression, inhibition, clivage)

26 Le suivi nécessite une coordination et coopération entre méd traitant, infirmière, psychiatre, EMS Attention au co-morbidités Les psychoses vieillissantes sont peu symptomatiques dans la durée.

27 Bibliographie Cohen CI (ed). Schizophrenia into later life American Psychiatric Publishing. Washington DC. Gaillard M, Pont-Moser C, Rufini J La décompensation psychotique au troisième âge : mieux comprendre, mieux réagir. Méd Hyg 60 : Giannakopoulos P et Gaillard M. Abrégé de Psychiatrie de lâge avancé. Editions. Médecine et Hygiène 2010, chapitre 57, pp Léger JM, Clément JP, Wertheimer J. Psychiatrie du sujet âgé Flammarion, Paris. Spar JE, La Rue A. Concise Guide to Geriatric Psychiatry rd ed., American Psychiatric Publishing, Washington. Förstl H. Lehrbuch der Gerontopsychiatrie ème éd., Enke Verlag, Stuttgart. Marneros A. Late-onset mental disorders : the Potsdam Conference Gaskell, The Royal College of Psychiatrists, London. Busse EW, Blazer DG. Textbook of Geriatric Psychiatry nd ed. American Psychiatric Press, Washington. Jacoby R, Oppenheimer C. Psychiatry in the Elderly Oxford University Press, Oxford


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