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Émergence des bactéries multirésistantes : Les nouveaux défis pour les laboratoires de ville Pr. Marie-Hélène Nicolas-Chanoine Service de Microbiologie.

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2 Émergence des bactéries multirésistantes : Les nouveaux défis pour les laboratoires de ville Pr. Marie-Hélène Nicolas-Chanoine Service de Microbiologie Hôpital Beaujon Faculté de médecine Denis Diderot Inserm U 773, Université Paris 7

3 Caractéristiques des labo de ville Polyvalence Nombre limité du type danalyses pour le diagnostic infectieux : infections urinaires, cutanées, gynécologiques, … expertise bactériologique pas prioritaire

4 Cadre réglementaire Nomenclature pour des panels définis (coûts forfaitaires) analyses supplémentaires en liaison avec la résistance (possiblement hors nomenclature-BHN) coûts supplémentaires

5 Contexte (1) Harmonisation européenne des concentrations critiques (bases et hautes) avec une nette tendance à la baisse de ces concentrations. ex : céphalosporines de 3ème génération (C3G) et entérobactéries: 1 et 2 mg/l au lieu de 4 et 32 mg/l Pourquoi ? Exigences pharmacodynamique et pharmacocinétique des C3G : risque déchec thérapeutique au regard de ces paramètres si souche catégorisée S quand CMI des C3G = 4 mg/l et pas de risque si CMI C3G =1 mg/l

6 Contexte (1) Pour les souches dentérobactéries avec mécanismes de résistance aux C3G, CMI des C3G supposées être > 1 mg/l - Plus aucune nécessité de faire une lecture interprétative : lecture brute qui pousse au désinvestissement de lapprentissage de la détection et de la reconnaissance des mécanismes résistance. - Mais toutes les C3G ne se valent pas au regard des mécanismes de résistance aux C3G Ex : entérobactéries hyperproductrices de cpase : R à céfotaxime et ceftazidime mais S au céfépime : donc continuer de tester plusieurs molécules de C3G (coût). Si toutes les C3G non testées, cela pousse à lutilisation de molécules de réserve (carbapénèmes) possiblement non systématiquement testées dans lab de ville (coût)

7 Contexte (2) Formidable augmentation et, parfois, complexification de la résistance aux antibiotiques au sein des espèces bactériennes, les plus fréquemment responsables dinfections acquises en ville (Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae) Résistance aux antibiotiques = un vrai problème de santé publique. Demandes des autorités sanitaires : surveiller cette résistance implication des microbiologistes dans les réseaux de surveillance au moment même où les recommandations sont de ne plus soccuper des phénotypes de résistance via la baisse des concentrations critiques Contradiction majeure

8 Où sont et quels sont les défis?

9 S. aureus résistant à la méticilline en ville : SARM communautaire pas un défi Facile à détecter sans test complémentaire (FOX). Sensible à diverses molécules autres que les glycopeptides (fluoroquinolones, rifampicine). Penser à tester le linézolide si infection grave (coût supplémentaire).

10 E. coli R aux C3G en « ville » et à lhôpital Difficile davoir des chiffres non biaisés sur la réalité du problème en ville. 2011, région parisienne : 6 % de sujets sains porteurs dans leur tube digestif de E. coli BLSE + (ICAAC 2011 Chicago) , Espagne, 7,3 % des bactériémies à E. coli survenues en ville sont dues à E. coli BLSE + (Rodrigues-Bano CID ). Données internationales EARSS sur les bactériémies à E. coli. Un vrai défi

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12 Distribution (%) des bactériémies à E. coli (19 692) en fonction du service où a été diagnostiquée linfection et du phénotype de résistance (EARSS - France ) Service% de bactériémie à E. coli IR CTXR AMXS AMX Urgences Pédiatrie<122 Obstétrique<122 Médecine Chirurgie Hémato / Cancéro.954 Réanimation17138

13 Distribution (%) des bactériémies à E. coli (19 692) en fonction du délai entre ladmission et le moment du diagnostic de linfection et du phénotype de résistance (EARSS - France ) Jour% de bactériémie à E. coli IR CTXR AMXS AMX 1-2 jours jours semaines > 3 semaines23138

14 Plusieurs mécanismes de résistance responsables de la résistance aux C3G chez E. coli Quelles molécules tester ? ? ? ?

15 E. coli hyper producteur de céphalosporinase À tester

16 E. coli producteur de BLSE (CTX-M-14) À tester

17 E. coli producteur de BLSE (SHV-12) (Mesure des CMI FEP, TZP)

18 E. coli producteur de BLSE (CTX-M-15) + autres mécanismes

19 C3G à tester céfotaxime, ceftazidime, céfépime pour les 2 grands mécanismes de résistance aux C3G chez E. coli au regard du traitement et de la surveillance de la résistance aux C3G Tester la céfoxitine pour détecter lassociation de différents mécanismes de résistance aux C3G chez E. coli

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21 Distribution (%) des bactériémies à K. pneumoniae (1,741) en fonction du service où été diagnostiquée linfection et du phénotype de résistance (EARSS - France ) Service% de bactériémie à K. pneumoniae IR CTXS CTX Urgences818 Pédiatrie<13 Obstétrique<11 Médecine2733 Chirurgie18 Hémato / Cancéro.67 Réanimation3013

22 Distribution (%) des bactériémies à K. pneumoniae (1,741) en fonction du délai entre ladmission et le moment du diagnostic de linfection et du phénotype de résistance (EARSS - France ) Jour% de bactériémie à K. pneumoniae IR CTXS CTX 1-2 jours jours semaines2619 > 3 semaines3515

23 Retour de voyages ….. Attention aux K. pneumoniae résistantes aux carbapénèmes : plusieurs mécanismes responsables de cette résistance … nouveau défi

24 Effet de la production dune β-lactamase CTX-M-15 et de laltération de lefflux et des porines sur la sensibilité aux β-lactamines chez Klebsiella pneumoniae SoucheCMI (mg/L) FOX 8, >32 CTX 1, >2 CAZ 1, >4 IMP 2, >8 ETP 0,5, >1 Sauvage 20,060,125 0,007 Sauvage + CTX-M ,1250,03 Efflux + porines altérés320,250,1250,060,5 Efflux + porines altérés + CTXM ,254 FOX : céfoxitine, CTX : céfotaxime, CAZ : ceftazidime, IMP : imipénème, ETP : ertapénème 1 er mécanisme

25 IMP/21/S/2 2ème mécanisme: production de carbapénamase KPC (β-lactamase Classe A)

26 Test de Hodge (hors nomenclature)

27 Carbapénémase OXA-48 (β-lactamase Classe D)

28 Carbapénèmes à tester Imipénème et ertapénème pour les 2 grands mécanismes de résistance aux carbapénèmes chez K. pneumoniae : CTX-M altération membranaire et carbapénémases au regard du traitement et de la surveillance de la résistance aux carbapénèmes Tester la céfoxitine pour détecter lassociation de différents mécanismes de résistance aux carbapénèmes

29 La résistance bactérienne aux antibiotiques sera toujours un défi, pour tous les laboratoires de microbiologie de ville ou hospitaliers et pour toute la population

30 Devoir des microbiologistes = ne pas passer à côté des résistances qui conduisent à limpasse thérapeutique et peut être bientôt Obligation de participer au contrôle de la dissémination des souches mulrirésistantes

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32 Résistance aux quinolones chez E. coli et K. pneumoniae (et Salmonella) 2 niveaux de résistance haut niveau

33 E. coli haut niveau de résistance aux quinolones

34 Résistance aux quinolones chez E. coli et K. pneumoniae 2 niveaux de résistance haut niveau bas Niveau

35 E. coli bas niveau de résistance aux quinolones

36 Contexte (1) Accréditation des laboratoires (France et ailleurs) Norme ISO Modernisation de la bactériologie : Maldi-Tof, chaîne densemencement, etc, etc mais rien de révolutionnaire pour la sensibilité aux antibiotiques.


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