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LDL CHOLESTEROL : COMMENT CONVAINCRE PHILIPPE SENTIS ?? PHILIPPE SENTIS ?? YM Flores 27/04/2004 YM Flores 27/04/2004.

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1 LDL CHOLESTEROL : COMMENT CONVAINCRE PHILIPPE SENTIS ?? PHILIPPE SENTIS ?? YM Flores 27/04/2004 YM Flores 27/04/2004

2 LA SAGA DU CHOLESTEROL 1. VIRCHOW 19ème siècle : labsorption du cholestérol à travers lendothélium déclenche la formation de la plaque dathérome 1. VIRCHOW 19ème siècle : labsorption du cholestérol à travers lendothélium déclenche la formation de la plaque dathérome Confirmation chez le lapin en 1913 par Anitschkow et Chalatow

3 LA SAGA DU CHOLESTEROL 2. MACHEBOEUF 1920 découvre les lipoprotéines qui transportent le cholestérol Dans les années 50 séparation selon leur densité : chylomicrons, VLDL, IDL, LDL, HDL

4 LA SAGA DU CHOLESTEROL 3. BROWN et GOLDSTEIN 1970 découverte du LDL récepteur Découverte des statines : bloquent la synthèse du cholestérol cellulaire

5 LES GRANDS ESSAIS THERAPEUTIQUES SE SITUENT EN PREVENTION PRIMAIRE ET/OU SECONDAIRE SE SITUENT EN PREVENTION PRIMAIRE ET/OU SECONDAIRE OBJECTIF MORBI-MORTALITE OBJECTIF MORBI-MORTALITE

6 LES GRANDS ESSAIS THERAPEUTIQUES « PROGRESSION » REGULIERE : « PROGRESSION » REGULIERE : DE LA PREVENTION SECONDAIRE AVEC HYPERCHOLESTEROLEMIE – 4S- DE LA PREVENTION SECONDAIRE AVEC HYPERCHOLESTEROLEMIE – 4S- JUSQUÀ LA PREVENTION PRIMAIRE QUELQUE SOIT LE TAUX DE CHOLESTEROL- HPS- JUSQUÀ LA PREVENTION PRIMAIRE QUELQUE SOIT LE TAUX DE CHOLESTEROL- HPS-

7 LES GRANDS ESSAIS THERAPEUTIQUES ONT VALU DES EXTENSIONS MERITEES DAMM ONT VALU DES EXTENSIONS MERITEES DAMM

8 LES GRANDS ESSAIS THERAPEUTIQUES NONT PAS CHANGE LAMM « Hypercholestérolémies pures (type IIa) ou mixtes (type IIb) en complément dun régime adapté et assidu »

9 QUELLE STATINE CHOISIR ?? Les preuves respectives Les preuves respectives La puissance sur le LDL La puissance sur le LDL La tolérance et les restrictions La tolérance et les restrictions Latteinte des objectifs Latteinte des objectifs Proposition dune attitude pratique Proposition dune attitude pratique

10 QUELLE STATINE CHOISIR ?? Les preuves respectives Les preuves respectives La puissance sur le LDL La puissance sur le LDL La tolérance et les restrictions La tolérance et les restrictions Latteinte des objectifs Latteinte des objectifs Proposition dune attitude pratique Proposition dune attitude pratique

11 LES PREUVES RESPECTIVES SIMVASTATINE ET PRAVASTATINE ++ Enormes essais qui vont tous dans le même sens … Et qui de plus valident leur tolérance Ont servi de base à la rédaction des recommandations actuelles

12 LES PREUVES RESPECTIVES Les autres sy mettent … Et les essais arrivent … mais ne sont pas encore là …

13 QUELLE STATINE CHOISIR ?? Les preuves respectives Les preuves respectives La puissance sur le LDL La puissance sur le LDL La tolérance et les restrictions La tolérance et les restrictions Latteinte des objectifs Latteinte des objectifs Proposition dune attitude pratique Proposition dune attitude pratique

14 LA PUISSANCE SUR LE LDL 3 PROBLEMES DIFFERENTS : Est-elle équivalente ? Est-ce que cest important ? Y a-t-il un risque ?

15 ON A LES 3 REPONSES NON : cf études comparatives dans les dossiers AMM NON : cf études comparatives dans les dossiers AMM OUI : encore peu détudes … pour linstant uniquement en prévention secondaire OUI : encore peu détudes … pour linstant uniquement en prévention secondaire NON NON

16 QUELLE STATINE CHOISIR ?? Les preuves respectives Les preuves respectives La puissance sur le LDL La tolérance et les restrictions La tolérance et les restrictions Latteinte des objectifs Latteinte des objectifs Proposition dune attitude pratique Proposition dune attitude pratique

17 LA TOLERANCE ET LES RESTRICTIONS RISQUE HEPATIQUE / RENAL / MUSCULAIRE PRINCIPE DE PRECAUTION CONCERNANT LES NOUVELLES

18 RISQUE HEPATIQUE NE LOUBLIONS PAS … LE SEUL QU IL FAUT SYSTEMATIQUEMENT RECHERCHER

19 RISQUE RENAL TRES FAIBLE … 1 % protéinurie transitoire MEME SANS DOUTE « PARTAGE » PAS DE RISQUE DAGGRAVATION DE LA FONCTION RENALE

20 RISQUE MUSCULAIRE Existe avec toutes les statines Double leçon à tirer de la Cérivastatine Ne pas oublier la dose- dépendance

21 QUELLE STATINE CHOISIR ?? Les preuves respectives Les preuves respectives La puissance sur le LDL La tolérance et les restrictions La tolérance et les restrictions Latteinte des objectifs Latteinte des objectifs Proposition dune attitude pratique Proposition dune attitude pratique

22 LATTEINTE DES OBJECTIFS LETUDE DE LURCAM 2002 A 1 an en prévention primaire 1 patient sur 2 est à lobjectif LES LECONS DE « EURO-ASPIRE » A 6 mois dun évènement coronarien :60 % restent hypercholestérolémiques LEXTENSION DU CONCEPT DE PREVENTION SECONDAIRE Etre encore plus exigeants.. théoriquement

23 QUELLE STATINE CHOISIR ?? Les preuves respectives Les preuves respectives La puissance sur le LDL La tolérance et les restrictions La tolérance et les restrictions Latteinte des objectifs Latteinte des objectifs Proposition dune attitude pratique Proposition dune attitude pratique

24 EN PRATIQUE … DEMARRER PAR UNE DES ANCIENNES ET VERIFIER LA CIBLE SI ELLE N EST PAS ATTEINTE : AUGMENTER LA POSOLOGIE OU SUBSTITUER

25 EN PRATIQUE … SURVEILLER LES TRANSAMINASES SURVEILLER LES TRANSAMINASES CORRIGER LES AUTRES FACTEURS DE RISQUE +++ prise en charge du risque cardio-vasculaire global CORRIGER LES AUTRES FACTEURS DE RISQUE +++ prise en charge du risque cardio-vasculaire global POURSUIVRE LE REGIME POURSUIVRE LE REGIME

26 LE LDL SERVANT SURTOUT … A DEMARRER LE TRAITEMENT EN PREVENTION PRIMAIRE A DEMARRER LE TRAITEMENT EN PREVENTION PRIMAIRE A SURVEILLER LE TRAITEMENT EN PREVENTION SECONDAIRE A SURVEILLER LE TRAITEMENT EN PREVENTION SECONDAIRE

27 BAISSE DU LDL 0.5 : DIMINUTION DU RISQUE DE 20 % 0.5 : DIMINUTION DU RISQUE DE 20 % 1 : DIMINUTION DU RISQUE DE 30 % 1 : DIMINUTION DU RISQUE DE 30 % 1.6 : DIMINUTION DU RISQUE DE PLUS DE 50 % 1.6 : DIMINUTION DU RISQUE DE PLUS DE 50 % En colligeant patients, 58 études …

28 LAVENIR … ESSAIS DE MORBI-MORTALITE AVEC LES « NOUVELLES » Simvastatine 89 4S 95 ESSAIS DE MORBI-MORTALITE AVEC LES « NOUVELLES » Simvastatine 89 4S 95 TOLERANCE-EFFICACITE TOLERANCE-EFFICACITE PREUVES FORMELLES QUE LOWER IS BETTER quelle que soit lindication PREUVES FORMELLES QUE LOWER IS BETTER quelle que soit lindication EZETIMIBE EZETIMIBE

29 Après quelques années de vaine polémique, La conviction vint des essais thérapeutiques

30 Et les preuves sont là, Philippe en est conscient, Les statines sauvent la vie de nos patients

31 Laquelle alors choisir ? Toutes sont excellentes Certaines plus anciennes et dautres plus puissantes

32 Appliquons les recommandations actuelles Elles sont basées sur le taux de LDL

33 Evaluons la cible avant de démarrer Et pensons par la suite à la vérifier

34 Jespère en terminant que personne ne dort Et que le Docteur Sentis est enfin daccord !!

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36 RECOMMANDATIONS AFSSAPS 2OOO selon les valeurs du LDL - cholestérol CATEGORIE DE RISQUE INTERVENTION DIETETIQUE INTERVENTION MEDICAMENTEUSE PAS DAUTRE FDR ET PREVENTION PRIMAIRE > 1.6 > AUTRE FDR ET PREVENTION PRIMAIRE > 1.6 > AUTRES FDR ET PREVENTION PRIMAIRE > 1.6 PLUS DE 2 AUTRES FDR OU PREVENTION SECONDAIRE > 1.3

37 HYPERCHOLESTEROLEMIE ET RISQUE CARDIO –VASCULAIRE Références EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY VIENNE 2003

38 MALADIE CARDIO-VASCULAIRE AVEREE « PREVENTION SECONDAIRE » CONCERNE LE CORONARIEN, LARTERITIQUE, LE POST AVC, LE DIABETIQUE CONCERNE LE CORONARIEN, LARTERITIQUE, LE POST AVC, LE DIABETIQUE OBJECTIF CT < 1.75 ET LDL < 1 OBJECTIF CT < 1.75 ET LDL < 1 QUELQUE SOIT LE TAUX DE DEPART QUELQUE SOIT LE TAUX DE DEPART

39 HYPERCHOLESTEROLEMIE CT > 1.9 « ASYMPTOMATIQUE » RISQUE < 5 % RISQUE < 5 % - RECOMMANDATIONS HYGIENO- DIETETIQUES - BUT: REDUIRE CT < 1.9 LDL < 1.15 LDL < 1.15 RISQUE > 5 % RISQUE > 5 % - EVALUER LDL/TG/HDL - RECOMMANDATIONS HYGIENO- DIETETIQUES 3 MOIS - TRAITEMENT POUR REDUIRE CT < 1.9 CT < 1.9 LDL < 1.15 LDL < DESCENDRE PLUS BAS: CT < 1.75 ET LDL < 1 SI LE RISQUE RESTE ELEVE

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41 HYPERCHOLESTEROLEMIE SEVERE « ISOLEE » TRAITEMENT SI CT > 3.2 ET LDL > 2.40 TRAITEMENT SI CT > 3.2 ET LDL > 2.40 AUCUN OBJECTIF THERAPEUTIQUE AUCUN OBJECTIF THERAPEUTIQUE


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