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Dr MADANI Dr MAMMERI. INTRODUCTION RGO physiologiqueRGO pathologique bref, après les repas pas de symptômes pas de lésions tissulaires Fréquent et /ou.

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1 Dr MADANI Dr MAMMERI

2 INTRODUCTION

3 RGO physiologiqueRGO pathologique bref, après les repas pas de symptômes pas de lésions tissulaires Fréquent et /ou prolongé Symptômes typiques ou atypiques Lésions muqueuse œsophagiennes Definition: passage dune partie du contenu gastrique dans lœsophage à travers le cardia DEFINITION DU RGO

4 INTERETS clinique polymorphe Affection chronique : affecte la qualité de vie automédication physiopathologie complexe Bénigne dont lévolution peut être grave (EBO ADK) problème de sante publique: fréquence,coût (Europe de 8 à 10 Billion deuros)., et le caractère indéterminé de la durée du TRT

5 La prévalence Variable selon (Afrique, Asie< Europe) Élevée mais difficile à apprécier:RGO asymptomatique / atypique Symptômes = 5,3à 20% au (-) 1*/S; 1,3 à 9 % quotidien Lésions = œsophagite = 25% des endoscopies( 1,2 -12% ) Complications:- sténose 0,1% - EBO : s/éstimé O,4% - ADK 0,0025%

6 Physiologie Dispositif anti-reflux Rôle dun sphincter interne rôle principale Elément fonctionnel Rôle dun sphincter interne rôle principale SIO Rôle de sphincter externe rôle accessoire Eléments anatomiques angle de His fibrs obliqs de la musclse tubérositaire, piliers du diaphragme Localisation intra- abdominale d'une partie du SIO

7 PHYSIOLOGIE La pression du SIO est influencée: Hormonal : Gastrine Sécrétine, CCK, Glucagon,Œstrogène, AMPc, progestérone Médicaments : le cisapride, Metochlopramide,Dompéridone Atropine, MorphineThéophylline,anti-calciques dérivé nitre,anti-cholenergiques Aliments : Alcool, Tabac, Caféine, Chocolat, Graisses, Nerveux : - tonus de base = SNI - activité phasique = SNE = X

8 Quelles sont les bases physiopathologiques du traitement du RGO ???

9 PHYSIOPATHOLOGIE Anomalies des contractions œsophagiennes Secretion acide normale = agresseur Vidange gastrique ralentie Résistance de la muqueuse œsophagienne Défaillance du système anti-reflux Relaxations gastriques excessives

10 DÉFAILLANCE DU SYSTÈME ANTI-REFLUX En théorie, trois mécanismes distincts interviennent dans le RGO : les relaxations transitoires du SIO (RTSIO) la relaxation du SIO lors d'une augmentation de pression intra-abdominale, l'hypotonie prolongée du SIO.

11 Les relaxations transitoires du SIO( RTSIO) s'observent chez le sujet sain et dans le RGO pathologique. Indépendante de la déglutition RTSIO definie – relaxation sup à 10 sec – sassocient à une ouverture plus rapide du SIO – contemporaines dune disparition de lactivité musculaire diaphragmatique. un phénomène réflexemettant en jeu un centre cérébral et une boucle sensitivomotrice vagovagale. DÉFAILLANCE DU SYSTÈME ANTI-REFLUX

12 HERNIE HIATALE PAR GLISSEMENT HH/G = protrusion dune partie de lestomac dans le thorax à travers le hiatus oesophagien du diaphragme augmentant la fréquence des RTSIO si elle est volumineuse,altére la clairance acide oesophagienne Ni nécessaire ni suffisante pour provoquer un RGO Ni nécessaire ni suffisante pour provoquer un RGO Joue un rôle aggravant Joue un rôle aggravant

13 La clairance œsophagienne: assurée par: : l'activité motrice oesophagienne et la sécrétion salivaire. Le rôle des bicarbonates salivaires ds la neutralisation de l'acidité résiduelle après reflux du flux de salive et de la fréq des déglutitions au cours du reflux sommeil: – la fréq des déglutitions est basse – sécrétion:salivaire est quasi nulle Les perturbations de l'activité péristaltique primaire sont déterminantes dans les conséquences du reflux et plus encore lors du tarissement du flux salivaire. Plus l'exposition acide est prolongée lésions d'oesophagite sévères en cas(EBO) :pression du SIO,

14 Composition du matériel de reflux L'hypersécrétion acide _un rôle mineur dans la pathogénie de l'oesophagite. envisagé si lésions résistent au TRT/ (IPPà doses habituelles Pepsine: rôle incertain. dans la survenue de lésions fréquence du reflux DGO chez oesophagite sévère et EBO+++ DÉFAILLANCE DE LA RÉSISTANCE MUQUEUSE OESOPHAGIENNE Le rôle joué par la résistance tissulaire apparaît clairement devant labsence de corrélation entre limportance pH-métrique du reflux et le degré de loesophagite

15 Ralentissement de la vidange gastrique existe chez 40 % des malades souffrant dun RGO. favorise les RTSIO (par distension fundique) augmente le gradient de pression gastro-oesophagien. Des anomalies de mélange du contenu gastrique et/ou de distribution du contenu acide expliqueraient le caractère acide des épisodes de RGO La SGA est le plus souvent normale.

16 FACTEURS ALIMENTAIRES ET BOISSONS Les repas riches en graisses, le chocolat, les oignons, la consommation d'alcool augmentent l'exposition acide de l'oesophage. classer dans l'ordre décroissant suivant : café, vin rouge ou blanc,bière, les « soft drinks » (Coca-Cola, Pepsi-cola, Dietcoke, Sprite), thé, limonades, lait. Le tabagisme aigu : la fréquence des épisodes de RT SIO et entrave la clairance oesophagienne / de la sécrétion salivaire

17 LA VISCÉROSENSIBILITÉ 6 % à 12,5 % des sujets adressés pour pH-métrie présentent un indice symptomatique > 50 % et ont une exposition acide normale Leur seuil de perception douloureuse était significativement abaissé par rapport aux sujets normaux et à RGO pathologique. classés dans le cadre de la dyspepsie sous le terme d '« œsophage hypersensible ». En l'absence de médicaments modificateurs de la sensibilité viscérale, les anti sécrétoires restent indiqués.

18 OBÉSITÉ ET RGO Lobésité évaluée par lIMC: – Ne pas favorise pas les symptômes de reflux ou – Ne constitue pas FDR dEBO chez les patients avec RGO symptomatique – En revanche comme un FDR indépendant doesophagite sévère Lobésité évaluée par PA, ou syndrome métabolique (SM): Lobésité abdominale majorerait les symptômes de RGO Le syndrome métabolique semble être FDR doesophagite La graisse abdominale apparaît comme FDR indépendant dEBO et SM majore sa longueur Obésité centrale serait lélément déterminant du sur risque dADK de loesophage chez le sujet obèse. Lobésité évaluée par lIMC: – Ne pas favorise pas les symptômes de reflux ou – Ne constitue pas FDR dEBO chez les patients avec RGO symptomatique – En revanche comme un FDR indépendant doesophagite sévère Lobésité évaluée par PA, ou syndrome métabolique (SM): Lobésité abdominale majorerait les symptômes de RGO Le syndrome métabolique semble être FDR doesophagite La graisse abdominale apparaît comme FDR indépendant dEBO et SM majore sa longueur Obésité centrale serait lélément déterminant du sur risque dADK de loesophage chez le sujet obèse.

19 RGO - HP Études nombreuses controversées HP peut exercé un effet protecteur (souche CAGa+) hypochlohydrie HP seuil de sensibilité oesophagienne Si HP+ éradiquer ou pas ?

20 QUAND FAUT IL FAIRE UNE ENDOSCOPIE ? 1.Age > 50 ans 2.Symptômes atypiques: A visée diagnostique 3.Échec du traitement initial bien conduit 4.Bilan préopératoire 5.Signes dalarme( +) FOGD INDIQUEE DANS 5 SITUATIONS

21 FOGD si nle PH metrie si nle test therapeutique signes de gravité : - Dysphagie - Odynophagie - Hémorragie,anemie - AEG,AMG Quels sont les signes dalarme ?

22 Classification de Savary Stade 1 Stade 2 Stade 4: ulcèreStade 4: sténose Stade 3 Stade 5: endobrachyoesophage normal RESULTAT DE LENDOSCOPIE

23 TRAITEMENT

24 Soulager les symptômes et améliorer la qualité de vie Quels sont les objectifs du traitement? Cicatrisation des lésions Prévention des récidives et des complications Traitement des complications

25 Armes thérapeutiques QUELLES SONT LES ARMES THÉRAPEUTIQUES? RHD Alginates Prokinétiques Antiacides Anti H 2 IPP+++ Chirurgie

26 1.Surélever le niveau du lit de 10 à 15 centimètres 2.Pas de repas copieux surtout le soir 3.Ne pas sallonger immédiatement après un repas 4.Diminuer le poids si surcharge pondérale 5.Supprimer le tabac et lalcool Quels sont les conseils à donner à un malade souffrant dun RGO ?

27 Antiacides sont des mélanges de bases des sel (de mag et dal) qui neutralise les ions H+. Lutilisation très répandue des antiacides de leur efficacité sur les symptômes il nont pas deffet sur les lésions doesophagite (durée daction brève), antiacides « à la demande » RGO modéré la sécurité demploi des antiacides au cours de la grossesse ils peuvent diminuer labsorption intestinale de certains médicaments. sont des mélanges de bases des sel (de mag et dal) qui neutralise les ions H+. Lutilisation très répandue des antiacides de leur efficacité sur les symptômes il nont pas deffet sur les lésions doesophagite (durée daction brève), antiacides « à la demande » RGO modéré la sécurité demploi des antiacides au cours de la grossesse ils peuvent diminuer labsorption intestinale de certains médicaments.

28 Alginates ils forment un gel visqueux qui surnage le contenu gastrique et protège la muq œsophagienne lors du reflux. doit être pris après le repas. distinguer :dalginate seul (Gaviscon suspension) et celles contenant un antiacide (Gaviscon comprimé,Topaalt). efficacité a été démontrée sur les symptômes mais pas sur les lésions doesophagite. prescrits « à la demande », pour soulager les symptômes de reflux intermittents. ils forment un gel visqueux qui surnage le contenu gastrique et protège la muq œsophagienne lors du reflux. doit être pris après le repas. distinguer :dalginate seul (Gaviscon suspension) et celles contenant un antiacide (Gaviscon comprimé,Topaalt). efficacité a été démontrée sur les symptômes mais pas sur les lésions doesophagite. prescrits « à la demande », pour soulager les symptômes de reflux intermittents.

29 PROKINÉTIQUES Il est logique de proposer des prokinétiques (RGO maladie motrice). Néanmoins pas deffet sur le nombre de RTSIO Cholinergiques augmentent le tonus du SIO, ainsi que lamplitude des contractions œsophagiennes. efficacité modérée effets secondaires sont nombreux Anti dopaminergiques périphériques Les effets du controversés efficacité dans le RGO probablement modeste. Il est logique de proposer des prokinétiques (RGO maladie motrice). Néanmoins pas deffet sur le nombre de RTSIO Cholinergiques augmentent le tonus du SIO, ainsi que lamplitude des contractions œsophagiennes. efficacité modérée effets secondaires sont nombreux Anti dopaminergiques périphériques Les effets du controversés efficacité dans le RGO probablement modeste.

30 Benzamides substitués Métoclopramide augmente le tonus du SIO lamplitude et la vitesse de propagation des ondes oesophagiennes, ainsi que la vidange gastrique lefficacité dans le RGO contradictoires, utilisation limitée: effets secondaires centraux Cisapride agoniste des récepteurs de la sérotonine de type 5-HT4 [ augmente la pression de repos du SIO et lamplitude des contractions péristaltiques oesophagiennes et accélère laVG aussi efficace que (anti-H 2 ) sur les symptômes et la cicatrisation des œsophagites [64 peu sévère. À la dose de 20 mg/j très bien toléré, peu deffets indésirables: (une diarrhée, des coliques abdominales ou des céphalées sont parfois rapportées) Benzamides substitués Métoclopramide augmente le tonus du SIO lamplitude et la vitesse de propagation des ondes oesophagiennes, ainsi que la vidange gastrique lefficacité dans le RGO contradictoires, utilisation limitée: effets secondaires centraux Cisapride agoniste des récepteurs de la sérotonine de type 5-HT4 [ augmente la pression de repos du SIO et lamplitude des contractions péristaltiques oesophagiennes et accélère laVG aussi efficace que (anti-H 2 ) sur les symptômes et la cicatrisation des œsophagites [64 peu sévère. À la dose de 20 mg/j très bien toléré, peu deffets indésirables: (une diarrhée, des coliques abdominales ou des céphalées sont parfois rapportées) PROKINÉTIQUES

31 Antagonistes des récepteurs H2 CEMITIDINE, RANITIDINE, FAMOTIDINE Action antisécrétoire modéré, de duré moyenne Efficacité sur les symptômes et les lésions doesophagites Cicatrisation à dose standard après 6 à 8 semaine ~ 50% Tolerance pharmacologique : inhibition de la sécrétion acide diminue avec le temps peut adapter à long cours Indication : forme modéré en absence doesophagite sévère CEMITIDINE, RANITIDINE, FAMOTIDINE Action antisécrétoire modéré, de duré moyenne Efficacité sur les symptômes et les lésions doesophagites Cicatrisation à dose standard après 6 à 8 semaine ~ 50% Tolerance pharmacologique : inhibition de la sécrétion acide diminue avec le temps peut adapter à long cours Indication : forme modéré en absence doesophagite sévère

32 Inhibiteurs de la pompe à protons OméprazoleOméprazole20mg, Lansoprazole30mg,Lansoprazole ÉsoméprazoleÉsoméprazole40mg, Pantoprazole40mg Rabéprazole20mgPantoprazoleRabéprazole les plus puissant Efficacité sur les symptômes et sur les lésion à court comme à long terme variation interindividuelle à faible dose de mopral Rechute après 6 sem d arrêt dIPP > 50 % 15 % - 30 % des malades résistent +/- complètement au traitement Mécanisme de récidive ou de résistance Sécrétion acide non contrôlée ( ZE +++) Reflux non acide Altération de mécanisme de défense et de réparation Échappement nocturne > 1H OméprazoleOméprazole20mg, Lansoprazole30mg,Lansoprazole ÉsoméprazoleÉsoméprazole40mg, Pantoprazole40mg Rabéprazole20mgPantoprazoleRabéprazole les plus puissant Efficacité sur les symptômes et sur les lésion à court comme à long terme variation interindividuelle à faible dose de mopral Rechute après 6 sem d arrêt dIPP > 50 % 15 % - 30 % des malades résistent +/- complètement au traitement Mécanisme de récidive ou de résistance Sécrétion acide non contrôlée ( ZE +++) Reflux non acide Altération de mécanisme de défense et de réparation Échappement nocturne > 1H

33 Quel IPP choisir ??

34 IPP Lansoprazole Oméprazole Pantoprazole Ésoméprazole Rabéprazole RGO sans oesophagite (dose quotidienne ) Demi-dose pendant 4 semaines (pleine dose pour loméprazole),puis, éventuellement, traitement à la demande (à long terme) Traitement symptomatique du reflux gastro-oesophagien (RGO) sans oesophagite : à court terme (2 à 6 semaines) ou à long terme (entretien en cas de rechutes fréquentes ou précoces à larrêt du traitement) : il na pas été mis en évidence de différence defficacité entre les IPP.

35 IPP Lansoprazole Oméprazole Pantoprazole Ésoméprazol e Rabéprazole Pleine dose pendant 4 à 8 semaines pour loméprazole, en cas doesophagite sévère résistante au boutde 4 semaines, passer à double dose pendant 4 semaines pour le pantoprazole, demi-dose en cas doesophagite légère Traitement de loesophagite par RGO (cicatrisation) : il ny a pas en général de différence defficacité entre les IPP. Dans une étude, 40 mg/j désomép ont été plus efficaces que 20 mg/j domép sur la cicatrisation au bout de 4 semaines. Mais la différence est minime et sa pertinence clinique discutable.

36 IPP Lansoprazole Oméprazole Pantoprazole Ésoméprazole Rabéprazole Prévention des récidives doesophagite par RGO (dose quotidienne) Demi-dose ou pleine dose au long cours (la dose minimale efficace doit être recherchée) pour le pantoprazole, toujours pleine dose en cas de récidive pour lésoméprazole, toujours demi-dose Traitement dentretien et prévention des récidives de loesophagite par RGO : Après 6 mois de traitement, il ny a pas en général de différence defficacité entre les IPP. Des résultats discordants ont été rapportés : une plus grande efficacité de lésoméprazole (20 mg/j) que du lansoprazole (15 mg/j) ou du pantoprazole (20 mg/j) ; une non-infériorité du pantoprazole (20 mg/j) comparé à lésoméprazole (20 mg/j).

37 Traitement des manifestation extra- digestive Les IPP nont pas dAMM dans le soulagement de manifestations extradigestives isolées pouvant être liées à un RGO (ORL, toux chronique,asthme ou douleurs thoraciques dorigine non cardiaque) Il ny a pas dintérêt à les prescrire dans ces situations, sauf en cas de RGO documenté (par pHmétrie par exemple), mais non en traitement dépreuve ou test thérapeutique.

38 Stratégie thérapeutique

39 TRAITEMENT INITIAL Symptômes de RGO Typiques et âge < 50 ans signe d'alarme(-) Typiques et âge < 50 ans signe d'alarme(-) Atypiques ou âge > 50 ans ou signes d'alarme Atypiques ou âge > 50 ans ou signes d'alarme

40 TRAITEMENT INITIAL Typiques et âge < 50 ans signe d'alarme(-) Typiques et âge < 50 ans signe d'alarme(-) Oméprazole20mg/j 4 semaines Oméprazole20mg/j SuccèsSuccès Inefficaces Rechute précoce Inefficaces Rechute précoce Arrêt du traitement Arrêt du traitement Endoscopie

41 TRAITEMENT INITIAL IPP 20 mg 4 semaines Atypiques ou âge > 50 ans ou signes d'alarme Endoscopie Œsophagite Normale Symptômes atypiques Symptômes atypiques Symptômes typiques Symptômes typiques pH-métrie des 24 heures Œsophagite non sévère IPP 40mg 8 semaines Œsophagite sévère Complication Œsophagite sévère Complication Contrôle endoscopique obligatoire succès échec arrêt dose

42 Quelle est la place du traitement au long cours ? Quelle est la place du traitement au long cours ?

43 TRAITEMENT INITIAL Rechutes espacées Rechutes espacées Rechutes fréquentes Rechutes fréquentes Traitement intermittent Traitement intermittent Traitement d'entretien Traitement d'entretien Chirurgie Reconsidérer le diagnostic Reconsidérer le diagnostic Adapter le traitement Adapter le traitement Échec persistant Échec persistant SUCCÈS Arrêt du traitement Arrêt du traitement ÉCHEC

44 IPP en continu ou à la demande ? minerva février 2008volume 7 ~ numéro 2

45 Lhypochlorhydrie prolongée : risque néoplasique dune prolifération microbienne gastroduodénale et de désordres métaboliques(fer et vit B12) ce risque théorique dADK gastrique et surtout latrophie gastrique ou la pullulation microbienne justifie la poursuite détudes pour établir une sécurité demploi des IPP au long cours. actuellement nest pas recommandé de surveiller la gastrinémie et lhistologie gastrique chez les malades s/ IPP au long cours Peut on poursuivre le traitement a base dIPP au long cours sans risque ?

46 Perspectives ?? Dans le domaine thérapeutique, les progrès devraient venir dune meilleure connaissance de la physiopathologie du reflux et en particulier des RTSIO. études récentes: ont montré possibiite de réduire le nombre de RTSIO sans modifier la pression de repos du SIO, par des différentes molécules: latropine, la morphine ou les antagonistes de la cholécystokinine Le développement de nouvelles molécules agissant sur des récepteurs spécifiques comme les Récep de la CCK de type A pourrait ainsi enrichir notre arsenal médicamenteux, sous réserve bien sûr que ces molécules soient dénuées deffets secondaires importants et bien tolérées à longterme. Des techniques de traitement endoscopique du RGO mises au point récemment comme la radiofréquence la suture ou la fundoplicature endoscopiques sont en cours dévaluation. Si leur efficacité confirmée: revoir nos stratégies actuelles de prise en charge du reflux

47 CONCLUSION RGO = pathologie fréquente Pb santé publique Physiopathologie multifactorielle Le diagnostic :souvent facile sauf manifestations atypiques.. la prise n charge doit etre rigoureuse et precoce +++si OE pour prevenir les complications La réduction de l'agression /Ac gastrique est est efficace ( IPP ++ ) mais ne guérit pas la maladie. Interet de nouvelles molecules qui agissent sur la Frq des RT SIO Les risques liés à la prise dIPP au long cours,non connus,devants faire lobjet detudes plus poussées La chirurgie a des indications précises Dautres alternatives thérapeutiques sont en cours devaluation.

48 Merci


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