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La contraception hormonale: toutes les vérités rien que les vérités Christian Jamin Paris com Agadir 27 novembre 2008.

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1 La contraception hormonale: toutes les vérités rien que les vérités Christian Jamin Paris com Agadir 27 novembre 2008

2 Principes de la contraception OP Cest le progestatif qui est principalement contraceptif Plus il est antigonadotrope plus on peut en diminuer la dose Plus la dose de progestatif est faible plus celle de lœstrogène le sera Si lon baisse la dose de progestatif en deça dun seuil déterminé par le pouvoir bloquant il y a perte du pouvoir contraceptif,(dose administrée/dose bloquante=index de sécurité), il faut pour la compenser augmenter la durée dadministration, ce qui réaugmente la dose cumulée des deux stéroïdes

3 Comment déterminer la dose doestrogènes dun contraceptif oral ? La dose et le type de progestatif déterminent le pouvoir bloquant Le rapport entre la dose bloquante et la dose du progestatif= index de sécurité: Mercilon=2,5 le plus elevé du marché Le progestatif est anti gonadotrope donc bloque la sécrétion doestradiol endogène = nécessité dune substitution Le progestatif est atrophiant au niveau endomètrial il faut une dose suffisante pour rétablir leutrophie endométriale

4 Un arbre décisionnel Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention Les nombreuses exceptions: les contraceptions progestatives Les contraceptions thérapeutiques: progestatives et DIU hormonal

5 Pourquoi une contraception hormonale? Les premières années de contraception Lefficacité La réversibilité rapide Le risque infectieux des DIU lors dune sexualité non stabilisée Les bénéfices non contraceptifs: régularisation du cycle, dysménorrhée, ménorragies, hyperandrogénisme… La transition péri ménopausique Le conseil médical versus le choix des femmes la prescription reste du domaine du médecin mais lobservance de celui de la femme!

6 Sur quels critères choisir la prescription contraceptive hormonale?

7 Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention: critères de choix Efficacité doses Accidents: phlébites, infarctus, AVC, cancers du sein Tolérance: saignements, poids, acné hirsutisme, troubles de la thymies céphalées, gonflements, satisfaction globale

8 Indices de Pearl de différents contraceptifs Pearl Index Laurina Mercilon Microdiol Gracial Cilest Trinordiol Jasmine Méliane Phaeva LIP typique dépend de la tolérance a loubli donc de lindex de sécurité

9 Causes déchecs de la contraception œstroprogestative % Barjot,Gynel Obstet Fertil,2006; Etude GRECO

10 Beaucoup de femmes arrêtent prématurément leur contraception orale - 30 à 50% durant la 1ère année - la plupart dans les 6 premiers mois - 50% des adolescentes larrêtent dans les 3 premiers mois - les nouvelles utilisatrices abandonnent plus souvent que les autres

11 Probabilité annuelle de grossesses % Sonnenberg,Contraception,2004;69:447-59

12 Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention: critères de choix Efficacité doses Accidents: phlébites, infarctus, AVC, cancers du sein Tolérance: saignements, poids, acné hirsutisme, troubles de la thymies céphalées, gonflements, satisfaction globale

13 Winkler,Gynecol Endocrinol, 1996;10: Comparative Hemostasis Study

14 Transnational study après adjustment pour la durée dutilisation totale des COOP Lewis. Hum Reprod 1999;14:1493-9

15 Les facteurs de risque de thrombose veineuse Les antécédents de TEV Les thrombophilies congénitales (mutations, déficits) ou acquises (lupus, Behcet, post partum, immobilisation…) Les antécédents familiaux de thrombose veineuse Surpoids Ages: première contraception ou post quarantaine Pas de contraception OP le plus faiblement dosé Lorsquil y a des risques vrais il est inutile de changer la dose, le progestatif ou la voie dadministration il faut abandonner la COP

16 Critères de choix Doses Efficacité Accidents: phlébites, infarctus, AVC, cancers du sein Tolérance poids troubles de la thymies céphalées gonflements

17 Méta analyse du RR dIdM suivant la dose dEE ² des CO OP Khader,Contraception,2003;68:11-7.

18 Méta analyse du RR dIdM suivant le type de progestatif des CO OP Khader Contraception,2003;68:11-7.

19 Méta analyse du risque artériel sous CO OP ** *** Baillargeon,JCEM,2005;90:

20 Risque dinfarctus du myocarde et prise de contraceptifs oraux Étude prospective sur une moyenne de 11 ans de femmes suédoises de 1991 à 2002 âgées de 30 à 49 ans 214 cas dIdM RR=1 (0,7-1,4) utilisation en cours RR=0,7 (0,4-1,4) pas deffet du tabac de lHTA du diabète Seules les femmes ayant poursuivi la CO contre avis médical ont un RR=1,4 (1-2,1) Margolis,Fertil Steril,2007;88:310-6

21 Les facteurs de risque dinfarctus du myocarde Antécédents artériel Dyslipidémies Diabète, anomalies de la glycorégulation, insulinorésistance HTA Tabagisme après 35 ans migraines Tabagisme avant 35 ans Insulinorésistance Migraines et chiffres limites si âge de moins de 35 ans Pas de contraception OP; faiblement dosées + 3èmes générations Lorsquil y a des risques vrais il est inutile de changer la dose le progestatif ou la voie dadministration

22 Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention: critères de choix Efficacité doses Accidents: phlébites, infarctus, AVC, cancers du sein Tolérance: saignements, poids, acné hirsutisme, troubles de la thymies céphalées, gonflements, satisfaction globale

23 Cancer et OP RCGP * * * * * * BMJ,2007,on line *

24 Mortalité par cancer du sein et utilisation dune contraception orale La mortalité par cancer du sein chez les utilisatrices dune contraception orale est de 0,9 (0,68-1,19) femmes suivie 15 ans âgés de 20 à 54 ans Pas dinfluence de la durée dutilisation, du temps depuis la dernière utilisation, lâge lors de la première utisation Wingo, Obstet Gynecol,2007;110:

25 Critères de choix Efficacité Doses Accidents: phlébites, infarctus, AVC, cancers du sein, os Tolérance: saignements, poids, acné hirsutisme, troubles de la thymie, céphalées, gonflements

26 CO OP et os Chez les femmes et adolescentes il ny a aucun effet des CO OP mêmes faiblement dosées sur le CMO et le risque fracturaire En post quarantaine les CO OP, même faiblements dosés, protègent de la perte osseuse péri ménopausique Leffet en péri pubertaire est inconnu <15 ans

27 Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention: critères de choix Efficacité doses Accidents: phlébites, infarctus, AVC, cancers du sein, os Tolérance: acné, hirsutisme, saignements, poids, troubles de la thymies céphalées, gonflements, satisfaction globale

28 Photographic acne evaluation In women using Gracial or EE/CPA Mean acne grade Dieben, Vromans et al % -25%

29 Effet comparatif DRSP vs CPA sur lhirsutisme score Ferriman Batukan,Gynecol Endocrinol,2007; n=48 par groupe randomisée Aucune étude ne montre de résultats différents entre les 3èmes générations

30 Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention: critères de choix Efficacité doses Accidents: phlébites, infarctus, AVC, cancers du sein, os Tolérance: acné, hirsutisme, poids saignements, troubles de la thymies céphalées, gonflements, satisfaction globale

31 Effets sur le poids Mercilon vs. 20 EE/ 75 GSD (Cycle 6 compared to baseline) Serfaty et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 1998;3: perte 2kg ou plus Stable Prise de 2kg ou plus Mercilon 20 EE / 75 GSD % o f w o m e n

32 Variation pondérale moyenne (%) par rapport aux valeurs basales Foidart et al., 2000 Cycles % variation Jasmine ® ( n = 310) Association 150 µg DSG / 30 µg EE ( n = 317) p <

33 Poids Gruber, Treat Endocrinol,2006;5: Kg (sd) 58.7 (6.2) 60.3 (8.9) Change at Endpoint (7 cycles)Baseline Mercilon® Jasminelle (2.94) (2.25) Differences were not statistically significant Même profil de saignement Même efficacité Même tolérance

34 Un grand verre deau pèse 350 g il est abusif dassimiler eau grossissement et poids la baisse de la dose dEE² compense la non prise dun progestatif diurétique

35 Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention: critères de choix Efficacité doses Accidents: phlébites, infarctus, AVC, cancers du sein, os Tolérance: acné, hirsutisme, poids saignements, troubles de la thymies céphalées, gonflements, satisfaction globale

36 Contrôle du cycle et dosage en EE² Sources variées 30 mcg EE COC 20 mcg EE COC 15 mcg EE COC Estimation de lincidence des saignements irréguliers cycles % de femmes avec saignements irréguliers % 30 Dose dEE = incidence saignement

37 Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention: critères de choix Efficacité doses Accidents: phlébites, infarctus, AVC, cancers du sein, os Tolérance: acné, hirsutisme, poids saignements, troubles de la thymies céphalées, gonflements, lourdeurs de jambes, syndrome prémenstruel, satisfaction globale

38 Améliorations sous Cerazette ® des symptômes chez des femmes intolérantes aux œstroprogestatifs contraceptifs % Ahrendt, Eur J Contracep Reproduc Health,2007;

39 Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention: critères de choix Efficacité doses Accidents: phlébites, infarctus, AVC, cancers du sein, os Tolérance: acné, hirsutisme, poids saignements, troubles de la thymies céphalées, gonflements, lourdeurs de jambes, syndrome prémenstruel, satisfaction globale

40 Fluctuations de la thymie et co Abraham,J Psychosom Obstet Gynecol,2003;24: nonCO monophas triphasique

41 Syndrome prémenstruel 30 mcg EE² Sanghawan,contraception,2005;71:1-7

42 Syndrôme prémenstruel effets de Mercilon Serfaty. Eur J Contracept Reprod Health Care, 1998;3: Pre-tretement Cycle 1 Cycle 3 Cycle 6 % de femmes Il nexiste aucune étude comparative entre les COP de troisième génération qui sont plus efficaces que les secondes; mieux vaut monophasique

43 Syndrome prémenstruel: ce qui est prouvé Tous les OP améliorent le Syndrome prémenstruel Les études non comparatives non randomisées nont aucune valeur Les combinées font mieux que les séquentielles Les continues font mieux que les discontinues Les 3èmes générations font mieux que les secondes La baisse de doses dEE² est favorable

44 Autres cas particuliers Fibromes Endométriose Kystes fonctionels OPK Post abortum

45 Fibrome Effet favorable des COP Préférer les faible doses

46 Effets de Mercilon sur les dysmenorrhées (N=69) Vree. Eur J Contracept Reprod Health Care, 2000;5 (S1): 68, 1-25 Cycle SevèreModérée % de femmes Pas détude comparatives entre les COP

47 Endomètriose Effet favorable des COP Préférer les administrations enchainée COP en première intention Puis Cerazette ou Miréna Puis macroprogestatifs

48 Autres cas particuliers Fibromes Endométriose Kystes fonctionels OPK Post abortum

49 Effets sur la fonction ovarienne diamètre folliculaire mm Tri-LNG Tri-NGM LNG/EE 150/30 GSD/EE 75/30 NGM/EE 250/35 Microdiol Mercilon Controls Days 16-18, % of follicles mm Rabe. Eur J Contracept Reprod Health Care, 1997;2:39-51

50 Autres cas particuliers Fibromes Endométriose Kystes fonctionels OPK Post abortum

51 OPK Bien bloquer Faibles doses insulino résistance 3 ème génération pour lhyperandrogénie

52 Autres cas particuliers Fibromes Endométriose Kystes fonctionels OPK Post abortum

53 Être contraceptif Régénération endomètriale? Gracial

54 Un arbre décisionnel Les contraceptions œstroprogestatives le choix de première intention Les nombreuses exceptions: les contraceptions progestatives Les contraceptions thérapeutiques: progestatives et DIU hormonal

55 Éviter leffet de passage hépatique = Ne pas induire dhyper œstrogénie = Créer une hypo œstrogénie = HTA Hyper lipémie Diabète Post partum Thromboses veineuses et artérielles Induction enzymatique Age Tabagisme Insuf veineuse gonflements Lupus Fibromes Endométriose Post partum Allaitement Migraines Fibromes Endométriose Syndrome prémenstruel Dysménorrhée Contraceptions progestatives Lisser les fluctuations hormonales = Migraines Dysphorie prémenstruelle

56 Facteurs de risque de thrombose veineuses Antécédent personnels ou familiaux de TEV Age Poids Thrombophilies congénitales (mutations) ou acquises (lupus, Behcet, maladies inflammatoires, hémopathies…) Post partum 8 semaines Pas destrogènes artificiels dans ces situations

57 FACTEURS DE RISQUE ET OR DIDM Tanis, NEJM, 2001 ; 345 :

58 daprès Arnal JF et al. Mécanismes de leffet vasculo-protecteur des estrogènes, mte (S1) :

59 Facteurs de risque dathérome et de thrombose artérielle Age Tabac HTA Diabètes Antécédents familiaux dIdM précoces Hyperlipidémies Antécédents coronariens Pas dapports destrogènes artificiels risques de fissuration de plaque et de thromboses

60 Facteurs de risque dAVC Age HTA Tabagisme Migraines (avec aura)

61 Triglycéridémie et AVC ischémiques chez la femme Freiberg JAMA 2008;300: versus<0,89g/l Tendance p<0,001 * * * n=

62 Conclusions La baisse des doses a diminué les risques de phlébites et dIdM Les femmes sous progestatifs de 3 ème génération ont peut être un risque de phlébite plus élevé mais ont plus certainement un risque dIdM plus faible ce qui est favorable en terme de gravité et mortalité

63 conclusions Il nexiste pas de différences entre les contraceptifs de troisième génération et lorsquils sont mal tolérés ou contre indiqués il faut passer à la contraception progestative bien choisie


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