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1 DEMARCHE ETHIQUE. 2 ESPACE DE REFLEXION ETHIQUE CH EURE-SEINE EVREUX LEROY DOMINIQUE CDS DEMARCHE ETHIQUE.

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1 1 DEMARCHE ETHIQUE

2 2 ESPACE DE REFLEXION ETHIQUE CH EURE-SEINE EVREUX LEROY DOMINIQUE CDS DEMARCHE ETHIQUE

3 3 SYSTEMES DE VALEURS DEMARCHE ETHIQUE CAS CONCRET CONCLUSION

4 4 SENS Donner du SENS aux pratiques de soins pratiques finalit é du soin S interroger sur ses pratiques professionnelles, la finalit é du soin certitudes D é passer ses certitudes, les relativiser responsabilit é Prendre conscience de sa responsabilit é

5 5 Pour le patient droits Respect des droits des patients bienfaisancejustice autonomie R é ponse aux principes de bienfaisance, de justice, d autonomie non arbitrairecoll é gialit é Garantie de non arbitraire et de coll é gialit é Continuit é Qualit é Continuit é et Qualit é des soins Pour les é quipes S é curit é des soins S é curit é des soins Pr é servation des é quipes Pr é servation des é quipes (coh é sion d é quipe, pr é vention du « burn out » ) Enrichissement Enrichissement professionnel

6 6 LES SYSTEMES DE VALEURS LES SYSTEMES DE VALEURS Dr A.L.

7 7 PATIENT PATIENT Système de valeurs

8 8 PRINCIPES ETHIQUES PATIENT Système de valeurs AutonomieBienFaisanceBienTraitance Non- MalFaisance Justice

9 9 SOIGNANT PATIENT Système de valeurs SOIGNANT Système de valeurs AutonomieBienFaisanceBienTraitanceNon-MalFaisanceJustice

10 10 PATIENT Système de valeurs SOIGNANT Système de valeurs Déontologie Règles Professionnelles AutonomieBienFaisanceBienTraitanceNon-MalFaisanceJustice

11 11 PATIENT Système de valeurs SOIGNANT Système de valeurs Déontologie Règles Professionnelles DroitMorale AutonomieBienFaisanceBienTraitanceNon-MalFaisanceJustice

12 12 PATIENT Système de valeurs SOIGNANT Système de valeurs Déontologie Règles Professionnelles DroitMorale Philosophie CADRE DE REFLEXION AutonomieBienFaisanceBienTraitanceNon-MalFaisanceJustice

13 13

14 14

15 15 LA DEMARCHE ETHIQUE les principes B- en pratique LA DEMARCHE ETHIQUE A- les principes B- en pratique

16 16 DEMARCHES ETHIQUES CONSENSUELLES M é thode de D é marche de D é cision É thique (DDE) J.M. GOMAS Analyse d un conflit en é thique clinique F. QUINCHE reprend le sch é ma argumentatif de S. TOULMIN La d é marche r é flexive et interdisciplinaire J. SAINT-ARNAUD Paradigme pour une d é marche é thique en SP P.VASSAL, F. CHAPUIS et N. KOPP Outil d aide à la prise de d é cision V. PEROTIN, UMSP CHU Montpellier

17 17 Élaboration, en équipe multidisciplinaire, de façon consensuelle, dans une situation donnée, dune proposition de projet de soins qui convient à tous et à chacun, en réponse à une question précise DEFINITION

18 18 A- LES PRINCIPES R é unir toute l é quipe R é unir toute l é quipe Identifier le(s) probl è me(s) Identifier le(s) probl è me(s) Analyse multidimensionnelle du probl è me Analyse multidimensionnelle du probl è me É laborer une d é cision É laborer une d é cision Appliquer la d é cision prise Appliquer la d é cision prise R éé valuation R éé valuation Paradigme pour une démarche éthique en Soins Palliatifs P.VASSAL, F. CHAPUIS et N. KOPPP

19 19 (1) R é unir toute l é quipe MULTIDISCIPLINARITE nsemble des personnels Ensemble des personnels représentés, avec notion de collégialité au sens de la loi Léonetti médecin l'équipe de soins l'avis motivé consultant « La décision est prise par le médecin en charge du patient, après concertation avec l'équipe de soins si elle existe et sur l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est demandé par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile ….. »

20 20 (1) R é unir toute l é quipe INTERDISCIPLINARITE Pour aboutir à un CONSENSUS DÉQUIPE Pour aboutir à un CONSENSUS DÉQUIPEDEFINITION accord non mesurable NPAS « accord entre plusieurs personnes » au sens de consentement ou entente, tacite ou explicite, quantifiable, non mesurable Nest PAS la majorité En éthique clinique délibération interdisciplinaire Un mode de délibération, une procédure de recherche de consensus déquipe interdisciplinaire décision consensuelle Le résultat dune telle procédure : la décision consensuelle

21 21 Volontariat Engagement Position commune / adh é sion individuelle Consensus Pragmatique Indice de coh é sion, maturit é d une é quipe Responsabilit é partag é e Perdre les objectifs Limites personnelles Limites de l Interdisciplinarit é Les faux consensus (mous, paresseux,..) Les d é saccords (=/= veto) D é -responsabilit é collective CONSENSUS D EQUIPE AVANTAGESECUEILS

22 22 CONSENSUS D EQUIPE DEFINITION : adhère Élaboration en commun dune décision à laquelle chacun « adhère » concernant le patient donné dans un contexte bien défini

23 23 conflit entre - droit de la personne soign é e d é crets Pour les professionnels de sant é, conflit entre - le respect du droit de la personne soign é e (autonomie) et - le respect des d é crets r é gissant les professions de sant é et le code de d é ontologie m é dical (obligations professionnelles, bienveillance). d é saccord Autre probl é matique : un d é saccord au sein de l é quipe soignante sur les attitudes à prendre 2) IDENTIFIER le(s) problème(s)

24 24 (3) ANALYSE MULTIDIMENTIONNELLE du probl è me analyse clinique de la situation, « Contexte » analyse des FAITS tenant compte des aspects juridiques, d é ontologiques et autres dimensions (DEVOIRS, VALEURS) singularit é suivie d une analyse é thique guid é e par la singularit é du contexte du patient : concertation, argumentation, d é lib é ration

25 25 Bien analyser le CONTEXTE et les faits pertinents anamn è se Donn é es m é dicales Donn é es m é dicales : Ant é c é dents, faits cliniques, diagnostics, é l é ments pronostiques Donn é es issues des soignants Donn é es issues des soignants Diagnostic infirmier Donn é es d autres soignants Donn é es psychologiques Donn é es psychologiques Donn é es socio familiales Donn é es socio familiales

26 26 Chaque é l é ment du CONTEXTE 1.Patient physique, psychologique v é cu repr é sentation sens 1.Patient : (m é tier, é tat civil), ant é c é dents, etc., é tat physique, psychologique, tenant compte de son histoire, du v é cu de la maladie, la repr é sentation qu il se fait des soins propos é s, du sens qu il donne à sa maladie ce qui d é terminera son adh é sion et sa participation à sa prise en charge, etc. 2.Maladie 2.Maladie Diagnostic, Pronostics, Traitements, … 3.Entourage 3.Entourage, familial ou proche, personne de confiance, pr é sent, aidant ou pas, 4.Mode de vie, environnement etc 4.Mode de vie, environnement du patient au domicile ou en institution, etc

27 27 Le point de vue des diff é rents acteurs patient La demande du patient, son avis familleproches Les points de vue de la famille, des proches soignants Les points de vue des soignants

28 28 L e point de vue des diff é rents acteurs La demande du patient, son avis 1.quelle est sa demande ? selon quelle formulation, quels termes employ é s, 2.qu est-ce qui a motiv é cette demande ? 3.cette demande a t-elle é volu é dans le temps ? en lien avec quel é v é nement ? 4.comment et par qui a é t é recueillie cette opinion ? 5.le sujet est-il comp é tent ? (comprend-il les informations donn é es ? a t-il conscience de sa demande? d autres choix possibles ?)

29 29 L e point de vue des diff é rents acteurs familleproches Les points de vue de la famille, des proches les questions quils posent, quelles informations ont- ils ? quelle souffrance est exprimée ? quels désirs sont exprimés ? lexistence de conflits familiaux, de points de vue qui sopposent ? la nature de leurs relations avec le patient, linfluence de pressions familiales ?

30 30 « La décision prend en compte : patient directives anticipéesles souhaits que le patient aurait antérieurement exprimés, en particulier dans des directives anticipées, s'il en a rédigé, l'avis de la personne de confiance qu'il aurait désignée ainsi que celui de la famille ou, à défaut, celui d'un de ses proches. » Loi Léonetti

31 31 L e point de vue des diff é rents acteurs Les points de vue des soignants : les antécédents de cette situation leur relation avec le patient (ancienneté, émotions…) valeurs à quelles valeurs font-ils référence? (professionnelles, déontologiques, légales, morales, personnelles, religieuses…)

32 32 Synth é tiser et confronter les points de vue CONCERTATION ARGUMENTATION DELIBERATION DELIBERATION

33 33 Habermas, « Dans les argumentations, libres et égaux les participants doivent partir du fait quen principe tous les concernés prennent part, libres et égaux, recherche coopérative force sans contraintemeilleur argument à une recherche coopérative dans laquelle seule peut valoir la force sans contrainte du meilleur argument. »

34 34 Les PRISMES d Analyse

35 35 (4) É laborer une D É CISION SCENARIIS Diff é rents SCENARIIS Prise de DECISION Prise de DECISION

36 36 (4a) É laborer une D É CISION SCENARIISÉ laborer diff é rents SCENARIIS É noncer les raisons de cette option É noncer les raisons de cette option quel fondement é thique quel fondement é thique quelles r é serves quelles r é serves complications pr é visibles complications pr é visibles é l é ments de suivi et d é valuation é l é ments de suivi et d é valuation

37 37 (4a) É laborer une D É CISION DIALOGISATION

38 38RECTO

39 39 VERSO

40 40 É laborer diff é rents sc é narii Scénario 1 1. Énoncer lhypothèse 2. Argumenter Raisons Fondement é thique * * * * Prévoir les conséquences et émettre des réserves 2. Suivre et (ré)évaluer Scénario 2 1. Énoncer lhypothèse 2. Argumenter Raisons Fondement é thique * * * * Prévoir des conséquences et émettre des réserves 2. Suivre et (ré)évaluer

41 41 (4b) É laborer une D É CISION Quel sc é nario retenir ? TESTS DE COHERENCE DROIT Conformit é avec le DROIT PUBLICITE Test de la PUBLICITE TEMPS Test du TEMPS À qui rend-on service ?

42 42 (4b) É laborer une D É CISION Quel sc é nario retenir ? Quel sc é nario retenir ? TESTS DE COHERENCE DROIT Conformit é avec le DROIT PUBLICITE Test de la PUBLICITE TEMPS Test du TEMPS

43 43RECTO

44 44 (4c) É laborer une D É CISION PRISE DE DECISION PRISE DE DECISION Quel sc é nario retenu ? Quel sc é nario retenu ? * Date de la d é cision : ……………… * Quels arguments sont privil é gi é s ? * Pourquoi ? * Qui assume la responsabilit é de la d é cision ? * Qui met en œ uvre la d é cision ? Qui fait quoi ? * É l é ments de suivi

45 45 VERSO

46 46 (5)Appliquer la d é cision prise (5) Appliquer la d é cision prise TRA Ç ABILIT É TRA Ç ABILIT É des d é cisions prises La d é cision doit être « motiv é e. Les avis recueillis, la nature et le sens des concertations qui ont eu lieu au sein de l é quipe de soins ainsi que les motifs de la d é cision sont inscrits au dossier du patient » LOI dite Léonetti 22 avril 2005 La procédure collégiale, exigée par la loi, définie par larticle R II du code de déontologie médicale

47 47 (5)Appliquer la d é cision prise (5) Appliquer la d é cision prise TRA Ç ABILIT É é critesdat é essign é es TRA Ç ABILIT É des d é cisions prises é crites, dat é es, sign é es INFORMATION Patient, Pers. Confiance,.. INFORMATION au Patient, Pers. Confiance,.. RESPONSABILITE MEDICALE RESPONSABILITE MEDICALE

48 48 (6) R ÉÉ VALUATION É valuation et Tra ç abilit é R é guli è res - de la situation du patient - des interventions - des r é unions - etc ….

49 49 B) En Pratique INTERDISCIPLINARITE INTERDISCIPLINARITE IDENTIFICATION du ou des probl è me(s) enjeux é thiques IDENTIFICATION du ou des probl è me(s) pos é (s) et des enjeux é thiques Importance du CONTEXTE Importance du CONTEXTE Mise en LIEN des faits, des conclusions, de leurs raisons (justifications) et fondements (valeurs, principes) selon diff é rents scenarii Mise en LIEN des faits, des conclusions, de leurs raisons (justifications) et fondements (valeurs, principes) selon diff é rents scenarii

50 50 DEMARCHE ETHIQUE DEMARCHE ETHIQUE Cas Concret Dr A.L.

51 51 Mme X, 69 ans, en Réadaptation ATCD : Diabète, Insuffisance Rénale en réadaptation après un AVC avec pour objectifs è retrouver une certaine autonomie è pour permettre un retour à domicile absence de compliance à la réadaptation et de collaboration avec léquipe soignante. A la fin du séjour prévu : *récupération fonctionnelle médiocre *ne pas permet pas le retour à domicile Séjour est prolongé pour organiser un retour à domicile avec une aide suffisante

52 52 Mme X peine à trouver cette aide à domicile et refuse un placement en EMS (établissement médico- social). Le séjour en réadaptation, inadapté, ne peut plus se prolonger. soit retour à domicile soit transfert en EMS

53 53 1) Question ? retour à domicile Bienfaisance PAS retour à domicile car aide insuffisante pour limpotence fonctionnelle (principe de Bienfaisance ) transfert en EMS Autonomie donc transfert en EMS car prolongation séjour en réadaptation inadapté mais refus de la patiente (principe d Autonomie )

54 54 Le point de vue des diff é rents acteurs patient Retour à domicile La demande du patient, son avis : Retour à domicile familleproches : Les points de vue de la famille, des proches : inconnu soignants : Transfert en EMS Les points de vue des soignants : Transfert en EMS

55 55 É laborer diff é rents sc é narii Scénario 1 RAD 1. Énoncer lhypothèse RAD 2. Argumenter Raisons Fondement é thique *-Fin séjour* Justice * souhait patiente* Autonomie * malgré mise en danger Maltraitance ? réserves 1. Prévoir les conséquences et émettre des réserves Possibilit é s d aide ? 2. Suivre et (ré)évaluer Scénario 2 EMS 1. Énoncer lhypothèse EMS 2. Argumenter Raisons Fondement é thique *- Fin séjour* Justice * État Fctel* Bienfaisance * malgré refus ? * Compétence éthiq ? réserves 1. Prévoir des conséquences et émettre des réserves Raisons du refus ? Am é lioration 2. Suivre et (ré)évaluer

56 56 CONCLUSION CONCLUSION Dr A.L.

57 57 La d é marche d é cisionnelle, niveaux successifs d analyse. La d é marche d é cisionnelle, lors d un conflit potentiel ou r é el de valeurs doit prendre en compte plusieurs niveaux successifs d analyse : la loi et les r è glements, la d é ontologie m é dicale, la morale et l é thique. Identifier au cas par casCONTEXTE SINGULIER Identifier les diff é rentes valeurs é thiques en pr é sence au cas par cas dans un CONTEXTE SINGULIER tous ces aspects La r é ponse tient compte de tous ces aspects et se trouve aux confins de la clinique, de la philosophie et de la conception que chacun a de la dignit é.

58 58 Titre MERCI

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