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Conrad Lecomte Quel est le secret des psychothérapeutes efficaces? Lévaluation au service de la réflexivité. Conrad Lecomte, Ph.D. Université de Montréal.

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1 Conrad Lecomte Quel est le secret des psychothérapeutes efficaces? Lévaluation au service de la réflexivité. Conrad Lecomte, Ph.D. Université de Montréal 1

2 Conrad Lecomte Problématique de lévaluation de nos services Culture defficacité et de rentabilité Recherche defficacité et de rentabilité Quelle approche est la plus efficace et la moins coûteuse? Quel traitement? Quelle durée offrir? Perspectives multiples: le chercheur, le clinicien, le client, le gestionnaire, lordre professionnel. 2

3 Conrad Lecomte Problématique de lévaluation de nos services Mesurer et démontrer lefficacité de nos interventions: incontournable. Pratiques: De la recherche à la pratique Méta-analyses Données probantes par ECR De la pratique à la recherche et retour à la pratique Batterie de mesures communes Intégrer la mesure dans la pratique au quotidien 3

4 Conrad Lecomte Problématique de lévaluation de nos services Mesurer limpact de nos interventions: nécessaire voire essentiel pour le client et le thérapeute Mais mesurer quoi, quand et comment pour améliorer lefficacité tout en tenant compte de la complexité de la situation thérapeutique? 4

5 Conrad Lecomte Réalité clinique du terrain Réalité clinique du terrain Comment tenir compte de la réalité du terrain soit: des interactions non-linéaires Thérapeute X Client X Problème X Relation X Techniques-Traitement X Contexte ? de la diversité des critères de progrès selon les approches De la diversité des critères de progrès selon les problèmes et contextes 5

6 Conrad Lecomte Interventions Organisation et autorégulation Organisation et autorégulation Régulation interactive Relation Thérapeute Subjectivité CLIENT Subjectivité Expertise clinique clinique Problèmes Donnéesprobantes Sévérité du problème; Durée, Soutien social; Attentes; co-morbidité 6

7 Conrad Lecomte Comment améliorer lefficacité? Comment améliorer lefficacité de nos services? Piste 1 Pratique axée sur les données probantes: Lutilisation de traitements supportés empiriquement: une assurance defficacité? 145 TSE pour 51 des 397 possibilités du DSM 7

8 Conrad Lecomte Comment améliorer lefficacité? Quelques données? Quelque soit le traitement offert: 30 à 40 % des clients soit abandonnent ou ne rapportent pas de changements significatifs 5 à 15 % vivent des expériences de détérioration (Hansen et al. 2002; Lambert et Ogles, 2004) Abandon du traitement : méta-analyse (47,2%, Wierzbicki et Pekarik, 1993) 8

9 Conrad Lecomte Thérapeute : variable ignorée Le thérapeute : variable déterminante Le facteur «thérapeute» explique plus la variabilité des résultats obtenus que les traitements spécifiques, que le diagnostic, que lexpérience et que la formation (Wampold et Brown, 2005) Certains thérapeutes obtiennent plus de résultats positifs avec la majorité de leurs clients (Crits-Christoph et al. 1991; Luborsky et al., 1997) 9

10 Conrad Lecomte Thérapeutes : pas équivalents Ex. un thérapeute: 160 clients = 19% détérioration Un thérapeute : 300 clients = 1% détérioration (Okiishi et al. 2003, 2006) Les meilleurs: 44%+,5- Les pires: 28%+,11- 10

11 Conrad Lecomte Thérapeutes : pas équivalents Recherche sur la pratique de la psychothérapie de 3650 psychothérapeutes( Orlinsky et Ronnestad, 2005): Près du tiers des rapportent obtenir que peu de résultats positifs satisfaisants. Leur pratique semble se caractériser soit par des expériences : déstabilisantes, stressantes de désengagement 11

12 Conrad Lecomte Comment améliorer lefficacité? Piste 2: Mesure globale des résultats obtenus) par les clients PLusieurs propositions de pre –post à mesure des résultats à chaque séance (OQ45, TOP, CORE-OM) Proposition de Lambert et collaborateurs (OQ 45) Suite à plus de 10 ans de travaux de recherche, ils proposent OQ 45 en 3 échelles: Une mesure simple, brève, compatible à plusieurs approches, validée, sensible au changement 12

13 Conrad Lecomte Comment améliorer lefficacité? Feedback au thérapeute et au client après chaque séance) Feedback simple + selon le cas des propositions doutils connus selon arbre de décision Par rapport à réponse attendue Rétabli : blanc Amélioration: vert Évolution inadéquate: jaune Détérioration prévue: rouge 13

14 Conrad Lecomte Comment améliorer lefficacité? Résultats impressionnants: Prédiction de plus de 80% des cas de détérioration à partir des réponses au questionnaire OQ 45 au pré-traitement et aux premières séances Effets du feedback Grandeur de leffet passe de.34 à.92 Variabilité importante entre les thérapeutes 14

15 Conrad Lecomte Comment améliorer lefficacité? Pas feed Feed Fe et out Fe T+C Détérioration: 20% 15% 8% 12% Pas de chang: 58% 53% 47% 46% Chang. signif: 22% 33% 45% 37% 15

16 Conrad Lecomte Comment améliorer lefficacité? Proposition de Miller et Duncan Processus similaire: Mesures plus courtes ( ORS et SRS) Mesure de résultats: 4 items dont 3 empruntés chez Lambert Mesure dalliance: 4 items. 16

17 Conrad Lecomte Comment améliorer lefficacité? Résultats impressionnants: Feedback: amélioration de résultats de 65% Dimunition du N de séances de 40%, Dimunition du N dabandons de 40% Variabilité entre les thérapeutes Meilleurs thérapeutes (25%): Clients saméliorent 50% plus rapidement Clients abandonnent le processus thérapeutique 50% moins que la moyenne des thérapeutes 17

18 Conrad Lecomte Comment améliorer lefficacité? Quelques précisions Validation auprès surtout de clientèles universitaires Approches plutôt TCC et éclectique Populations PAE: thérapie brève Résultats auto-rapportés dune source unique Perspective linéaire 18

19 Conrad Lecomte Comment améliorer lefficacité? Piste 3: Mesure des résultats au service de la réflexivité du thérapeute Ces résultats semblent suggérer que les thérapeutes qui ont les meilleurs résultats sont ceux qui sont: Attentifs et sensibles au feedback du client et à leur impact Flexibles pour ajuster leurs interventions aux besoins du client Que la majorité des thérapeutes ont besoin de feedback externe pour prendre conscience de lexpérience de leur client 19

20 Conrad Lecomte Comment améliorer lefficacité? Que se passe-il pour le client? Devient-il plus engagé? Que font les thérapeutes en difficulté suite aux feedbacks répétés?: Apprennent-ils à être plus sensible à lexpérience du client ? Modifient-ils objectifs, plan dintervention et interventions…? Apprennent-ils à mieux réguler lalliance et leurs états internes? Vont-ils en supervision? 20

21 Conrad Lecomte Pistes de réflexion : les thérapeutes efficaces Quelles sont les moments et situations difficiles les plus fréquentes pour le thérapeute et le client en psychothérapie? Quelques éléments de réponse dans le feedback accompagné des outils proposés par Lambert et al.: résultats supérieurs Alliance Résistance Soutien Formulation diagnostique. Révision du traitement Considérer la médication 21

22 Conrad Lecomte Comment améliorer lefficacité? Pas feed Feed Fe et out Fe T+C Détérioration: 20% 15% 8% 12% Pas de chang: 58% 53% 47% 46% Chang. signif: 22% 33% 45% 37% 22

23 Conrad Lecomte Comment améliorer lefficacité? Le thérapeute efficace qui na pas ou peu besoin de feedback dune source externe semble être un intervenant… en contact réflexif avec son expérience émotionnelle sensible au contexte interactif attentif à lexpérience subjective du client offre alors des interventions optimales facilitant le changement 23

24 Conrad Lecomte Comment améliorer lefficacité? Sommes-nous prêts à conclure que tous les intervenants devraient utiliser les méthodologies validées de mesure de résultats globaux; et que les gestionnaires de services exigent lutilisation de ces méthodologies? Ces mesures sont-elles généralisables? Les indices du changement mesurés et les courbes de prédiction sont-ils suffisants? Connaissons-nous suffisamment ce que font les thérapeutes efficaces pour qui le feedback na pas ou peu deffet significatif? 24

25 Conrad Lecomte Comment améliorer lefficacité? Questions sous-jacentes: Comment améliorer la sensibilité et la disponibilité émotionnelle des thérapeutes à lexpérience du client? Comment aider le thérapeute à être sensible à lexpérience du client, à leur expérience interactive et à leur impact réciproque? 25

26 Conrad Lecomte Conscience réflexive en interaction Soit un intervenant… en contact réflexif avec son expérience émotionnelle, sensible au contexte interactif, attentif à lexpérience subjective du client qui offre des interventions optimales facilitant le changement Un intervenant qui… tout en maîtrisant des théories et des techniques, sait les utiliser sans rigidité, toujours prêt à les adapter, afin de favoriser la rencontre et le processus de changement 26

27 Conrad Lecomte Conscience réflexive en interaction Pistes de réflexion : Mesure de la pratique au quotidien: Offrir des outils qui contribuent à développer la conscience réflexive de soi et de lautre en interaction et améliorer lefficacité. Considérer les mesures globales des résultats ex OQ, TOP comme une invitation à la réflexivité et non de contrôle: Offrir un cadre de réflexion qui tient compte de linteraction des variables clients-thérapeutes-relation-techniques. Considérer ces indicateurs dans des systèmes intersubjectifs. Ne pas rechercher de causes uniques, de responsable unique Dans ce cadre: Au-delà des mesures générales, au besoin, offrir des mesures spécifiques Selon la problématique ex. Hunsley et Mash,2008 Selon lapproche Selon le format 27

28 Conrad Lecomte Comment améliorer lefficacité? Mesures globales et spécifiques Au-delà de mesures globales: ex. OQ45 et TOP, Ajouter au besoins des mesures ou procédures spécifiques validées selon la problématique ( Assessments that work Hunsley et Mash, 2008) 28

29 Conrad Lecomte Comment améliorer lefficacité? Anorexie: efficacité de la psychothérapie peut être mesuré par: gain de poids, estime de soi, image corporelle Personnalité limite: efficacité peut être mesurée par: diminution de tentatives suicidaires ou dautomutilation, gestion des émotions, contrôle de limpulsivité, stabilité relationnelle Schizophrénie: selon les buts de la thérapie… 29

30 Conrad Lecomte Échelle Concept mesuré SES (Tait et al., 2002))Engagement dans les services SERS-SF (Lecomte et al., 2006)Estime de soi TLFBC (Mueser et al., 2003)Abus de substance MADS (Taylor et al., 1994)Pensées délirantes BAVQ-R (Chadwick, Lees & Birchwood, 2000) Hallucinations auditives CASIG (Wallace et al., 2001)Fonctionnement social et communautaire, buts de réadaptation SLDS (Baker & Intagliata, 1982)Qualité de vie Exemple de mesures pour troubles mentaux graves 30

31 Conrad Lecomte Mesurer quoi? Parfois aussi pertinent de choisir des mesures spécifiques, liées à la thérapie Psychodynamique : mesure de relation dobjet, de transfert… Humaniste/existentielle : mesure de concept de soi, didéal… Cognitif-comportemental : mesures de croyances, de comportements (devoirs)… 31

32 Conrad Lecomte Améliorer lefficacité Parfois aussi pertinent de choisir des mesures spécifiques, liées au format de thérapie Groupe: cohésion, participation… Famille/couple: dynamique, système Jeu (enfant): régulation des émotions, rôles 32

33 Conrad Lecomte Conscience réflexive en interaction Pistes de réflexion : Mesure de la pratique au quotidien: Des outils danalyse: Client: ex. résistance, soutien Relation: ex. alliance Thérapeute: Feedback sur la mesure des résultats par les clients Régulation de soi Régulation interactive mentalisation 33

34 Conrad Lecomte Conscience réflexive en interaction Démarche plus fondamentale: développement de la conscience réflexive de soi et de lautre en interaction Un processus de supervision soit un lieu et un espace de réflexion qui contribue au développement dune pratique réflexive fondé entre autres sur le feedback du client Pour améliorer la qualité, lefficience et lefficacité des services offerts 34

35 Conrad Lecomte Avoir un lieu et un espace de réflexion… Pour partager et dévoiler en sécurité tout ce qui se passe avec un client : risquer dapprendre Pour comprendre et mentaliser sa propre régulation de ses états internes, la régulation interactive entre lui et le client et ses interventions Pour arriver à partager ses réactions durant linteraction avec le superviseur Pour arriver à préciser des pistes spécifiques pertinentes et intervenir avec compétence avec laide et le soutien du superviseur Que cherche le thérapeute en difficulté? 35

36 Conrad Lecomte Comment améliorer lefficacité? Enjeu fondamental: Est-ce possible dapprendre ou daméliorer des habiletés complexes dintervention sans feedback et sans un espace de réflexion soutenue avec un superviseur? Reconnaître, tolérer,contenir et accompagner les expériences émotionnelles intenses du patient Tensions interpersonnelles On est inexpérimenté une seule fois, mais on peut être incompétent pour toujours (Sechrest) 36

37 Conrad Lecomte Informations, etc. 37

38 Conrad Lecomte 38 Quelques références en français Lecomte, C. (1999). Face à l'incertitude et la complexité humaine: l'impossibilité de se défaire de soi. Revue Québécoise de Psychologie. 20(2), Lecomte, C. et Lecomte, T. (1999). Au-delà et en deçà des thérapies cognitives pour les personnes souffrant de troubles mentaux graves: les facteurs communs. La Revue de santé mentale au Québec. 21(4), Lecomte, C. (2002). Pour une pratique responsable du diagnostic. Revue Québécoise de Psychologie, 20 (1), Lecomte, C., Savard, R., Drouin M.S.,et Guillon, V. (2004) Qui sont les psychothérapeutes efficaces? Implications pour la formation en psychologie clinique. Revue Québécoise de Psychologie : 25,(,3) Lecomte,C. & Savard,R. (2004) La supervion clinique : un processus essentiel au développement de la compétence professionnelle. Dans Lecomte,T., et Leclerc,C. Manuel de rédaptation psychiatrique. Montréal : Presses de luniversité du Québec. Lecomte,C. (2009) La supervision clinique : une composante essentielle dans le traitement de la personnalité dite limite. Dans C. Leclerc& C. Labrosse, Trouble de personnalité limite : points de vue de différents acteurs. Montréal : Presses de lUniversité du Québec. Lecomte,C (2009) La clef dune psychothérapie réussie: le thérapeute. Sciences Humaines: 15, Thurin,J.M & Thurin,M.(2007). Évaluer les psychothérapies. Méthodes et pratiques. Dunod: Paris


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