Mardi 26 novembre ème Club des Médecins DIM 10h00 à 16h00

Présentation au sujet: "Mardi 26 novembre ème Club des Médecins DIM 10h00 à 16h00"— Transcription de la présentation:

1 Mardi 26 novembre 2013 5ème Club des Médecins DIM 10h00 à 16h00

2 ORDRE DU JOUR Matinée 10h00-11h00 : Réforme du financement SSR : Point de situation En présence d’Eric NOËL – Conseiller Technique FHP- SSR 11h h30  : Contrôles externes T2A : Procédure de Contrôle, Qualité de l’information, Place des recommandations des sociétés savantes En présence du Dr Valérie-Jeanne BARDOU – Médecin Conseil CNAMTS 12h h30 : Déjeuner 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

3 ORDRE DU JOUR Après-midi
13h h00 : Enjeu et impact des différents contrôles impactant les DIM En présence de Fatiha ATOUF – Juriste FHP-MCO 14h h45 : Point d’actualité sur l’évolution de la tarification : Réforme T2A: CORETAH Classification Recueil Listes en sus Coefficient prudentiel En présence de : Thierry BECHU – Délégué Général FHP-MCO, Dr Michèle BRAMI – Médecin Conseil FHP-MCO, Dr Marie-Paule CHARIOT – Médecin DIM Partenaire FHP-MCO Laure DUBOIS – Economiste FHP-MCO 15h h00 : Questions Diverses 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

4 Réforme du financement SSR : Point de situation
5ème CLUB DES MÉDECINS DIM Réforme du financement SSR : Point de situation 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

5 Réforme du financement SSR : Point de situation
Eric NOËL – Conseiller Technique FHP- SSR 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

6 Réforme du financement SSR : Point de situation
La parole est à vous 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

7 5ème CLUB DES MÉDECINS DIM
Contrôles externes T2A : Procédure de Contrôle, Qualité de l’information, Place des recommandations des sociétés savantes 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

8 Contrôles externes T2A :
Contrôles externes T2A : Procédure de Contrôle, Qualité de l’information, Place des recommandations des sociétés savantes Contrôles externes T2A : Procédure de Contrôle, Qualité de l’information, Place des recommandations des sociétés savantes Dr Valérie-Jeanne BARDOU – Médecin Conseil CNAMTS 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

9 Contrôles externes T2A : Procédure de Contrôle, Qualité de l’information, Place des recommandations des sociétés savantes La parole est à vous 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

10 Déjeuner 5ème CLUB DES MÉDECINS DIM

11 Enjeu et impact des différents contrôles impactant les DIM
5ème CLUB DES MÉDECINS DIM Enjeu et impact des différents contrôles impactant les DIM 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

12 Enjeu et impact des différents contrôles impactant les DIM
Panorama des contrôles et inspections en établissement de santé privé Fatiha ATOUF – Juriste FHP-MCO 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

13 Panorama des contrôles et inspections en établissement de santé
Cadre d’intervention du médecin DIM (Article L CSP ) Les établissements de santé, publics ou privés, procèdent à l'analyse de leur activité Les praticiens exerçant dans les établissements de santé publics et privés transmettent les données médicales nominatives nécessaires à l'analyse de l'activité et à la facturation de celle-ci au médecin responsable de l'information médicale pour l'établissement Le praticien responsable de l'information médicale est un médecin désigné par l'organe délibérant d'un établissement de santé privé s'il existe, après avis de la conférence médicale. 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

14 Panorama des contrôles et inspections en établissement de santé
RÔLE DU MEDECIN RESPONSABLE DE l’INFORMATION MEDICALE Adaptation optimisation et organisation du circuit et système d’information Respect de la législation (CNIL, Dossier médical, Confidentialité, ...) Statistique – retours d’informations – rapport Préparation des données à transmettre Contrôle de qualité  Le médecin DIM est susceptible d’être impliqué dans tous les contrôles et inspections de l’établissement selon les éléments devant être produits aux inspecteurs 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

15 Panorama des contrôles et inspections en établissement de santé
Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé Les différents types de contrôles : Contrôle de la facturation Contrôle médical Contrôle de la qualité et de la sécurité Contrôle CNIL – informatique et libertés 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

16 Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé
Contrôle de la facturation Les contrôles T2A Les établissements de santé sont passibles, après qu'ils ont été mis en demeure de présenter leurs observations, d'une sanction financière en cas de manquement aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l'article L , d'erreur de codage ou d'absence de réalisation d'une prestation facturée. 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

17 Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé
Les contrôles T2A Implication du médecin DIM prévue par le guide du contrôle externe Le médecin DIM conserve les fichiers permettant de faire le lien entre un RSS et le dossier médical (production lors du contrôle) Le médecin DIM prépare les documents (fichier RSS, factures, dossiers médicaux) Le médecin DIM analyse les documents –réflexion sur argumentation Le médecin DIM est obligatoirement consulté par le médecin conseil –discussion et argumentation Le médecin DIM informe des sorties des dossiers médicaux  Médecins DIM en 1ère ligne des contrôles T2A 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

18 Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé
Contrôle médical Le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge par l’assurance maladie Le service du contrôle médical procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des établissements de santé  Cette analyse inclut non seulement l'appréciation de l'organisation et du fonctionnement des services, mais également celle de la qualité des soins et des pratiques. Des mises sous accord préalable peuvent procéder de ces contrôles 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

19 Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé
Contrôle médical Mise sous accord préalable Sur proposition du directeur de l'organisme local d'assurance maladie, le DGARS, après mise en œuvre d'une procédure contradictoire, peut décider de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical de l'organisme local d'assurance maladie, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la prise en charge par l'assurance maladie de prestations d'hospitalisation La proposition du directeur de l'organisme local d'assurance maladie est motivée par : le constat d'une proportion élevée de prestations d'hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement ou sans hospitalisation, d'une proportion élevée de prestations d'hospitalisation facturées non conformes aux référentiels établis par la Haute Autorité de santé ou d'un nombre de prestations d'hospitalisation facturées significativement supérieur aux moyennes régionales ou nationales établies à partir des données mentionnées à l'article L du code de la santé publique ou des données de facturation transmises à l'assurance maladie, pour une activité comparable. 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

20 Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé
Contrôle de la qualité et de la sécurité sanitaire La visite de conformité La visite de conformité a lieu avant la mise en service des installations soumises à autorisation, y compris l’installation des équipements matériels lourds, et avant la mise en œuvre des activités de soins ou des structures de soins alternatives à l’hospitalisation Elle est effectuée par un médecin inspecteur de la santé publique ou tout autre représentant qualifié de l’agence régionale de l’hospitalisation, accompagné d’un médecin conseil de l’un des régimes d’assurance maladie 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

21 Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé
Contrôle de la qualité et de la sécurité La certification Conduite par la HAS le procédure vis à porter une appréciation indépendante sur la qualité d’un établissement ou d’un ou plusieurs services ou activités d’un établissement à l’aide d’indicateurs de critères , de référentiels portant sur les procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats des différents services et activités des établissements Evalue le niveau de la qualité atteint par rapport aux standards HAS , apprécie la dynamique d’amélioration et production d’un rapport motivé Plus une évaluation qu’un contrôle mais peut déboucher sur un contrôle demander par le DGARS dans la mesure où il est destinataire du rapport de certification => conséquences en terme d’autorisations et de contractualisation 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

22 Panorama des contrôles et inspections en établissement de santé
Contrôle de la qualité et de la sécurité Les contrôles de la sécurité sanitaire L’organisation de ce contrôle constitue une fonction régalienne Les inspections réalisées dans ce cadre ont pour objectif de contrôler le respect des textes législatifs et réglementaires garantissant la sécurité des patients, les bonne pratiques professionnelles, la qualité des soins et les droits des patients L’ARS établit un programme annuel de contrôle du respect des règles d’hygiène L’ARS veille à la qualité et à la sécurité des actes médicaux, de la dispensation et de l’utilisation des produits de santé et procède à des contrôles à cette fin ; elle contribue, avec les services de l’Etat compétents et les collectivités territoriales concernées, à la lutte contre la maltraitance et au développement de la bientraitance dans les établissements et services de santé et médico-sociaux 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

23 Panorama des contrôles et inspections en établissement de santé
Contrôle de la qualité et de la sécurité Les contrôles de la sécurité sanitaire Les inspections en urgence Sur la base d’un risque avéré ou d’une forte présomption apportée notamment par des plaintes Le DGARS peut, en cas d’urgence tenant à la sécurité des patients ou du personnel ou d’injonction non satisfaite consécutive à un manquement aux lois et règlements pris pour la protection de la santé publique, prononcer la suspension immédiate, totale ou partielle, de l’autorisation de l’activité de soins concernée ou l'interruption immédiate du fonctionnement des moyens techniques de toute nature nécessaires à la dispensation des soins 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

24 Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé
Les contrôles de la sécurité sanitaire Les inspections programmées Dans le cadre du plan national et régional de contrôle de sécurité sanitaire Champs d’inspections : Sécurité d’utilisation des produits Gestion du risque infectieux Sécurité et activité de soins Sécurité des personnes et des locaux Sécurité alimentaire Sécurité des fluides Gestion des déchets  Référentiel « Sécurité sanitaire dans les établissements de santé » - DGOS 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

25 Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé
Contrôle CNIL – informatique et liberté CNIL : autorité administrative indépendante dont le rôle est de faire respecter les principes de protection des données posés par la Loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 Pouvoir de contrôle de la CNIL Contrôle sur les garanties de confidentialité des données médicales nominatives Contrôle de l’accès des prestataires extérieurs aux données médicales « les données que traitent les médecins responsables de l’information médicale, qui sont couvertes par le secret professionnel, ne sauraient être transmises à des tiers non autorisés dès lors qu’elles sont susceptibles de permettre l’identification, même indirecte, d’un patient » - courrier CNIL à la FHP 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

26 Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé
Contrôle CNIL – informatique et liberté Principe : les données de santé qu’elles soient issues des professionnels de santé, des système d’information hospitalier ou des fichiers des caisses de sécurité sociale ne peuvent être diffusées et exploitées à des fins d’évaluation des pratiques qu’à la condition d’être anonymisées. La communication de ces données ne peut être effectuée que sous la forme de statistiques agrégées ou de données par patient constituées de telle sorte que les personnes concernées ne puissent être identifiées, même par recoupement Possibilité de transmettre les données sous réserve qu’elles ne comportent ni le nom, ni le prénom du patient, ni son numéro de sécurité sociale et avec l’autorisation de la CNIL Dérogation au principe : poursuite de l’intérêt public (cas du traitement de l’assurance maladie destinataire des données de santé) et consentement exprès de la personne 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

27 Panorama des contrôles et inspections des établissements de santé
Contrôle CNIL – informatique et liberté Les différents types de sanctions : Un avertissement, qui peut être rendu public Une sanction pécuniaire (montant max : 150 000 euros / 300 000 euros en cas de récidive). Cette sanction pouvant également être rendue publique. De plus, la CNIL peut ordonner l’insertion de sa décision dans la presse, aux frais de l’organisme sanctionné Une injonction de cesser le traitement Un retrait de l’autorisation accordée par la CNIL 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

28 Enjeu et impact des différents contrôles impactant les DIM
La parole est à vous 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

29 Point d’actualité sur l’Evolution de la Tarification
5ème CLUB DES MÉDECINS DIM Point d’actualité sur l’Evolution de la Tarification  Les 1ers éléments dont nous disposons et/ou sur lesquels nous avons été consultés. 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

30 Point d’actualité sur l’Evolution de la Tarification
Le cadre: Réforme de la T2A et CORETAH Les évolutions possibles de la classification Les évolutions possibles du recueil Les évolutions possibles des listes en sus Coefficient Prudentiel 2013 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

31 Point d’actualité sur l’Evolution de la Tarification
Réforme de la T2A: les travaux du CORETAH Comité de réforme de la tarification hospitalière 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

32 CORETAH : Réforme de la T2A
Les Objectifs : réintroduction du service public hospitalier et la création d’un service public territorial de santé promotion des parcours des patients et d’amélioration de l’articulation entre les acteurs amélioration de l’efficience et de la qualité/ pertinence des actes et des prises en charge amélioration de la lisibilité du modèle de financement Trouver un meilleur équilibre entre stabilité et précision de la classification (Campagne 2014) promotion de la recherche et de l’innovation Travaux 2013 pour campagne 2014 et Travaux engagés dès 2013 pour campagne 2015 et suivante Avis et propositions FHP-MCO sur les réflexions en cours 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

33 CORETAH : Réforme de la T2A
Les 8 Objectifs du programme de travail: Financement des établissements isolés avec prise en compte de la situation des DOM TOM et le règlement distinct de la question des Ex-Hôpitaux Locaux Introduction du parcours du Patient avec expérimentation en IRCT et Radiothérapie, intégration du parcours dans le modèle SSR, et financement des consultations externes. Financement à la qualité Financement selon les tarifs issus des coûts (T.I.C.) Régulation de l’enveloppe ONDAM Hospitalier avec mise en place des tarifs dégressifs afin de sortir de la spirale prix/volume Classification GHM et sa simplification en veillant à la robustesse des coûts et à l’évolution des pratiques Financement et innovation Marges de manœuvre des ARS. 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

34 Point d’actualité sur l’Evolution de la Tarification
Classification MCO : Les évolutions possibles 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

35 Classification MCO : Les évolutions possibles
Travaux 2013 pour 2014 : la réponse aux demandes des fédérations Radiofréquence hépatique, grande veine saphène TAVI Allergologie Mastectomies et ganglions sentinelles Les questions Agora Travaux 2013 pour application ultérieure Chirurgie ambulatoire et niveaux de sévérité Calendrier pluri-annuel des travaux information médicale et retour d’expérience 2013 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

36 Travaux 2013 pour 2014: demandes des fédérations
Le traitement des tumeurs hépatiques par radiofréquence Constat Utilisation d’un consommable très onéreux L’acte CCAM spécifique n’est pas classant au sens PMSI L’acte CCAM est spécifique du foie et la technique n’est pas clairement validée dans d’autres localisations Analyse Acte CCAM + diag tumeur hépatique : 100% des séjours sont classés en GHM 07M06. Mais cette association ne représente qu’un peu plus de 50% des situations avec code CCAM de Rxfréquence. Codage par assimilation? Décision Création d’une racine en K dans la CMD 07 en 2014 Pour les autres localisations, il faudra attendre la validation HAS 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

37 Travaux 2013 pour 2014: demandes des fédérations
Occlusion de la grande veine saphène par radiofréquence Constat L’acte EJSF901 Occlusion de la grande veine saphène par radiofréquence, par voie veineuse transcutanée reste toujours non pris en charge par l’assurance maladie, la HAS ne s’étant toujours pas prononcé favorablement à son inscription (« considère comme une option thérapeutique possible sous réserve du recueil de données complémentaires ». 2008) Analyse Acte presque toujours associé à un autre acte classant. Groupé en majorité en 05C17 Ligatures des veines et éveinages Décision 1.Rendre ces actes classant dans la racine 05C17 2.Suppression de la racine 05K18J Varices avec acte autre que ligatures et éveinages et les actes y conduisant seront rendus non classant (effectifs de ce GHM  depuis 2009). 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

38 Travaux 2013 pour 2014: demandes des fédérations
Les séjours avec pose de TAVI Constat L’acte par voie transapicale est considéré comme un acte chirurgical classant dans la racine 05C08, moins bien rémunérée que la racine spécifique nouvellement créée en 2013 : 05K21 Analyse Séjours avec TAVI en 05C08 : DMS plus longue et coût plus élevé Décision « Il faut mener une réflexion plus globale, et il n’y a pas d’urgence à changer les choses » La FHP MCO a demandé la création d’un GHS majoré 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

39 Travaux 2013 pour 2014: demandes des fédérations
Les séjours longs pour test allergologiques Constat Absence d’acte classant, groupage dépendant du Diag GHM très différents, valorisations très différentes Analyse Analyse des séjours longs des GHM 23M13Z : Désensibilisation 23M18Z : Tests allergologiques 23M20Z : Autres motifs de recours aux soins Décision Regroupement des racines 23M13 et 23M18 Et classement des ATCD d’allergie (Cat Z88 de la CIM 10) dans la nouvelle racine Nouvelle racine avec un T ( très courte durée) et un Z (non déclinée en niveaux de sécurité. 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

40 Travaux 2013 pour 2014: demandes des fédérations
Mastectomies et ganglion sentinelle Constat Coût des radio-isotopes non pris en compte Absence d’acte spécifique à la CCAM = pas de marqueur mais possibilité d‘utilisation d’une code acte anapath avec extension documentaire. Analyse Toutefois dans la base ENCC il n’y a que 47 séjours identifiés Et surcoût : 200 € dans la base publique et € dans la base privé Décision Nécessité de poursuite de l’analyse Nécessité d’un codage exhaustif Pas de modification pour 2014 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

41 Travaux 2013 pour 2014: questions Agora
Les séjours codés N13.2 : hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale Constat : Groupés en GHM 11C13 « Interv ….non lithiasiques » et non en 11C11 « interv. … pour lithiases… » Analyse : pas d’incidence économique Décision : l’ATIH a demandé l’avis du CT MCO Les séjours pour avulsions dentaires Constat : libellé de la racine inadapté (« abcès apical » groupe dans « otites ») Analyse : pourtant meilleure cohérence en terme de durée de séjour et de coûts Décision : (prise en comité technique MCO) : pas de modification La chirurgie cardiaque de la CM15 Constat : deux actes sous CEC groupent en GHM « autres chirurgies » 15C04. il a été demandé de les transférer en 15C03 « chirurgie cardiaque majeure » FHP-MCO: OK pour 11C11 FHP MCO : OK 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

42 Les travaux pour application ultérieure
Niveaux de sévérité et chirurgie ambulatoire Constat : Il avait été demandé à l’ATIH la création de niveaux de sévérité en ambulatoire. d’où la demande de codage exhaustif des CMA (Notice PMSI, début 2012). Analyse (période 2006 / 2012) Codage des Diagnostics associés (DA) De plus, dans les 2 secteurs, % séjours avec DA très # selon CMD. Critères possibles pour créer des niveaux de sévérité : durée de séjours, charge en soins  inapplicable N de séj avec au moins 1 DA % de codes sur liste de CMA Age moyen Ex DG 28% : stable de 2006 à 2012 5%  + 5,5 ans Ex OQN  : 35% en 2006, 27% en 2012 : 2,5%  + 4 ans 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

43 Les travaux pour application ultérieure
Niveaux de sévérité et chirurgie ambulatoire (suite) 2. Analyse des actes présents dans les GHM en J Distribués en 3 groupes : - actes classant opératoires et actes interventionnels « lourds » : groupe 1 - autres actes interventionnels : groupe 2 - autres actes : groupe 3 Recensement des séjours comportant 2 actes (ou +) du groupe 1 15% des séjours du secteur ex OQN et 12% des séjours du secteur ex DG comportent 2 (ou +) actes du groupe 1. Mais nécessité d’analyse plus fine 3. Autres pistes Tenir compte du volume d’actes d’examens complémentaires : bio, Rx Conclusion Nécessité d’améliorer la qualité et l’exhaustivité du recueil 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

44 Retour d’expériences : Anomalies de groupage
Retour d’expériences 2013 sur les « Anomalies » de groupage et/ou tarification : Constitué grâce à vos retours Transmis à l’ATIH et à la DGOS en juillet 2013 Retour d’expérience 2014: Les travaux classificatoire seront applicables à l’année n+1 si terminés en septembre de l’année n Avez-vous constaté d’autres anomalies de groupage? Transmettez les nous à l’adresse: quelque soit l’année de démarrage des travaux 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

45 Point d’actualité sur l’Evolution de la Tarification
Recueil : Les évolutions possibles 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

46 Recueil : Les évolutions possibles
Le typage du diagnostic : présent à l’admission : oui / non Champ supplémentaire dès 2014 Remplissage facultatif Uniquement pour les pathologies aigues Création d’une table de concordance pour limiter les cas dans lesquels l’information devra être produite Il a été demandé à l’ATIH une définition sans ambigüité des situations de codage Cette définition devra être validée par le groupe de travail « Diagnostics Associés » 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

47 Recueil : Les évolutions possibles
Création d’une zone expérimentale Il est proposé la création d’une zone expérimentale pour disposer des informations utiles à l’évolution de la classification L’ATIH souhaite que ce recueil soit commencé dès 2014, pour une information concernant « le terrain du patient » Codage du type d’anesthésie Il a été demandé que ce recueil reste facultatif en 2014 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

48 Recueil : Les évolutions possibles
Le codage de la précarité: Objectif : améliorer le modèle de financement lié à la précarité, en améliorant le recueil de l’information au moyen des codes CIM 10. Méthode : l’ATIH propose la création d’extension de codes CIM 10, en distinguant : - niveau de revenu et situation professionnelle - relations sociales, situation familiale, éducation - accès aux droits, couverture sociale - conditions de logement. Mais rien n’est dit sur les modalités de recueil, de sa faisabilité, des modalités de contrôle, ni sur l’utilisation qui pourrait être faite de ce recueil. 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

49 Recueil : Les évolutions possibles
Synthèse des propositions de l’ATIH : 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

50 Recueil : Les évolutions possibles
Ex de proposition pour le Code Z59.6 Faibles revenus Création d’extensions pour décliner différentes situations non exclusives liées à de faibles revenus Z59.60 Bénéficiaires de la CMUc Z59.61 Bénéficiaires de l’AME Z59.62 Bénéficiaires de minimas sociaux* Z59.63 Revenus inférieurs au seuil de pauvreté Z59.68 Faibles revenus, autres et non précisées 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

51 Point d’actualité sur l’Evolution de la Tarification
Listes en sus : Les évolutions possibles 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

52 Dispositifs médicaux La DGOS s’est fixé 3 axes d’analyse
Le prix du dispositif L’impact budgétaire de la réintégration La durée d’inscription du dispositif. Beaucoup de DM sont concernés par cette 1ère grille d’analyse . 4 classes avec un réel impact financier (229 codes LPP) Et 4 classes « Toilettage » de la liste (185 codes LPP) Mais ils doivent ensuite répondre aux recommandations du Conseil de l’Hospitalisation: poses suffisamment concentrées au sein des GHM service rendu considéré comme insuffisant, réévaluation de l’ASA à la baisse par la CNEDIMTS l'arrêt de commercialisation du DM le prix d'achat / tarif des DM rapporté au tarif de chacun des GHS concernés par la pose est inférieur à 30% L’objet de ce groupe est d’exposer les travaux concernant la recommandation d’inscription et de radiation des dispositifs médicaux de la liste sus.  Pour rappel, tout en respectant les recommandations du Conseil de l’Hospitalisation sur la liste en sus,   Il en ressort 4 classes avec un réel impact financier : Implants de pontage Implants pour plastie endocanalaire dits « stents » Implants d’ostéosynthèse maxillo-faciale Endoprothèses coronaires dites « stents » Et 4 classes qui permettent un « Toilettage » de la liste : Implants ou substituts osseux Implants testiculaires Implants d’expansion cutanée gonflables Filtres vasculaires Comme prévu, beaucoup de DM sont potentiellement concernés. Toutefois, les DM trouvés par cette 1ère grille d’analyse devront ensuite répondre à une des cinq situations exposées dans les recommandations du conseil de l’hospitalisation (poses suffisamment concentrées au sein des GHM, ou service rendu considéré comme insuffisant, ou réévaluation de l’ASA à la baisse etc.). C’est l’objet des travaux à venir, qui devraient être présentés au groupe lors d’une prochaine réunion en octobre. le prix d'achat constaté ou le tarif des DM rapporté au tarif de chacun des GHS concernés par la pose a suffisamment baissé de telle sorte qu'il soit inférieur à 30%; • un service rendu considéré comme insuffisant par la CNEDiMTS lors du renouvellement d'inscription ; 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

53 Dispositifs médicaux les classes de DM pressentis à la réintégration dans les GHS : 4 classes avec un réel impact financier : Implants de pontage (vasculaire) Implants pour plastie endocanalaire dits « stents » Implants d’ostéosynthèse maxillo-faciale Endoprothèses coronaires dites « stents » Et 4 classes qui permettent un « Toilettage » de la liste : Implants ou substituts osseux Implants testiculaires Implants d’expansion cutanée gonflables Filtres vasculaires L’objet de ce groupe est d’exposer les travaux concernant la recommandation d’inscription et de radiation des dispositifs médicaux de la liste sus.  Pour rappel, tout en respectant les recommandations du Conseil de l’Hospitalisation sur la liste en sus,      le prix d'achat constaté ou le tarif des DM rapporté au tarif de chacun des GHS concernés par la pose a suffisamment baissé de telle sorte qu'il soit inférieur à 30%; • un service rendu considéré comme insuffisant par la CNEDiMTS lors du renouvellement d'inscription ; 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

54 Dispositifs médicaux 3 classes sont éligibles à la réintégration pour la campagne 2014 : Implants de pontage (98 Codes LPP) Implants testiculaires (1 Code LPP) Implants d’expansion cutanée gonflables (3 Codes LPP) 2 classes vraisemblablement pas réintégrées cette année car travaux à mener (programme de travail 2014 ): Implants ou substituts osseux (180 Codes LPP) Filtres vasculaires (1 Code LPP) Les 3 autres classes sont non éligibles à ce jour : Implants pour plastie endocanalaire dits « stents » (3 Codes LPP) Implants d’ostéosynthèse maxillo-faciale (19 Codes LPP) Endoprothèses coronaires dites « stents » (109 Codes LPP) L’objet de ce groupe est d’exposer les travaux concernant la recommandation d’inscription et de radiation des dispositifs médicaux de la liste sus.  Pour rappel, tout en respectant les recommandations du Conseil de l’Hospitalisation sur la liste en sus,      le prix d'achat constaté ou le tarif des DM rapporté au tarif de chacun des GHS concernés par la pose a suffisamment baissé de telle sorte qu'il soit inférieur à 30%; • un service rendu considéré comme insuffisant par la CNEDiMTS lors du renouvellement d'inscription ; 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

55 Molécules Onéreuses EPO: Projet de réintégration des EPO dans les tarifs Critères de gestion de la liste en sus : respect des recommandations du Conseil de l’Hospitalisation Méthodologie de réintégration Abondement des tarifs par le déplacement de la masse financière inchangée des dépenses des EPO Pas de mesure d’économie sur la dépense constatée d’EPO Perspectives novembre 2013 : Présentation au LEEM + au Copil IRC Examen par le Conseil de l’hospitalisation Présentation aux acteurs concernés de la méthodologie de réintégration dans les tarifs janvier 2014 Arrêtés ministériels février/mars 2014 (Arrêté « radiation » et Arrêté « tarif » applicable au 1er mars 2014 ) L’inscription et la radiation des médicaments sur la liste en sus sont fondées sur : L’usage essentiellement hospitalier du médicament ; Le niveau de SMR (Service Médical Rendu) ; Le niveau d’ASMR (Amélioration du Service Médical Rendu) et le mode de financement des alternatives thérapeutiques ; L’estimation de la fréquence de la prescription au sein des GHM identifiés (utilisation concentrée à 80%) Le coût moyen de traitement estimé des spécialités rapporté au tarif (coût inférieur à 30%) Dépense EPO 62% dans secteur ex-OQN vs. 38% ex-DG (IRC + cancéro +HAD) Pour IRC : Dépense moyenne EPO par séance est de 26€ soit 8% du tarif 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

56 Point d’actualité sur l’Evolution de la Tarification
Coefficient prudentiel 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

57 Coefficient Prudentiel
Une nouvelle procédure de mise en réserve en début de campagne : Ce coefficient doit permettre de constituer une réserve de crédits qui pourront être reversés selon l’état d’exécution de l’ONDAM. La mise en œuvre du coefficient prudentiel permet ainsi d’atteindre les volumes réalisés en La mise en réserve globale est de 415 millions d’euros dont 115 millions au titre du coefficient prudentiel, le reste se répartissant sur les enveloppes FIR/DAF (260 millions) et FMESPP (40 millions). Cf 1ere circulaire de campagne. 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

58 Coefficient Prudentiel: Périmètre
La baisse de 0,35% est valable en définitive du 1er mars 2013 au 28 février 2014.   Le périmètre: GHS et les éléments s’y rapportant : suppléments, EXH, forfait ou tarif EXB  GHT  ATU, FFM, SE, APE, forfaits D (D11, D12, D13, D14, D15, D16, D20, D21, D 22, D23) et forfaits PO. Il ne s’applique ni aux honoraires ni aux forfaits d’IVG 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

59 Coefficient Prudentiel: Reversement
Le reversement éventuel en cas de non dépassement des prévisions (donc  pas de répartition en fonction des volumes régionaux ou par établissement). en une fois avant le 31 décembre 2013 à tous les établissements mais par catégorie (ex-DGF, et ex-OQN) Arrêté du 7 novembre : montant des crédits dégelés au titre du coefficient prudentiel pour 2013 : 115 millions d'euros dont 26 millions pour le secteur ex-OQN. Ce forfait sera versé par votre CPAM en une seule fois, « entre le 15 et le 30 du mois de la notification à l’établissement de santé concerné et à la caisse chargée des versements ». Totalité de l’envellope gelée Notification en cours 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

60 Coefficient Prudentiel: Reversement
la répartition du montant national s’effectue de manière mécanique sur la base des données d’activités issues du PMSI. Les données PMSI sont utilisées pour déterminer une clé de ventilation basée sur les montants « assurance maladie » des prestations impactées par le coefficient prudentiel des 8 1ers mois Ces données n’ont pas fait l’objet d’extrapolation. A chaque établissement est attribué un poids: Montant « assurance maladie » des prestations impactées par le coef. prudentiel des 8 1ers mois 2013 pour l’établissement somme des montants « assurance maladie » des mêmes prestations pour tous les établissements appartenant au même secteur (secteur ex DG ou secteur ex OQN). Le montant de l’établissement = ce poids * le montant global. 115 millions au total Dont 26 millions pour les ex OQN 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

61 Les différents textes encadrant ce dispositif sont :
Coefficient Prudentiel Les différents textes encadrant ce dispositif sont :  L’article 60 de la LFSS 2013 (Art L CSS) qui prévoit une minoration des tarifs par l’application d’un coefficient, dit coefficient prudentiel.  Le décret N° et l’Instruction N° DGOS/R1/2013/83 du 4 mars 2013 qui apportent des précisions sur les modalités d’application du coefficient prudentiel.  L’arrêté du 2 mars 2013 qui fixe sa valeur à 0,35 %. L’arrêté du 7 novembre 2013 fixant pour l’année 2013 le montant des crédits à verser aux établissements de santé au titre de l’article L du code de la sécurité sociale. L’article 60 de la LFSS 2013 (Art L CSS) prévoit une minoration des tarifs par l’application d’un coefficient, dit coefficient prudentiel, dont la valeur peut être différente par catégorie d'établissements, de façon à permettre le respect de l’ONDAM. 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

62 Point d’actualité sur l’Evolution de la Tarification
La parole est à vous 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

63 Questions Diverses 5ème CLUB DES MÉDECINS DIM

64  A vos agendas ! 6ème Club des Médecins DIM Mardi 25 mars 2014
Proposition Mardi 25 mars 2014 (sous réserve de la disponibilité des tutelles)  Fréquence des réunions : 2 réunions /an 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

65 Questionnaire de satisfaction :
5ème CLUB DES MÉDECINS DIM Questionnaire de satisfaction : Merci de le remplir et de nous le remettre à la sortie 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013

66 Merci pour votre participation !

67 Principes de la construction tarifaire 2013
Campagne Tarifaire 2013 Principes de la construction tarifaire 2013 L’application du principe de la neutralité tarifaire : Etude adéquation financement – charges de l’ATIH Méthode : calcul des " Tarifs Issus des Coûts" (TIC), tarifs dont la hiérarchie est identique à celle des coûts. La construction tarifaire 2013 s’appuie sur une mise à jour de cette échelle de tarifs issus des coûts (TIC) La réintégration dans les GHS de molécules onéreuses et dispositifs médicaux radiés de la liste en sus : Les patchs vasculaires, revlimid, l’hycamtin (topotécan) sous forme injectables et sous forme orale, le Zavesca et le Zavedos sous forme orale ont été radié de la liste en sus. Cette étude est disponible sur son site. La méthodologie « consiste à mesurer par GHS l’adéquation entre le niveau de recettes actuellement versées et le niveau des recettes, qui seraient perçues dans le cas où la hiérarchie des tarifs serait strictement identique à celle des coûts.» en l’utilisant pour les activités dites « extrêmes » (sous financement supérieur à 20%, sur-financement supérieur à 25 ou 30% selon les activités), la chirurgie ambulatoire et la dialyse en centre 5ème Club des Médecins DIM – 26/11/2013