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Le dossier patient. 1.Définition 2.Lutilité du dossier patient 3.Législation 4.La constitution du dossier de soin 5.Principes généraux de lutilisation.

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1 Le dossier patient

2 1.Définition 2.Lutilité du dossier patient 3.Législation 4.La constitution du dossier de soin 5.Principes généraux de lutilisation du dossier de soins 6.Les transmissions ciblées 7.Le dossier de soins informatisé…

3 Le dossier patient 1.Définition Article R du Code de la santé publique Document écrit, individualisé et actualisé, regroupant lensemble des informations nécessaires et suffisantes pour déterminer et coordonner laction du personnel soignant vis à vis de chaque personne soignée Il prend en compte laspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin. Il est le support de la démarche de soins et lélément fondamental de la cohérence et de la continuité des soins.

4 Le dossier patient 2.Lutilité du dossier patient Outil de communication écrite Outil dorganisation Outil de gestion Outil évolutif

5 Le dossier patient 3.Législation a)La Responsabilité de LIDE « Linfirmière est responsable de lélaboration, de lutilisation et de la gestion du dossier de soins » b)Le droit des patients Loi du 4 mars 2002 « toute personne a le droit dêtre informée sur son état de santé » « Toute personne a accès à lensemble des informations concernant sa santé, détenues par des professionnels de santé et établissement de santé, qui sont formalisées et ont contribué à lélaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou ont fait lobjet déchanges écrits entre professionnels de santé. » c)Des écrits objectifs

6 Le dossier patient 4.La constitution du dossier de soin Fiche didentification du patient Fiche des besoins fondamentaux Diagramme de soin Fiche de transmission ciblée Fiche de surveillance horaire Feuille de suivi de pansement Feuille de prescription thérapeutique Feuille de prescription dexamen

7 Le dossier patient 5.Principes généraux de lutilisation du dossier de soins Les dossiers de soins paramédicaux sont individualisés à la personne soignée, leur rangement est lié à lorganisation du service Chaque feuille du dossier doit être identifiée par létiquette du malade Lorsquil y a surcharge de pages, il convient de sortir du dossier les premières feuilles en les numérotant et gardées dans la pochette hospitalisation en cours Le dossier doit rester relié et classé dans les zones administratives des PC IDE

8 Le dossier patient Le dossier de soins et les ordonnances de pharmacie suivent la personne soignée dune unité à lautre Le dossier patient est archivé avec le dossier médical Le dossier patient obéît aux règles de conservation établies pour le dossier de la personne soignée. Le code couleur institutionnel doit être respecté BLEU NOIR poste du matin VERT poste de lAM ROUGE la nuit Les transmissions sont rédigées au stylo bille pas de Blanco

9 Le dossier patient 6.Les transmissions ciblées rappel Support infirmier du dossier patient, structuré, et synthétique Macro cible Synthèse intermédiaire Synthèse de sortie

10 Le dossier patient Date et signature cibledonnéesactionsrésultats Chaque transmission doit être horodatée et signée + qualification 3 domaines cliniques Pathologie Complications Réactions physiologiques ou psychologiques Interventions de lide Actes dautres intervenants Evaluation des actions

11 exemples Date et signature cibledonnéesactionsrésultats Le 21 /09/10 8H Nom prénom fonction Hyperthermie 39°3 Frissons Sueurs tremblements Feuille de surveillance Prescription dr D:1gr de dafalgan x3 1 gr dafalgan donné à 9h 38°3 à10h30

12 Le dossier patient 7.Le dossier de soins informatisé… Avantages et inconvénients…


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