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PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.

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1 PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI

2 Le but essentiel de la radiothérapie est d assurer le contrôle et la guérison locale ou loco-régionale des processus tumoraux. Elle peut donc être exclusive, pré ou post-opératoire et/ou associée à la chimiothérapie. Elle consiste en lutilisation de divers types de radiations de très haute énergie, (rayons X, gammas, électrons ou autres) pour traiter certaines maladies et tumeurs. Ces rayons peuvent atteindre des tissus situés profondément dans lorganisme.

3 LA NATURE DU CANCER Développement anarchique : en proliférant anormalement en envahissant les tissus voisins en se fixant dans des tissus à distance qui tendent à récidiver après leur ablation chirurgicale ou la radio/chimiothérapie.

4 LES BASES DU TRAITEMENT Fonctions : - Type histo - Extension pTNM, grade… - Hote Locorégional : - Chirurgie - Radiothérapie Général : - Chimiothérapie - Immunothérapie - Hormonothérapie

5 MORTALITE PAR CANCER EN FRANCE Cancer : - Première cause de décès chez les hommes: 31% - Deuxième cause de décès chez la femme : 21% - Pour l ensemble de la population : 2ème cause de décès : 26% - Entre 35 et 64 ans première cause de décès : 42%

6 COMMENT AGIT LA RADIOTHERAPIE Les radiations empêchent les cellules de se multiplier. Ceci concerne autant les cellules saines que les cellules malades. Au fil des séances, les cellules saines gardent la faculté de se réparer alors que les autres seront progressivement détruites parce que plus sensibles aux rayons X.

7 RADIOBIOLOGIE

8 GENERALITES Déf: Utilisation de rayonnements ionisants pour le traitement des cancers 60% des patients atteints de K seront irradiés 50% des guérisons lui sont pour partie attribuable

9 GENERALITES Environ 200 centres de RT en France également répartis entre le public et parapublic et le privé Environ 400 appareils de haute E Particules lourdes (protons et neutrons): 3 centres en France (+/- en évaluation) curieθ: une 100aine de centres

10 Les accidents nucléaires dans le monde

11 D'après l'IRSN (Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire): Près de 600 "accidents radiologiques" ont été répertoriés dans le monde depuis 1945 conduisant à 180 décès (rapides), consécutifs à un syndrome aigu d'irradiation.600

12 Accidents impliquant le public : les pertes de sources médicales Les accidents de radiothérapie les plus graves nont pas impliqué des malades, mais des personnes du public mises en contact avec des sources médicales en déshérence, sources dont les victimes ignoraient bien entendu tout de la nocivité.

13 Accidents impliquant le public Mexique 1984 Un appareil de cobalthérapie avec sa source de 1000 curies acheté (illégalement…) puis importé au Mexique ou il va demeurer pendant 6 ans dans un hangar. Lappareil est vendu à un ferrailleur par un responsable local ignorant apparemment que la source se trouvait toujours dans la machine. Lappareil a été démantelé, ce qui a entraîné la rupture du cylindre contenant environ grains de Co 60. La majorité des grains ont été attirés par les aimants et ont été fondus avec dautres métaux de récupération. Pas moins de pieds de table et de tonnes de fer à béton ont ainsi été contaminés. Laccident a été découvert tout à fait par hasard, quand un camion chargé de pieds de table contaminés sest égaré sur la route du Centre nucléaire de Los Alamos aux États-Unis, et a déclenché toutes les alarmes situées à lentrée du Centre (!)… Lenquête na permis de retrouver que 27 grains sur le terrain contaminé ; bâtiments ont dû être contrôlés. Des niveaux inacceptables dirradiation ont été découverts pour 814 dentre eux, qui ont alors été totalement ou partiellement détruits. On estime quenviron personnes avaient été exposées à des niveaux variables, 80 dentre elles ayant reçu plus de 0,25 Gy et au moins 5 ayant reçu des doses de lordre de 3 à 7 Gy sur deux mois…

14 Accidents impliquant le public Brésil 1988 Un centre de radiothérapie privé a déménagé dans de nouveaux locaux, mais a laissé derrière lui, dans son ancien bâtiment, un appareil de télécésium, et ceci sans en avertir les autorités de radioprotection du pays. Par la suite, le bâtiment a été partiellement détruit, permettant un accès facile à lappareil. Plusieurs personnes ont alors pénétré dans le bâtiment, probablement pour récupérer ce qui pouvait lêtre. Au cours de ces opérations, lappareil de télécésium a été partiellement démantelé et la capsule de la source a été brisée, libérant la poudre de césium radioactif, et entraînant une large contamination de plusieurs personnes et de lenvironnement. Les enfants, en particulier, ont remarqué la phosphorescence bleuâtre de la poudre, et ont joué pendant plusieurs jours avec la « poudre magique », certains nhésitant pas à senduire de poudre de la tête aux pieds pour briller dans lobscurité… Plusieurs victimes ont alors eu des symptômes, en particulier gastro-intestinaux, qui ont mis plusieurs jours à être mis sur le compte dune irradiation accidentelle. Au total, personnes ont dû être contrôlées, 249 avaient été contaminées. Quatre décès ont été à déplorer, les victimes ayant toutes reçues des doses dépassant 5 Gy. Les sols ont été contrôlés sur 67 kilomètres carrés. Quarante-deux habitations ont dû être décontaminées mètres cubes de terrain pollué par le césium ont dû être évacués.

15 Accidents impliquant les professionnels Changements de source de cobalt 60. A Saintes 1981, lors du changement sur site dune source de cobalt, une erreur de manipulation a entraîné la chute de la source de cobalt à terre. Lingénieur responsable a malencontreusement ramassé la source à mains nues pour la replacer dans la tête de la machine. Cette manipulation intempestive na duré quune dizaine de secondes, mais ceci a malheureusement suffit pour délivrer aux mains une dose supérieure à 100 Gy… Malgré tous les efforts la victime a du être amputée des deux mains.

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17 Accident impliquant les professionnels A San Salvador (El Salvador, 1989), trois employés d'une installation industrielle de stérilisation (source de cobalt 60) ont été irradiés alors qu'ils tentaient de débloquer le porte-source. Lirradiation na été reconnue quaprès l'apparition d'une brulure trois jours après l'accident. Les doses furent évaluées à 8, 4 et 3 Gy, avec une répartition hétérogène ; chez le plus gravement atteint la dose en certains points dépassait 10 Gy. Les suites ont été très graves pour deux des irradiés : chacun a dû être amputé d'une jambe ; six mois plus tard, ils ont subi, l'un l'amputation de l'autre jambe et l'autre est décédé.

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19 Accident impliquant les professionnels A Yanango (Pérou, 1999), un soudeur effectuait des réparations dans la conduite d'une centrale hydraulique. Comme la réparation était très urgente, l'unité de contrôle des soudures contenant une source d'iridium protégée avait été préparée et laissée sur place sans surveillance. Pour une cause non éclaircie, la source radioactive d'iridium 192 se retrouva plus tard sur le sol et fut récupérée vers 16h00 par le soudeur qui la mit dans sa poche revolver droite. Tard dans la soirée, il constata une légère rougeur de sa fesse droite qu'il attribua à une piqûre d'insecte. A minuit, l'équipe chargée des contrôles des soudures constata l'absence de la source radioactive que l'on retrouva une heure plus tard au domicile du soudeur. Le soudeur a subi 6 mois plus tard l'amputation de la cuisse.

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21 Accidents impliquant des patients Les accidents de radiothérapie sont (fort heureusement) rares. Pour rares quils soient, ces accidents ont parfois des conséquences dévastatrices : conséquences pour la santé (voire la vie) des victimes impliquées, mais aussi conséquences négatives pour la confiance des patients.

22 Royaume Uni – Les calculs manuels constituaient lunique méthode pour la planification des traitements (TPS) et des facteurs correctifs étaient appliqués. En 1982, cet hôpital fait lacquisition dun système de planification des traitements mais les facteurs de correction sont toujours appliqués alors quils sont déjà intégrés dans le TPS patients ont eu une dose inférieure aux prescriptions et au moins 492 ont développé une rechute locale probablement en raison du sous dosage. Accidents impliquant des patients

23 Saragosse – Espagne – 1991 A la suite dun problème dinstabilité du faisceau de rayonnement dun accélérateur linéaire, le faisceau est restauré mais des affichages contradictoires sont observés sans être totalement et correctement analysés. Les traitements sont malgré tout repris, conduisant à la surexposition de 27 patients dont 15 sont décédés des suites de cette surexposition.

24 Accidents impliquant des patients Bialystock – Pologne – 2001 Un accélérateur linéaire a été utilisé, suite à une coupure de courant ayant entraîné un dysfonctionnement de l'appareil, sans que soient vérifiées les doses délivrées au redémarrage de linstallation. Cinq patientes traitées pour cancer du sein ont reçu des doses 10 à 20 fois plus élevées que celles prévues pour leur traitement. Ce surdosage a entraîné lapparition de nécroses gravissimes.

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26 Les accidents de radiothérapie en France Accident de Grenoble – 2003 Un problème de transmission des données entre le logiciel de planification de traitement (TPS) et laccélérateur linéaire sest produit. Dès lors, des filtres « en coin » nont pas été mis en place contrairement à ce quil aurait fallu. Ceci a conduit à la surexposition dun patient en Laccident na été mis en évidence que fin 2004.

27 Les accidents de radiothérapie en France Accident de Lyon – 2004 Une patiente doit être traitée par radiothérapie afin de circonscrire une malformation artério-veineuse au niveau du cerveau. Suite à un problème de communication au sein du service, un mauvais réglage du champ dirradiation conduit à surexposer une zone plus importante (10 fois plus) que celle prévue par le traitement. Après de nombreuses complications obligeant à intervenir par chirurgie, la patiente décède début 2006 sans lien de causalité avec laccident.

28 Les accidents de radiothérapie en France Accident de Tours – 2004 Entre septembre et octobre 2004, un patient ORL a été surexposé lors dun traitement par radiothérapie externe en raison de la superposition anormale de deux champs dirradiation qui auraient dus être jointifs. Une myélite radique est apparue en novembre 2006, et la vérification des données du traitement par létablissement ont mis en évidence que le patient a reçu une dose totale de 60 Gy à la moelle cervicale

29 Les accidents de radiothérapie en France Accident d'Epinal et 2005 Entre mai 2004 et mai 2005, 24 patients pris en charge pour un cancer de la prostate ont été traités dans des conditions d'irradiation différentes de celles utilisées pour la planification du traitement. En effet, leur traitement a été planifié avec coins "statiques" mais réalisé avec des coins "dynamiques". Ceci a conduit à une surexposition de l'ordre de 20% par rapport à la dose prescrite. Cinq décès ont été recensés, dont certains ne sont pas en lien direct avec l'accident. Entre 2001 et 2006, environ 400 patients traités pour un cancer de la prostate ont été surexposés (de l'ordre de 8%). Cette surexposition systématique est liée à la réalisation quotidienne d'images portales.

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31 Plusieurs acteurs jouent un rôle clef dans la mise en œuvre de lacte : le radiothérapeute qui définit le volume à irradier, la dose à délivrer ainsi que les organes et tissus à protéger ; la personne spécialisée en radio-physique médicale qui garantit que la dose de rayonnements reçue par les tissus tumoraux correspond à celle prescrite par le radiothérapeute ; le manipulateur qui réalise lirradiation selon le plan de traitement planifié.

32 La radiothérapie est devenue aujourdhui une séquence complexe de procédures et de calculs, modélisant la balistique des faisceaux ainsi que la dose, pour piloter une machine extrêmement sophistiquée et ce, sans être contraint de mesurer ce qui est réellement délivré. Appliqué à la radiothérapie, le système de défense en profondeur avec mise en place de barrières successives et indépendantes les unes des autres, qui est un des grands principes de la sûreté des systèmes complexes, diminuerait la probabilité daccident grave. Ainsi, contrôler lensemble de la chaîne de traitement dans sa globalité par une mesure de la dose effectivement délivrée au patient constituerait une barrière supplémentaire et un garde fous ultime pour la sécurité des patients

33 Un meilleur contrôle des doses délivrées : la dosimétrie in vivo La dosimétrie in vivo, est lultime barrière permettant de déceler des anomalies graves pouvant conduire à des surdosages ou à des sous-dosages importants. Cette technique consiste à mesurer directement sur le patient la dose qui lui est réellement délivrée. Ce dernier niveau de défense en profondeur intervient après tous les contrôles de qualité réglementaires (décision AFSSAPS du 27 juillet 2007), le double calcul indépendant du temps de traitement et enfin la relecture systématique de tous les dossiers.

34 La Commission internationale de protection radiologique a tiré les enseignements de ces accidents et insiste sur des recommandations génériques : nécessité dun personnel adéquat et en nombre suffisant, importance de la formation (initiale et continue) de ce personnel, optimisation de la communication entre les professionnels impliqués, et, de manière générale, mise en place dun programme exigeant dassurance qualité. Il reste clair que tout centre de radiothérapie, aussi performant soit-il, reste exposé à un risque derreurs. Il est capital de mettre en place des procédures empêchant de telles erreurs de se transformer en accidents.

35 L équipe de radiothérapie (recom° SFRO 1992) Le radiothérapeute seul agréé pour l utilisation des appareils de RT Le radiophysicien diplôme de 3° cycle en physique DEA de physique radiologique et médicale présence obligatoire (appareil Hte E) Le manipulateur DE Et la secrétaire…

36 PARCOURS DU PATIENT ·CONSULTATION 0 – 7 jours ·REPERAGE 0 – 60 jours ·TRAITEMENT 2 – 9 semaines ·SURVEILLANCE 1 mois

37 CONSULTATION Le radiothérapeute planifie le traitement localisation dose totale étalement fractionnement choix de laccélérateur il peut si nécessaire demander des examens complémentaires une fiche de liaison est transmise au secrétariat de radiothérapie pour la prise de rendez vous

38 Différents types dindication curative Exclusive ORL/ gynéco/prostate Néoadjuvante Rectum / vessie / sarcomes / endomètre / larynx Concomitante ORL / rectum / canal anal / oesophag / cérébrales Adjuvante Sein / sarcome / Hodgkin / gynéco / T cérébrales Prophylactique Poumons pte cell / LAL /

39 35 % de indications Antalgique Décompressive Hémostatique cytostatique Différents types dindication palliative

40 GENERALITES Curative: dose efficace à la totalité des cellules cancéreuse; + nb impt, + dose nécessaire : mldie micro (carcinomes, sarcomes): 50 Gy, 25 fr, 5 sem éradication > 90% des cas lés° 2 cm: Gy T + vol: >70-75 Gy, rk complic°, chces guérison RTE, curieθ, les 2 Palliative: amélioration QOL

41 Fractionnement (séances) (2) Classique: 2Gy/5fr/semaine Hyperfractionnement: (ORL) même dose totale ( ) dose/séance durée totale id Irradiation accélérée: (CHART) 1 s ttes les 8 à 12 h pfs 7j/7 dose totale étalement < Hypofractionnement

42 Détermination de la dose Dose totale fct: du type de tumeur de la taille tumorale Fractionnement: « classique »: 1.8 à 2 Gy/5fr 2.5 Gy/4fr

43 Quelle dose? Tumeur en place : 70 à 80 Gy Résection et limites non saines : 60 à 70 Gy Résection et limites saines : 50 à 60 Gy voire 54 Gy si bénigne Palliative : 30 Gy ( 3 Gy / f) Ou séance unique flasch 7 Gy

44 Scanner de Simulation

45 LE SCANNER Simulation des volumes cibles en 3D à laide de coupes scanner et mise en place des champs de traitements. Le patient reste allongés sur la table du scanner 30 minutes Lasers intégrés au scanner.

46 REPERAGE Le manipulateur explique au patient le but du repérage Le repérage se fait à l aide du scanner simulateur le médecin et le manipulateur établissent le plan de traitement. Scanner de dosimétrie positionnement du patient repérage du volume cible mise en place des champs de traitement repère à la peau (point de tatouage)

47 LE ROLE DU MANIPULATEUR EN SIMULATION VIRTUELLE Le manipulateur participe activement à la prise en charge physique et psychologique du patient. Il explique le déroulement de l examen, et l importance de ne pas bouger durant ce dernier. Il installe le patient sur la table du scanner selon le type de traitement et en tenant compte du confort du patient. Il met en place les repères nécessaires et suffisant pour permettre le repérage du volume cible.

48 LOGICIEL DE SIMULATION VIRTUELLE

49 Acquisition des données anatomiques Simulateur: mise en place des Fx, tatouage

50 DOSIMETRIE DU SEIN Dosimétrie sur 1 coupe de scanner Reconstruction 3D du sein

51 L UNITE DE PHYSIQUE

52 Etude dosimétrique (1) Réalisée par le physicien les contraintes et PTV sont pré-déterminées par le médecin utilisation d un logiciel de planification directe prescription de la dose au point ICRU C est l étude, en fonction de la balistique des faisceaux choisis, de la distribution de la dose au sein de la tumeur et des tissus sains traversés par les rayonnements

53 Prescription de la dose = compromis Dose de tolérance des OAR catégorie des OAR projet, chces de guérison adaptation fractionnement, vol irradié

54 LA DOSIMETRIE C est l étude, en fonction de la balistique des faisceaux choisis, de la distribution de la dose au sein de la tumeur et des tissus sains traversés par les rayonnements

55 DOSIMETRIE ORL On utilise un masque thermoformé pour assuré une bonne reproductibilité Du positionnement du patient et éviter tout mouvement indésirable lors de La préparation du traitement et de la réalisation de limagerie et du traitement.

56 LA DOSIMETRIE Mise en place des faisceaux d irradiation Reconstruction en 3D à l aide du scanner de dosimétrie

57 LES SALLES DE TRAITEMENT

58 ARCHITECTURE il s agit d un blockhaus (épais mur de béton baryté) une chicane pour réduire le rayonnement secondaire une porte blindée munie de mécanisme de sécurité un poste de contrôle et de surveillance (informatique + vidéo et interphone) Car le patient reste seul dans la salle de traitement

59 LE CLINAC 600

60 LE CLINAC 2100

61 Positionnement d un patient, lasers

62 SCHEMA D UN ACCELERATEUR

63 ISOCENTRE D UN ACCELERATEUR

64 LE TRAITEMENT Le traitement est déterminé par sa durée totale, ou étalement (variant de quelques jours à 8 semaines) sa dose totale (dépendant de la radiosensibilité de la tumeur) le fractionnement (indispensable pour protéger les tissus sains) les rayons sont invisibles et indolores. Ils ne provoquent pas de chaleur ou de vibration.

65 CONSULTATION DE SURVEILLANCE EVALUATION A 1 MOIS Le patient revient en consultation de radiothérapie 1 mois après la fin de son traitement.il s agit de vérifier l effet de la radiothérapie sur les cellules cancéreuses et sur les cellules saines.

66 L ICRU = International Commission of Radiation Units prescription/Radiothérapeute: id pt, description des vol, dose totale, dose/s, nb s position pt, système contention but traitement (curatif/palliatif) prescription au point ICRU

67 Les OAR Organes en série : ne js dépasser la dose vol ME+++++ organes en parrallèle: 1 ptt vol peut recevoir 1 forte dose: cerveau, poumon, rein, foie... OAR de catégorie 1: séquelles graves OAR de catégorie 2: séquelles sévères OAR de catégorie 3: pas de csqce grave (cut) Etablissement de courbes HDV

68 Les unités Dose:c est le quotient de l énergie déposée par le rayonnement ionisant dans une masse de matière. L unité, le gray (Gy), correspond à une énergie absorbée de 1 Joule par kilogramme. Étalement: durée totale (en jours) de la radiothérapie. Fractionnement:En radiothérapie, la dose à délivrée est administrée en plusieurs séances (ou fractions) afin de préserver les tissus sains.

69 Les énergies utilisées Photons de haute énergie Electrons

70 Délimiter le volume tumoral + ganglions - GTV : gross volum tumor = la tumeur - CTV : clinical target volum = GTV + lextension microscopique - PTV :planning target volum = CTV + expansion volumique de 5 mm à 20mm (tenant compte des mouvements du patient et des mouvements de lorgane) Définition des volumes cibles (1)

71 UNITES UTILISEES DOSE ABSORBEE quantité énergie absorbée en un point par unité de masse de matière 1Gray (Gy) = énergie absorbée de 1 Joule par Kg de matière DEBIT DE DOSE intensité dirradiation en Gy/s EQUIVALENT DE DOSE quantité de dose absorbée pondérée par facteurs de qualité selon types de ry en fonction de leur efficacité biologique exprimé en Sieverts (Sv)

72 Particules utilisées Non chargées : photons accélérateurs de particules (X) désintégration datomes radioactifs (gamma) (Co, Césium….) rendement en profondeur : proport à lénergie Chargées : éléctrons accélérateurs de particules Traitement en superficie Neutrons / protons : particules lourdes

73 Techniques d irradiation Radiothérapie conformationnelle +/- « élaborée » RCMI planification inverse variation de la fluence des photons Techniques spéciales ICT, Irradiation cutanée totale RT stéréotaxique, gamma-knife, cyber-knife « gatting » contacthérapie

74 LA SALLE DE CHD

75 LES SYSTEMES DE CONTENTION

76 LES PLANS INCLINES Les plans inclinés en fibre de carbone sont utilisés pour le traitement des seins. Ils permettent de maintenir une position reproductible à chaque traitement.

77 LES APPUIS BRAS Ils sont utilisés pour traiter les tumeurs du poumon, de l œsophage… Ils sont constitués de mousse compacte et de fibre de carbone.

78 LES CALES ET MASQUES Il s agit de contention pour maintenir la tête du patient dans différentes position selon le type de cale utiliser. L utilisation de masque thermoformés permet d immobiliser la tête du patients.

79 MASQUE DE COTENTION

80 LES CACHES EN PLOMB Le cache est un alliage de plomb, bismuth et cadmium. Pour arrêter le rayonnement X son épaisseur est de 8cm. Son poids varie de 2 Kg à 20 Kg.

81 LE COLLI MULTI LAMES Il s agit du système intégré à l accélérateur. Il est composé de 2 paires de 40 lames mesurant 1 cm. Il permet de protéger les organes critiques proches de la zone à traiter. Le CML permet de réaliser des champs complexes et d améliorer la balistique de l irradiation simplifiant l utilisation des caches plombés.

82 Le Collimateur Multi Lames

83 LE CONTRÔLE DES TRATEMENTS Limagerie en temps reel Le contrôle visuel et clinique du positionnement La dosimetrie in vivo Permettent de connaître la dose et la localisation de lirradiation délivrée au patient

84 L IMAGERIE EN TEMPS REEL Il s agit de radio de contrôle numérique. Cela permet de pouvoir contrôler le traitement en temps réel. L imagerie portale est un système d imagerie qui est place sous la table de traitement et qui en utilisant les rayons X émis par l accélérateur donne une image du champ d irradiation. Ils permettent de vérifier avant la séance le bon positionnement du malade et la bonne balistique du tir.

85 LE CONTROLE DES TRAITEMENTS Il existe plusieurs niveau de contrôles: Automatisé: logiciel de gestion informatique (DIC) qui enregistre tout le traitement Manuel: clichés numériques ou radiologiques, comparés avec les images de références de la simulation virtuelle et validés par le médecin. Le bon positionnement de chaque faisceau est ainsi vérifié au cours du traitement. La dosimétrie in vivo permet de vérifier la dose reçue

86 RENDEMENT EN PROFONDEUR DES PHOTONS RENDEMENT EN PROFONDEUR DES ELECTRONS

87 Tumeur histologique : Dose moyenne pour 90 % de stérilisation Leucémie Gy Séminome Gy Dysgerminome Gy Tumeur de Wilms Gy Maladie de Hodgkin Gy Lymphome non hodgkinien Gy Carcinome épidermoïde Gy Adénocarcinome Gy Carcinome urothélial Gy Sarcome conjonctif Gy Gliome cérébral Gy Mélanome Gy

88 VOLUMES VOLUME IRRADIE recevant une dose significative VOLUME TRAITE idéal: VT = PTV VOLUME TUMORAL MACROSCOPIQUE (GTV) palpable, ou visible en imagerie VOLUME CIBLE ANATOMO-CLINIQUE (CTV) GTV + tissus sains + ganglions entourant la tumeur VOLUME CIBLE PLANIFIE (PTV) CTV + marge de sécurité

89 Les effets secondaires liés à la radiothérapie

90 LES EFFETS SECONDAIRES DE LA RADIOTHERAPIE A court et moyen terme : Ils surviennent à partir de la seconde moitié du traitement et régressent sur plusieurs semaines après son arrêt. Ils sont limités à la région irradiée puisque la radiothérapie est un traitement local.

91 REACTIONS GENERALES Réactions générales : Elles sont assez communes à toutes les irradiations : asthénie (dautant plus marquée que le volume irradié est important) nausées, vomissements, anorexie (difficile à traiter) anémie, leucopénie, thrombopénie, en cas de volume médullaire irradié important, à surveiller par une NFS régulière

92 IRRADIATION CAVITE ORL (et glandes salivaires) Sécheresse buccale : difficulté à mâcher et à avaler Caries et gingivites. Mucite. Perte du goût.

93 IRRADIATION CEREBRALE Maux de tête et fatigue générale. Œdème cérébral.

94 IRRADIATION THORACIQUE Toux sèche et angine. œsophagite radique poumon radique aigu

95 IRRADIATION PELVIENNE iléite radique précoce cystite précoce rectite précoce

96 IRRADIATION DU SEIN érythème fugace initial épidermite sèche épidermite exsudative « angine » (CMI).

97 REACTIONS A LONGS TERMES Certaines complications en particulier cardiaques, digestives ou pulmonaires peuvent se révéler plusieurs années après la radiothérapie. Ceci justifie pleinement la poursuite de la surveillance médicale, bien après la fin du traitement.

98 REACTIONS CHRONIQUES A LONG TERMES caries dentaires, déchaussement des dents ostéoradionécroses du maxillaire inférieur complications cutanées et musculaires poumon radique chronique péricardite radique myélite radique (évolution vers paraplégie ou tétraplégie) iléite radique chronique cystite radique (petite vessie, hématuries) ostéoradionécroses (cotes, clavicules) stérilité sécheresse vaginale radiocancers

99 CONSEQUENCES DES IRRADIATIONS SUR L ORGANISME Dose 0.25 Gy: aucun symptôme, aucune mesure à prendre Gy dose < 1Gy : chute discrète et réversible des lymphocytes. 1Gy dose < 2Gy : nausées, vomissement, céphalées 6h h. Chute précoce des lymphocytes; thrombopénie et leucopénie. Guérison spontanée. 2 Gy dose < 5 Gy: nausées et vomissements précoces (< 2h), asthénie, fièvre. Chute rapide et sévère des lymphocytes (+ de 50%). 5 Gy dose < 15 Gy : troubles digestifs graves, troubles neurologiques, aplasie médullaire profonde.

100 DOSE MOYENNE DE STERILISATION DES TUMEURS

101 ORGANES TRES RADIOSENSIBLES D autres organes tels que la peau, les reins, la moelle, l intestin grêle, le colon, le foie, le cartilage de conjugaison, la rate, le cristallin, le cerveau, les glandes salivaires sont également trés radio sensibles et nécessite une trés grande prudence lors de l irradiation. De plus une dose de 5gy sur le corps entier en une séances est une dose létale à 50%.

102 LA CURIETHERAPIE QUELQUES MOTS

103 CURIETHERAPIE C est de la radiothérapie! « Insertion de matériels radioactifs par le biais de matériel vecteur au sein (C. Interstitielle) ou au contact (C. Endocavitaire ou Plésiocuriethérapie) des tissus à traiter » Permet la délivrance d une « forte dose » dans un « petit volume »

104 LA CURIETHERAPIE S adresse donc à des tumeurs: radio curables cliniquement accessibles Meilleur contrôle local Possibilité de conservation d organe et de conservation fonctionnelle : meilleure tolérance relative des tissus sains/Tissus tumoraux (Bas Débit+++)

105 ELEMENTS RADIOACTIFS Iridium 192 γ 0,338 MeV, T1/2 74 j fils de 0,2mm f ou source miniaturisée Césium 137 γ 0,660 MeV, T1/2 30 ans sources de 2 cm (Fletcher) ou L variable Iode 125 γ 50 KeV, T1/2 60 j Grains de 4,5 mm

106 Plusieurs Techniques... Implants permanents: I125 et Prostate Versus temporaires: tous les autres! Différents Débit Bas Débit (LDR) Curie classique, Ecole Française # 0,5Gy/H traitements de 15 à 150 H après RTE/exclusive, secteur spécifique Haut Débit (HDR) miniaturisation des sources et Informatisation # 1Gy/mn fractionnement, externe Bronches, œsophage, voies biliaires...

107 GRANDES INDICATIONS C. épidermoïdes et Basocellulaires de la Peau Chirurgie++ mais Curie pour peau périorificielle Paupières, Oreilles, Nez Lèvres C.Anal: Amputation Abdominopérinéale? Association RTE (+/-CT)-Curiethérapie Meilleur contrôle et >70% conservation sphinctérienne !

108 CURIETHERAPIE DU CANAL ANAL

109 CURIEHERAPIE DE LA CAVITE ORL Langue mobile, plancher buccal: exclusive pour les petites lésions Amygdale, voile du palais, base de langue: en association avec RTE/ risque d extension ganglionnaire

110 CURIEHERAPIE DE LA CAVITE ORL

111 GRANDES INDICATIONS Col Utérin: La réalisation d une Curiethérapie Utéro Vaginale réduit d un facteur 4 le risque de récidive! Stades précoces: association Curie UV- Chirurgie Stade avancés: association RTE-CT + Curie UV

112 CURIETHERAPIE UTERO VAGINALE

113 Sarcome des tissus mous Sarcomes des Tissus Mous: Amélioration du contrôle local (mais pronostic M+ Pulmonaires) ++ Sarcomes des Membres: Curie +/- RTE versus Amputation…

114 CURIETHERAPIE DU SEIN La Curie est utilisée comme complément d irradiation du lit d exérèse chirurgical après RTE ou bien comme traitement exclusif en situation de récidive.

115 Curietherapie de prostate iode 125 utilisation de grain d iode 125 Traitement exclusif de formes localement peu avancées Concurrentiel de la chirurgie: avantage en termes de séquelles

116 En pratique... Chaque indication relève d une décision pluridisciplinaire: Chirurgien/Oncologue Radiothérapeute et Curiethérapeute Contrôle local/survie Accessibilité technique Tolérance attendue (isolement/effets secondaires)

117 En pratique... Consultation auprès du Curiethérapeute validation technique description au patient des modalités de réalisation et des effets secondaires attendus et/ou redoutés adhésion du patient Consultation auprès des Anesthésistes la plupart des gestes se font sous AG (sauf T superficielles) Planification Bloc et Hospitalisation

118 En pratique... En condition d asepsie chirurgicale (Bloc, Champs stériles, matériels stériles) Après obtention de l anesthésie (L ou G) Examen clinique sous A mise en place du matériel vecteur (After Laoding…)

119 En pratique... mise en place du matériel vecteur aiguilles ou tubes plastiques spécifiques (par le biais d aiguilles) en respectant les règles curiethérapiques Système de Paris / Iridium Système de Delouche /C.U.V Dosimétrie prévisionnelle / Prostate

120 En pratique... Exception faite des Curiethérapies de Prostate chargement radioactif différé (After laoding…) acquisition d images pour réalisation de la dosimétrie détermination du temps de traitement

121 En pratique... Hospitalisation en Secteur de Curiethérapie antalgie/nutrition, surveillance complications aiguës post implantation délivrance au lit du patient (+/- préparation) sortie sous traitements locaux et antalgiques surveillance tolérance aux effets aiguës contrôle tumoral complications...

122 LA PROTECTION CONTRE LES RAYONNEMENTS IONISANTS « RADIOPROTECTION »

123 La protection contre lirradiation externe temps distance ecran La protection contre la contamination externe: la source entre en contact avec la peau interne: ingestion inhalation absorption cutanée

124 LA RADIOPROTECTION 3 FACTEURS CLES

125 PRINCIPE DE RADIOPROTECTION TEMPS DISTANCE ECRAN

126 DELIMITATION DE ZONE CONTROLEE Port du dosifilm obligatoire

127 La Dosimétrie La dosimétrie active vise à informer le travailleur en temps réel de la dose reçue au cours dune séance de travail. Par sa lisibilité immédiate et ses alarmes sonores elle permet la mise en œuvre du principe ALARA. Amélioration des méthodes de travail pour diminuer lexposition. Dosimètre Passif Dosimètre Opérationnel

128 EFFETS TISSULAIRES DES RAYONNNEMENTS Dose de survenue (Sv) OrganesEffetsaigueétalée EncéphaleOedème1250 Tissu hématopoïétiqueAplasie médullaire2 - 5 Tube digestifRadio mucite, ulcération TesticulesAzoospermie OvairesArrêt ovulatoire, endocrine PeauErythème, dermite…4 – 20 ŒilCataracte PoumonFibrose25 ReinRadio néphrite, HTA30 Moelle épinièreMyélite, tétraplégie40 CoeurPéricardite, myocardite50


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