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Risques de lExtubation En Réanimation DU Ventilation Artificielle 2004 Réanimation - Département dAnesthésie-Réanimation DAR B Unité de Réanimation - Département.

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1 Risques de lExtubation En Réanimation DU Ventilation Artificielle 2004 Réanimation - Département dAnesthésie-Réanimation DAR B Unité de Réanimation - Département dAnesthésie-Réanimation DAR B Hôpital Saint-Eloi, CHU MONTPELLIER Samir JABER

2 Risques de lExtubation En Réanimation DU Ventilation Artificielle 2004 Réanimation - Département dAnesthésie-Réanimation DAR B Unité de Réanimation - Département dAnesthésie-Réanimation DAR B Hôpital Saint-Eloi, CHU MONTPELLIER Samir JABER

3 Extubation (ablation de la sonde) sevrage ventilatoire Echec de lextubation = Echec du sevrage Introduction Réintubation précoce : h % Surmorbidité et surmortalité (Epstein. ICM 2002) Identification des patients à risque déchec dextubation ? Période post-extubation = prise en charge ?

4 Physiopathologie des causes de léchec de lextubation Introduction Déséquilibre Capacité des muscles respiratoires - Travail respiratoire - Obstruction des voies aériennes - Toux inadéquate - Secrétions excessives - Encéphalopathie - Dysfonction cardiaque

5 Facteurs associés à une augmentation du risque déchec dextubation 1.Age : > 70 ans 2.Durée de la ventilation avant extubation 3.Anémie : < 10 g/dl Hct < 30% 4.Sévérité de la pathologie au moment de lextubation 5.Utilisation dune sédation IV continue 6.Nécessité dun transport en dehors de la réanimation 7.Extubation non programmée Extubation failure: magnitude of the problem, impact on outcomes, and prevention Robert C. Rothaar and Scott K. Epstein Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59–66

6 Prédiction de l'échec de l'extubation Dyspnée laryngée : % Intérêt de lévaluation de la perméabilité des voies aériennes post-extubation : TEST DE FUITE ? Darmon. Anesthesiology 92 Ho. ICM 96 Réintubation en urgence : % Miller. Chest 96 De Bast. ICM 2002

7 Test de fuite Test de fuite chez ladulte (Miller and Cole. Chest 96) Evaluation "indirecte" de la surface de section Evaluation "indirecte" de la surface de section de la glotte autour de la sonde dintubation de la glotte autour de la sonde dintubation En cas d'œdème : surface diminuée En cas d'œdème : surface diminuée DIMINUTION des fuites expiratoires autour DIMINUTION des fuites expiratoires autour de la sonde après dégonflage du ballonnet de la sonde après dégonflage du ballonnet

8 Volume Expiré Enregistré Inférieur Volume inspiré VOLUME Expiré Non-enregistré = fuites FUITES FUITES = 0 Inflammation, Œdème… Fuites autour du ballonnet dégonflé Volume Expiré Enregistré égal Volume inspiré

9 Test de fuite REALISATION DU TEST DE FUITE Explication au patient Explication au patient Mise sous VAC : FR = 8 c/min, VT = 8-10 ml/kg Mise sous VAC : FR = 8 c/min, VT = 8-10 ml/kg Aspirations buccale et trachéale préalables Aspirations buccale et trachéale préalables Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe) Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe) Dégonflement du ballonnet de la sonde Dégonflement du ballonnet de la sonde Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles) Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles) - valeur absolue (ml): VTe (b. gonflé) - VTe (b. dégonflé) - valeur relative (%): VTe (b. gonflé) - VTe (b. dégonflé) VTe (b. gonflé)

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11 Test de fuite Intubations : n = 100 en Réanimation médicale Stridor : 6 % Fuites : 180 vs 360 ml (p = 0,01) Seuil de 110 ml : SENSBILITE = 80 % SPECIFICITE = 99 % Pas de différence entre les 2 groupes pour les autres paramètres évalués

12 Test de fuite Intubations : n = 531 Réanimation cardio-thoracique Stridor : 1 % (3 patients avec fuite moyenne 365 ml) 20 tests positifs (< 110 ml) : aucun stridor Seuil de 110 ml : SENSBILITE = 0 % SPECIFICITE = 99 % Pas dintérêt du test dans cette population (intubation au bloc programmée, durée VM < 24 h)

13 Test de fuite - Étude prospective (14 mois) - Réanimation médico-chirurgicale (12 lits) - Toutes les extubations - Données démographiques, médicales - Test de fuite

14 Test de fuite Paramètres à ladmission

15 Test de fuite Paramètres durant lhospitalisation Fuites

16 Test de fuite Cuff-leak: 130 ml Sensibilté : 85 %Spécificité : 95 % VPP : 69 % VPN : 98 % VPP : 69 % VPN : 98 %

17 Test de fuite Paw (cmH2O) Débit (L/s) Volume (L) Pression ballonnet (cmH2O) Dégonflement du Ballonnet Présence de fuites Absence de fuites

18 Dyspnée laryngée et « Test de fuite » Etudes ayant évaluées lintérêt du test de fuite à prédire la survenue dun stridor post-extubation 78 %90 %11 % Anesthésie vs Réanimation

19 Prédiction du succès de lextubation ? 1.État neurologique: capacité à exécuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux, serrer la main, tirer la langue) 2.Efficacité de la toux (débit expiratoire) 3.Volume des sécrétions Neurologic status, cough, secretions and extubation outcomes. A Salam, L Tilluckdharry, Y Amoateng-Adjepong and C. Manthous Intensive Care Med 2004

20 Neurologic status, cough, secretions and extubation outcomes. A Salam, L Tilluckdharry, Y Amoateng-Adjepong and C. Manthous Intensive Care Med 2004 p=0.03 p=0.7 p=0.0008

21 Extubations; n= 88 - Échec; n= 14 (16%) Neurologic status, cough, secretions and extubation outcomes. A Salam, L Tilluckdharry, Y Amoateng-Adjepong and C. Manthous Intensive Care Med 2004

22 Neurologic status, cough, secretions and extubation outcomes. A Salam, L Tilluckdharry, Y Amoateng-Adjepong and C. Manthous Intensive Care Med 2004

23 Ventilation : pression du ballonnet de la sonde dintubation Un ballonnet surgonflé (> 25 mmHg) peut entraîner une ischémie trachéale responsable de dyspnée laryngée, de sténose… Lévaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet, et ce de façon plus marquée chez les plus jeunes (internes, élèves IADE) daprès Ratnaraj et al. ASA 2002 ; A-1185 Monitorage de la pression du ballonnet au bloc n = 61Valeur estimée (mmHg)Valeur mesurée (mmHg) Anesthésistes (21)19 ± 720 ± 13 Internes (19)15 ± 8 29 ± 16* IADE (14)13 ± 823 ± 16** IADE élèves (7)21 ± 737 ± 16** * p = 0,002 ; ** p = 0,03

24 GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN PLACE DUN PROTOCOLE DE MONITORAGE 2 périodes consécutives de 1 mois: * P1: avant * P2: après la mise en place dun monitorage systématique (1/équipe) 25 < PB < 30 cmH2O 18 < PB < 22 mmHg 25 < PB < 30 cmH2O 18 < PB < 22 mmHg Jaber et coll. SRLF 2001

25 RESULTATS P1 (n=93) P2 (n=101) p 30 patients 40 patients PB (mmHg)42 ± ± 14 < Vol (ml)2.3 ± ± PAs (mmHg)140 ± ± 32 NS PAd (mmHg)67 ± ± 14 NS PAm (mmHg)90 ± ± 15 NS PB > 22 mmHg 77% 24% 22 mmHg 77% 24% < PB > PAd 25% 3% PAd 25% 3% < PB > PAm 12% 2% 0.02 Jaber et coll. SRLF 2001

26 A retenir En labsence de monitorage : - les ballonnets sont souvent surgonflés - Risque de complications post-extubation - Le contrôle répété de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lintubation

27 Assistance respiratoire post-extubation Technique de sevrage (raccourcir la durée dintubation) Après un sevrage standard (éviter la réintubation) programmée Auto-extubation Extubation accidentelle Non programmée Post-extubation

28 < 10 études souvent rétrospectives Incidence : 10% (5% à 15%) délibérée (80% à 90% ) ou accidentelle (10% à 20%) plus fréquente en réa médicale / chirurgicale (?) réintubation dans 50% à 75% des cas fonction type de malade : 28/ 46 AE (60%) Boulain. AJRCCM 98 28/284 extubations programmées (10%) délibéré (37%) ou accidentel ( 77%) Betbésé. CCM 98 du moment : 59 AE 32/59 en sevrage : 16% de réintubation 27/59 en VC : 82% de réintubation Auto-Extubation

29 - une incidence basse de réintubation en sevrage trop basse = VA trop prolongée délai : 80% à 95% dans les 3 premières heures facteurs : GCS < 11 / accidentel / PaO2/FIO2 < 200 Chevron CCM 98 Auto-Extubation

30 VNI en post-extubation : technique de sevrage - BPCO * * * Durée de lintubation (j)

31 Assistance respiratoire post-extubation : VNI Echec : intubation (p<0.05) Mortalité : 38 % vs 13 % (p<0.05) VNI Standard Au total : efficacité de la VNI

32 VNI en post-extubation Inclusion : IRA dans les 48 h post-extubation après au moins 48 h de VM IRA : FR > 30 min; respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoires Etude randomisée contrôlée : 81 patients Causes de lIRA Cardiaque Respiratoire Divers VNI (n = 39) Standard (n = 42) VNI AI = 10 ± 2 cmH2O PEEP = 5 ± 1 cmH2O

33 VNI en post-extubation Réintubation ns Mortalité ns Au total : pas de différence

34 VNI en post-extubation Prospective, randomized, controlled 74 consecutive patients at risk of post-extubation failure - defined as: - PaCO 2 > 45 mmHg - MV > 72 hrs - > 1 failed weaning attempt - excessive secretion - upper airways disorders (Epstein Chest 01) Randomized to: - standard medical therapy (n=38) - sequential NIV (first 48 hrs) (n=36) Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure: a randomized controlled trial. Carlucci A, Gregoretti C, Squadrone V, Navalesi M, Del Mastro M, Nava S. Abstract ERJ 2001

35 VNI en post-extubation Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure: a randomized controlled trial. Carlucci A, Gregoretti C, Squadrone V, Navalesi M, Del Mastro M, Nava S. Abstract ERJ 2001 p = 0.03 p = 0.02 NS

36 Résistances des voies aériennes souvent augmentées Augmentation de leffort respiratoire Période post-extubation : situation critique Assistance respiratoire post-extubation : Hélium-oxygène Intérêt de lhélium en post-extubation ?

37 18 patients évalués en post-extubation 18 patients évalués en post-extubation Durée de ventilation : 12 ± 8 j Durée de ventilation : 12 ± 8 j PaO2 = 88 ± 29 et PaCO2 = 38 ± 6 mmHg (FiO2 = 35%) PaO2 = 88 ± 29 et PaCO2 = 38 ± 6 mmHg (FiO2 = 35%) Etiologies diverses (BPCO non étudiés) Etiologies diverses (BPCO non étudiés) Hélium-oxygène en post-extubation

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40 CONCLUSION (1) Echec de lextubation = Surmorbidité et surmortalité Meilleure identification des patients à risque - Tests de sevrage (classique) : performance des muscles respiratoires - Test de fuite : perméabilité des voies aériennes

41 CONCLUSION (2) Période post-extubation : prise en charge préventive et curative groupe de patient sélectionné (à mieux déterminer) - Ventilation non invasive (VNI) - Hélium-oxygène (HeO2) - Corticothérapie Avenir : association des thérapeutiques… (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +…)


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