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Les traumatismes de lenfant 14 % de lensemble des traumatismes Mais : – 1 ère cause de mortalité des enfants > 1 an – 1/3 mortalité infantile 80 % de.

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2 Les traumatismes de lenfant 14 % de lensemble des traumatismes Mais : – 1 ère cause de mortalité des enfants > 1 an – 1/3 mortalité infantile 80 % de traumatismes fermés 80 % des polytraumatismes sont associés à un TC 50 % des décès sont dus à un TC

3 Objectifs Éviter laggravation 2daire décès évitables Explorer et traiter en 1 temps pronostic fonctionnel Continuité des soins Prédominance de la réanimation sur la chirurgie à la phase initiale SMUR SAMU Traiter les détresses vitales " Trauma Center " pédiatrique Priorités thérapeutiques Filière de soins Impératifs Prise en charge de lenfant traumatisé grave

4 ACSOS à ladmission chez lenfant TCG ACSOS : hypotension, hypoxie, hypercapnie, anémie Marescal et coll. AFAR 1998 Mortalité globale = 27 % Un seul épisode hypotensif x 3,8 la mortalité % de patients ACSOS+ACSOS- Bon Défavorable

5 Prise en charge pré-hospitalière Réanimation des détresses vitales Prévention des ACSOS Soins et surveillance pendant le transport Accueil hospitalier optimal demblée Éviter les transferts inutiles Prise en charge par une équipe médicale de SMUR Régulation par le SAMU

6 Impact de la prise en charge préhospitalière sur la survie des enfants traumatisés Suomimen et coll. JPS 1998

7 TC grave de lenfant et stratégie de transport En zone urbaine : les enfants TC graves devraient être transportés directement dans un Trauma Center Pédiatrique ou à défaut dans un centre adulte avec du personnel qualifié pour la pédiatrie (grade B) Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S5-S8

8 Prise en charge hospitalière Conduite à tenir 1- Détresse vitale - Évaluation - Réanimation 2- Bilan lésionnel 3- Stratégie de prise en charge

9 Effets de l'hypoPA et de l'hypoxie sur le pronostic des TC graves de l'enfant (GCS < 8) Mortalité globale = 29 % Si hypoPA et/ou hypoxie = 67% Pigula et coll. J Ped Surg, 28: 310, 1993

10 Effet de lhypotension artérielle précoce (

11 Détresse ventilatoire => Hypoxie - Obstacle LVA - Hémo-Pneumothorax suffocant Ponction - Lésions pariétales et parenchymateuses IT + VA - Coma, Choc - Chez lenfant : dilatation gastrique +++ SG Eviter : apnée, hypoventilation, SpO2 > 90%, PaO2 < 60 mmHg Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

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15 Intubation et ventilation si GCS < 8 et/ou PTS < 7 Sédation Dangers : incidents, complications et erreurs En cas dintubation => monitorage EtCO2 Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

16 Association TC grave et lésion du rachis cervical Adultes 1272 blessés => TC + lésion cervicale : 1,8 % O' Malley et coll. J Trauma blessés => TC + lésion cervicale : 1,7 % Bayless et al. Am J Emerg Med 1988 Enfants 268 patients => TC + lésion cervicale : 3,7% Laham et coll. Ped Neurosurg 1994 Association surestimée MAIS conséquences dramatiques => précautions au ramassage et à lintubation

17 Pseudo-luxation C2 sur C3

18 Intubation trachéale avec stabilisation axiale en ligne Manœuvre de Sellick

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20 Intubation en urgence des enfants traumatisés Etude rétrospective sur 60 enfants polytraumatisés Nakayama DK. Ann Surg 1992, 216 : IET sélective Échec Extubation INT aveugle + TC Vomissement Inhalation Complications (%) 19 % 15 %

21 0% 5% 10% 15% 20% Toux/spasme Désadaptation IT sélective Vomissement Inhalation Hypercapnie Hypoxie < 50 Hypocapnie < 25 Complications de lIET préhospitalière chez lenfant TCG Meyer P. Paed Anaesth 2000 Amélioration : Capnographie SpO2 94 enfants : 7,5 ans GCS: 6 & ISS: 28 Succès : 98% 14 % Amélioration : protocole dISR et sédation

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23 Intubation des enfants traumatisés : Induction en séquence rapide Sauf si ACR, instabilité HD ou intubation difficile Etomidate : 0,2-0,4 mg/kg si > 2 ans Kétamine : 3-4 mg/kg si < 2 ans Suxaméthonium (2 mg/kg si < 18 mois sinon 1 mg/kg) Intubation + stabilisation en ligne du rachis cervical Sédation dentretien : midazolam (1-2 g/kg/min) + fentanyl (0,5-2 g/kg/h) Conférence dExperts SFAR 1999

24 Signes cliniques dhémorragie en fonction de la perte sanguine chez lenfant Rasmussen G et coll. Int Anesthesiol Clin 1994 ; 32 :

25 Réponses hémodynamiques à lhémorragie chez lenfant Chamaides L. Pediatric ALS, 1990 Résistance vasculaire Débit cardiaque Pression artérielle Spoliation sanguine (%) Variation (%)

26 Pronostic du collapsus en cas de traumatisme fermé chez l'enfant 2120 enfants polytraumatisés Mortalité globale : 5,2 % 38 enfants (1,8 %) en ACR ou hypoPA sévère Mortalité : 100 % Hazinski et coll. Ann Emerg Med, 1994, 23: 1229.

27 Détresse circulatoire Contrôle des hémorragies extériorisées : scalp +++ Voies dabord : 2 VVP de bon calibre Remplissage vasculaire : colloïdes 20 ml/kg x 2 Soluté glucosé/hypotonique : contre-indiqué Adjuvants du remplissage : MAST et catécholamines Monitorage : Cathéter artériel +++, EtCO2, PVC Traiter activement si signes cliniques de choc ou PAS < x (âge en années) mmHg Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

28 Pediatric emergency intravenous access. Evaluation of a protocol. Abord veineux périphérique Abord veineux fémoral Dénudation de saphène Voie intraosseuse Obtention dun abord en 4,5 min vs 10 min si non respecté 66% daccès veineux pendant les 5 premières minutes Kanter et coll. Am J Dis Child 1986 Protocole dabord veineux gradué dans lACR

29 Détresse neurologique Apprécier les troubles de conscience Score de Glasgow pédiatrique État pupillaire et signes déficitaires Particularités du polytraumatisé Évaluation après stabilisation cardiorespiratoire Analyse du GCS en fonction de la sédation

30 Détresse neurologique : Maintien de la PPC PPC > 50 mmHg : facteur pronostic (VVP : 94 %) Hackbarth RM. Crit Care Med 2002, 30: Globalement PPC > 40 mmHg – Nourrisson PPC > 40 mmHg – Enfants PPC = 65 mmHg Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

31 Maintien de la PPC Maintenir de la PAM – Euvolémie (C) – Vasopresseur Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11 Traiter HIC > 20 mmHg – Hyperventilation – Osmothérapie – Barbituriques –Eviter hyperthermie (C) – Hypothermie: si HIC réfractaire ? – Craniectomies ? Mesures générales : comme chez ladulte

32 Effet de lhyperventilation sur le DSC de lenfant TCG avec GCS < 8 Skippen et coll. Crit Care Med 1997; 25: Fréquence ischémie > 1 région (%) < 25 PaCO2 (mmHg) Hyperventilation chez lenfant : Recommandations (C) HyperV modérée/prophylactique ( PaCO2 < 35 mmHg ) : à éviter HyperV modérée ( PaCO mmHg ) si HIC réfractaire HyperV agressive ( PaCO2 < 30 mmHg ) si HIC réfractaire persistante => Détecter ischémie cérébrale : DSC, SvJO2 ou PO2 tissulaire Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

33 SSH et HTIC post-TC chez l'enfant Etude prospective randomisée, en double aveugle et cross-over PIC > 15 mmHg ou PPC < 50 mmHg, malgré HyperV+ mannitol Fisher et coll. J Neurosurg Anesthesiol Ctrl30120 Temps (min) PPC (mmHg) NaCL 0,9%NaCl 3% * N= 18 * p < 0,01

34 Intérêt du SSH 3% en continu en cas dHIC réfractaire chez lenfant Khanna S. Crit Care Med : NaCL 3% : QSP PIC < 20 mmHg

35 Osmothérapie et HIC post-TC chez lenfant Mannitol : efficace pour traiter HIC post-TC - Bolus : 0,25 à 1 g/kg - Osmo P < 320 mOsm/L SSH : efficace pour traiter HIC post-TC - SSH 3% : 0,1 à 1 ml/kg/h - Dose minimale pour PIC < 20 mmHg - Osmolalité plasmatique < 360 mOsm/L Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

36 Barbituriques Barbituriques à fortes doses (grade C) Pour les patients hémodynamiquement stables En cas dHIC réfractaire Risque de dépression myocardique Majoration du risque dhypotension Rend nécessaire : remplissage et inotrope Monitorage systémique approprié Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11 Protocole Eisenberg : Pentobarbital Charge : 10 mg/kg/ 30 min Puis 5 mg/kg/h en 3 h Entretien 1 mg/kg/h Protocole Nordby : Thiopental Charge : mg/kg Entretien : 3-5 mg/kg/h Diminuer si chute de PA ou PIC < 25 mmHg

37 Trabold F, Orliaguet G. Intensive Care Med cm/s 1.31 DTC précoce et pronostic du TC chez lenfant

38 Évaluation du polytraumatisé à ladmission Systématique - Rx de rachis cervical (P), thorax (F), ASP-Bassin (+ contraste) - Échographie abdominale - Prélèvements sanguins Après stabilisation provisoire et sous monitorage - TDM cérébrale systématique - TDM thorax, abdomen surtout si impact violent - Autres : selon lexamen clinique ? Inventaire de toutes les lésions et potentiel évolutif => priorités chirurgicales

39 Accueil hospitalier Bases de la stratégie : 2 objectifs parfois antagonistes URGENCE THERAPEUTIQUE SAUVER LA VIE DU POLYTRAUMATISE PRECISION DIAGNOSTIQUE DIAGNOSTIQUER TOUTES LES LESIONS

40 Interventions chirurgicales dans les 6 heures chez lenfant Interventions Orthopédie : 75% Neurochirurgie : 15% Viscérale: 10% OUINON 29% 71% ouinon %

41 Facteurs prédictifs du décès des enfants polytraumatisés Aucun facteur présent => probabilité de décès : 0,0013 Les 4 facteurs présents => probabilité de décès : 1700 Orliaguet et coll. Anesth Analg p Variable ISS > 25 GCS < 7 Transfusion > 25 ml.kg -1 PTS < 4 0,003 0,006 0,001 < 0,001 IC 95 % 2,82-175,86 1,80-12,67 2,05-9,12 1,44-9,66 Odd ratio 22,20 4,77 4,32 3,72

42 Le pronostic de lenfant traumatisé est meilleur dans un Trauma Center pédiatrique Etude rétrospective ( ) : N = 1797 Calcul de Ps et comparaison avec MTOS Trauma fermé avec ISS > 9 : N = 419 => Z = 2,87* Hall et coll. J Ped Surg 1996 Etude rétrospective ( ) : N = 407 trauma fermés Ps : 83% ISS = 20, GCS = 6 => Z = 1,98* (M = 0,67), W = +2,7% Orliaguet et coll. Intens Care Med 2001

43 Conclusion Petit nombre de patients Pathologie très spécialisée Possibilité de récupération +++ Limiter décès et séquelles lourdes Trauma Center pédiatrique Équipe multidisciplinaire Prise en charge précoce en rééducation

44 Alerte précoce Rééducation spécialisée Trauma Center pédiatrique Réanimation préhospitalière

45 Craniectomie décompressive chez lenfant Contrôle Décompression PIC (mmHg) Taylor A. Child s Nerv Syst 2001 Etude prospective, randomisée Enfant TC avec HIC Craniectomie bitemporale décompressive vs contrôle Craniectomie à 19,2 h (7,3-29,3 h) 54% de bon pronostic à 6 mois vs 14% Craniectomies décompressives : Recommandations (C) Gonflement cérébral diffus HIC réfractaire au traitement médical Détérioration secondaire du GCS et/ou engagement cérébral 48 première h post-TC GCS > 3 et aucun épisode de PIC maintenue > 40 mmHg Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11


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