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André LIENHART Service d'Anesthésie-Réanimation Hôpital Saint-Antoine & Université Paris VI mortalité péri-anesthésique Seuils transfusionnelset Groupe.

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1 André LIENHART Service d'Anesthésie-Réanimation Hôpital Saint-Antoine & Université Paris VI mortalité péri-anesthésique Seuils transfusionnelset Groupe de travail Afssaps « RPC/ transfusion de GR » Groupe « Enquête mortalité Sfar-Inserm »

2 André LIENHART Service d'Anesthésie-Réanimation Hôpital Saint-Antoine & Université Paris VI Seuils transfusionnelset mortalité péri-anesthésique Groupe « Enquête mortalité Sfar-Inserm » Groupe de travail Afssaps « RPC/ transfusion de GR »

3 Les seuils : une notion critiquée - situations différentes selon lhémorragie, le patient - importance des signes dintolérance, de la volémie - mais reste incontournable

4 Les limites de lhémodilution Hb Ht (g/dl) (%) 1,4 3,7 Valeur la plus basse publiée avec survie sans transfusion (sous coma et hypothermie induits) Brimacombe, van Woerkens, Singbartl, Viele, 1994 ( 6) 20Harrison, 1985, Carson, 1988 Taux préopératoire à partir duquel apparaît une surmortalité chez les témoins de Jéhovah si le saignement dépasse 500 ml Donnée Référence données de la littérature Seuil critique du transport de l'O 2 chez un patient (décédé à 1,6 g/dl) Seuil peranesthésique d'apparition d'anomalies du segment ST chez des sujets ASA I ou II Seuil périopératoire de surmortalité chez les témoins de Jéhovah non cardiaques dans la littérature Seuil à partir duquel la mortalité diminue par transfusion (Nigeria)

5 Études « pivot » de la littérature - Carson et coll, 1998 : rétrospectif, fractures du col. [Hb] : 8 – 10 g/dl : 55,6 % ont été transfusés < 8 g/dl : 90,5 %. La transfusion entre 8 et 10 g ne modifie pas la mortalité - Carson et coll, 1998 : prospectif, 84 fractures du col ; [Hb] < 10 g. Gr. 1 : Transfusion si symptômes ou [Hb] < 8 g/dl. Gr. 2 : Transfusion si [Hb] < 10 g/dl. Pas de différence de morbidité ou mortalité - Hébert et coll, 1999 : prospectif, 838 malades de réanimation, 2001 : individualisation des cardiaques. Gr. 1 : Transfusion si [Hb] < 7 g/dl, puis 7-9 g. Gr. 2 : Transfusion si [Hb] < 10 g/dl, puis g. Pas de différence de morbidité, y compris chez le cardiaque Pas de conclusion chez le coronarien instable - Wu et coll, 2001 : rétrospectif, infarctus 65 ans. Mortalité si Hte < 30 %

6 TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES : PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES RECOMMANDATIONS La notion de seuil transfusionnel est critiquée, car la transfusion est une décision complexe, dans laquelle intervient notamment, outre le taux dhémoglobine, la réserve cardiaque, lestimation de la vitesse du saignement, la tolérance clinique. Toutefois, la notion selon laquelle il nexiste pratiquement pas de situation nécessitant un taux supérieur à 10 g/dl nest pas remise en cause. Un seuil de lordre de 7 g/dl est généralement admis au cours de lanesthésie des sujets sans antécédents cardio-vasculaires. Pour les patients ayant de tels antécédents, il nexiste pas de bénéfice démontré pour des taux supérieurs à 8 g/dl. Il apparaît raisonnable de conserver le seuil de 10 g/dl dans les cas de pathologie cardiaque avérée et menaçante. 2002

7 TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES : PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES RECOMMANDATIONS En résumé, avec toutes les réserves que la notion de seuil impose, les seuils suivants sont retenus (Accord professionnel) : - 7 g/dl chez les personnes sans antécédents particuliers g/dl chez les personnes ayant des antécédents cardio- vasculaires - 10 g/dl chez les personnes ne tolérant pas cliniquement les taux inférieurs ou atteintes dinsuffisance coronaire aiguë ou dinsuffisance cardiaque avérée. La transfusion est adaptée au débit du saignement observé, de façon à maintenir [Hb] > seuil 2002

8 TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES : PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES RECOMMANDATIONS « Il est recommandé de surveiller régulièrement lhématocrite ou, mieux, lhémoglobine au cours dune chirurgie hémorragique. » 2002

9 TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES : PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES RECOMMANDATIONS - Urgence vitale immédiate - pas de groupe sil ny en a pas - pas de tube si lon ne peut pas - O nég. (ou pos.) sans hémolysine : sans délai - Urgence vitale - pas de RAI sil ny en a pas - des tubes pour vérification de groupe - < 30 min - Urgence - groupe et RAI conformes - passe avant les examens de routine La solution nest pas au dévoiement des procédures Les urgences définies 2002

10 Anticiper Les seuils transfusionnels - Débit du saignement per- et post-opératoire - Délai pour obtenir le résultat dhémoglobine - Délai pour obtenir les CGR les plus compatibles

11 André LIENHART Service d'Anesthésie-Réanimation Hôpital Saint-Antoine & Université Paris VI Seuils transfusionnelset mortalité péri-anesthésique Groupe « Enquête mortalité Sfar-Inserm » Groupe de travail Afssaps « RPC/ transfusion de GR »

12 Arbre des mécanismes de lévénement dont labsence de récupération aboutit au décès Imputabilité totale ou partielle Lienhart et al 2003 Décès métabolique embolie pulmonaire ciment choc cardiogénique anémie hypoxierythme infarctus obstructif centrale voies aériennes poumons obstructifaccès impossible VASbronche trachée médicament. infection inhalation cardiaque neurologique hypovolémie vraie sepsisallergiesympath. hémorragie hypovolémie relative AGALR vasculairerespiratoire rythme gestion des voies aériennes gestion de lhypotension gestion des pertes sanguines 100 / an hypovolémie vraie hémorragie vasculaire choc cardiogénique anémie infarctus cardiaque

13 Arbre des mécanismes de lévénement dont labsence de récupération aboutit au décès métabolique embolie pulmonaire ciment choc cardiogénique anémie hypoxierythme infarctus obstructif centrale voies aériennes poumons obstructifaccès impossible VASbronche trachée médicament. infection inhalation cardiaque neurologique sepsisallergiesympath. hypovolémie relative AGALR respiratoire rythme hypovolémie vraie hémorragie vasculaire Quelle mesure de [Hb] per-op. ? Quelle logistique de PSL ? Imputabilité totale ou partielle Lienhart et al 2003 Décès

14 Arbre des mécanismes de lévénement dont labsence de récupération aboutit au décès Imputabilité totale ou partielle métabolique embolie pulmonaire ciment hypoxierythme obstructif centrale voies aériennes poumons obstructifaccès impossible VASbronche trachée médicament. infection inhalation neurologique hypovolémie vraie sepsisallergiesympath. hémorragie hypovolémie relative AGALR vasculairerespiratoire rythme choc cardiogénique anémie infarctus cardiaque Quelle organisation des examens post-op. en orthopédie chez un coronarien ? Lienhart et al 2003 Décès

15 La vraie vie Les seuils transfusionnels - Des feuilles danesthésie sans résultat dHemocue ® - Des techniques complexes (cell saver ® ) sans Hemocue - NFS demandée mais : - prélevée à 08h, acheminée au labo à 10h - résultat revenu à 13h, analysé à 16h - prescription à 16h, acheminée à 17h - produits disponibles à 20h : -> transfusion après le départ des médecins ? - sous-décalage de ST entre temps ?

16 Un exemple Les d é c è s par h é morragie dans l enquête Sfar-Inserm : l Patiente de 90 ans, ASA 3 (insuffisance coronarienne) l Reprise de PTH programmée l Péridurale plus AG avec intubation l Hypotension traitée par éphédrine l Saignement important per-opératoire l Cell saver 750 mL retransfusés en per-opératoire l Ringer Lactate mL de macromolécules l Hypotension persistante l Pas de biologie per-opératoire l Durée intervention: 7h30 l Hypothermie à 32,3 °C en fin dintervention l Arrêt cardiaque l Décès à J1 post-opératoire

17 Un autre exemple Les d é c è s par h é morragie dans l enquête Sfar-Inserm : - PTH chez un coronarien de 75 ans - Sortie de SSPI à 9,8 g/dl d h é moglobine - NFS demand é e pour J 1 - Pr é l è vement dans la matin é e, - retours en fin de matin é e - malade vu apr è s la fin des blocs - Sous-d é calage de ST (Hb à 6,2 g/dl)

18 - [Hb] peu modifiée au moment de lappel Hors enquête Sfar-Inserm mais dans des expertises (en hospitalisation ou SSPI) - Autres diagnostics évoqués (par exemple : embolie pulmonaire héparine) - Pas de remise en cause du diagnostic avant la catastrophe Refaire lexamen, si situation peu claire Temps nécessaire à [Hb]

19 Proposition de réponse : Les d é c è s par h é morragie dans l enquête Sfar-Inserm : Comment expliquer ce grand nombre relatif, non relev é dans l enquête de 1980, alors que la s é curit é a tant augment é ? - la s é curit é Les « normes » am é liorent - la lisibilit é des é carts

20 « Leffet réverbère » Écarts « Norme » Écart

21 LÉvaluation des Pratiques Professionnelles – Retrouver dans le dossier la trace des éléments permettant lanalyse rétrospective : - concordance didentité sur les documents, - [Hb] sur la feuille danesthésie ou de réanimation, ou avant la décision transfusionnelle, - motif des décisions en cas de transfusion, - traçabilité des produits. – Mesurer lécart à la norme en terme de cible transfusionnelle (en plus : transfusion inutile, ou en moins : transfusion non faite au moment où [Hb] < seuil recommandé). – Analyser la qualité de la stratégie transfusionnelle. – Vérifier que linformation pré- et post-transfusionnelle est réalisée. – Évaluer la validité des demandes faites en urgence. c

22 Concrètement Les seuils transfusionnels - Feuilles danesthésie : résultats de lHemocue ® - Analyse au sein de létablissement - de lorganisation des examens - de lapprovisionnement en PSL, en lien avec le site distributeur

23 Une question réglée Les seuils transfusionnels Celle qui ne lest pas porte sur linfrastructure permettant de les respecter, impliquant tous les maillons de la chaîne dalarme et dapprovisionnement

24 Limportance de la logistique Seuil transfusionnel Délai dapprovisionnement [Hb] (g/dl) Temps (min) Prescription Réalisation

25 Limportance de la logistique Seuil transfusionnel [Hb] (g/dl) Temps (min) Délai dapprovisionnement Prescription

26 Illustration des « seuils » « Jusquici, tout va bien… » (Mathieu Kassovitz) Limite habituelle de tolérance [Hb] (g/dl) Transfusion conseillée Derniers survivants Perte de conscience Transfusion avant étage Logistique Pathologie cardiaque avéré Antécédents cardiaques


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