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Le vieillissement des personnes souffrant de schizophr é nie Jean-Marie Danion, Caroline Schuster, Pierre Vidailhet, Philippe Robert, Charles Pull Hôpitaux.

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1 Le vieillissement des personnes souffrant de schizophr é nie Jean-Marie Danion, Caroline Schuster, Pierre Vidailhet, Philippe Robert, Charles Pull Hôpitaux Universitaires de Strasbourg et Inserm Centre Hospitalier de Luxembourg CHU de Nice

2 Schizophr é nie et vieillissement La prise en charge au long cours des patients souffrant de schizophrénie, une pathologie chronique, est aujourdhui de plus en plus souvent ambulatoire. Ceci pose en des termes nouveaux la question de lévolution des modalités de prise en charge au fur et à mesure que les patients vieillissent. Lespérance de vie des patients schizophrènes augmente, parallèlement à celle de la population générale. Mais pour quelle qualité de vie ?

3 Historiquement, 2 conceptions diff é rentes : Kraepelin propose le terme de « démence précoce » pour souligner la survenue précoce dune détérioration fonctionnelle et cognitive évoluant vers un tableau de démence. Bleuler considère au contraire que la maladie nest pas nécessairement marquée par une évolution déficitaire. Ces positions reflètent deux conceptions différentes de la schizophrénie : –maladie dévolution progressivement déficitaire –ou encéphalopathie statique.

4 Il est traditionnellement admis qu avec l âge : Les symptômes positifs diminuent. Les symptômes négatifs saggravent. Laltération des fonctions cognitives saccentue. Un tableau de « démence vésanique » peut sinstaller après de nombreuses années dévolution. Chez certains patients au contraire, les symptômes satténuent, voire disparaissent totalement. Mais peu détudes ont exploré de façon systématique lévolution des symptômes.

5 Plan 1. Comment évoluent les symptômes cliniques de schizophrénie et le handicap psychique associé ? 2. Comment évoluent les fonctions cognitives ? Peut-on parler de vieillissement cognitif pathologique ? 3. Résultats préliminaires dune étude multicentrique France - Luxembourg 4. Conclusions

6 1. Evolution des symptômes cliniques et du handicap psychique

7 Les travaux r é cents montrent : Des fluctuations des symptômes positifs, comparables à celles des patients jeunes, sans véritable amélioration au cours du vieillissement. Une relative stabilité des symptômes négatifs, sans véritable aggravation au cours du vieillissement. Une possible aggravation des symptômes de désorganisation de type alogie. Une grande variabilité de lévolution du handicap psychique, pouvant être particulièrement sévère chez les patients vivant en institution. Un taux relativement élevé de rémissions, dont certaines semblent complètes.

8 2. Evolution des troubles cognitifs

9 Les troubles cognitifs de la schizophr é nie Lexistence de troubles cognitifs a été reconnue dès les premières descriptions de la schizophrénie par Kraepelin et Bleuler. Mais ces troubles étaient considérés comme secondaires. Depuis quelques années, les troubles cognitifs sont situés au cœur même de la maladie.

10 Les troubles cognitifs de la schizophr é nie : les r é sultats des m é ta-analyses Les fonctions cognitives sont perturbées dans leur ensemble. Certaines fonctions sont davantage perturbées que dautres : cest le cas de la mémoire, de lattention et des fonctions exécutives. Le profil et la gravité des troubles varient dun patient à lautre. Les troubles de la mémoire et de lattention sont étroitement corrélés aux difficultés dadaptation et dinsertion sociale, ainsi quà une mauvaise qualité de vie. Il existe donc une relation forte entre la gravité de troubles cognitifs et la sévérité du handicap psychique.

11 Vieillissement cognitif et schizophr é nie : 2 hypoth è ses AGE PERFORMANCES COGNITIVES ?

12 Existe-t-il un vieillissement pathologique dans la schizophr é nie ? Si oui : Est-il quantitatif ? Le déficit cognitif initial saggrave de manière disproportionnée chez les patients âgés. Est-il qualitatif ? Le profil de performance des patients âgés est qualitativement différent de celui des patients jeunes. Reflète-t-il lexistence de processus neurobiologiques particuliers ? Dans laffirmative, quels sont leurs liens avec ceux impliqués dans la DTA ?

13 Etudes transversales / longitudinales

14 Les é tudes transversales : (revues in Harvey, 2005 ; Davidson et Harouturian, 2006) Ces études comparent des groupes de patients dâge différents. Elles portent sur de grands échantillons. Mais la plupart dentre elles sont issues de la même équipe. Ces études peuvent comporter des biais déchantillonnage et des effets de cohortes. Lévaluation des fonctions cognitives est le plus souvent rudimentaire.

15 Les é tudes transversales : perturbations quantitatives ? (revues in Harvey, 2005 ; Davidson et Harouturian, 2006) Dans létude de Davidson et coll (1995) portant sur 358 patients vivant en institution, le score moyen du MMSE est de 16 chez les patients de plus de 65 ans, et de 9 chez les patients de plus de 85 ans. Plus de 50 % des patients âgés remplissent les critères DSM de démence. Les déficits cognitifs sont beaucoup plus marqués chez les patients institutionnalisés que chez les patients ambulatoires. La relation forte entre troubles cognitifs et handicap psychique persiste donc avec lavancée en âge.

16 Les é tudes transversales : perturbations qualitatives ? (revue in Harvey, 2005 ; Davidson et Harouturian, 2006) Les déficits cognitifs des patients âgés touchent principalement la mémoire, lattention et les fonctions exécutives. Le profil de perturbations est donc comparable à celui observé chez les patients jeunes. Une détérioration disproportionnée des fonctions exécutives (abstraction) est cependant rapportée par Fucetola et coll (2000). Mais ces résultats sont obtenus chez les patients âgés les moins touchés et ne peuvent donc pas être extrapolés à lensemble des patients âgés.

17 Les é tudes longitudinales revue in Kurtz, 2005 Ces études comparent de manière prospective les fonctions cognitives des mêmes patients à différents moments de leur évolution. 10 études, dont certaines ont un recul de 10 ans, portant sur un total de 834 patients, dâge compris entre 24 et 78 ans. Très grande hétérogénéité des populations, des phases de la maladie, des tâches cognitives et du pouvoir statistique des études.

18 Les é tudes longitudinales revue in Kurtz, 2005 Chez les patients vivant à domicile : –Les performances cognitives globales, la mémoire, lattention et les fonctions exécutives ne se détériorent pas de manière disproportionnée avec lâge. Chez les patients vivant en institution : –Les fonctions cognitives se détériorent de façon marquée, essentiellement après 65 ans.

19 Principales conclusions de ces é tudes (revue in Harvey, 2005 ; Davidson et Harouturian, 2006) Laltération cognitive des patients schizophrènes est relativement stable avant 65 ans. Il existe un sous-groupe de patients schizophrènes qui évoluent au-delà de 65 ans vers un état démentiel nécessitant le placement en institution. Ces résultats sont compatibles avec un modèle de détérioration cognitive progressive.

20 Schizophr é nie et DTA : donn é es neuropsychologiques Comparaison de 2 groupes de patients schizophrènes et Alzheimer appariés quant au niveau global de détérioration cognitive au MMSE (Davidson et coll, 1996) : Les 2 groupes sont comparables dans une tâche dapprentissage verbal. Les patients schizophrènes sont meilleurs dans une tâche de rappel différé. Mais ils sont moins bons dans les tâches de dénomination et de praxies.

21 Schizophr é nie et DTA : donn é es neuropsychologiques La détérioration cognitive progresse de 10 % par an chez les patients Alzheimer. Elle ne progresse que de 1 % par an chez les patients schizophrènes ayant les troubles fonctionnels les plus marqués. Le déclin cognitif évolue donc de manière très différente dans les deux maladies (Davidson et coll, 1995 ; 1996 ; Friedman et coll, 2001).

22 Schizophr é nie et DTA : donn é es neuropathologiques Analyse neuropathologique du cerveau de 100 patients schizophrènes réunissant les critères diagnostiques de démence (Purohit et coll, 1998) : –10 % ont des lésions de la maladie dAlzheimer –10 % ont des lésions vasculaires –10 % ont des anomalies neuropathologiques non classables –70 % nont pas danomalies neuropathologiques susceptibles de rendre compte dun état démentiel

23 Schizophr é nie et DTA : principale conclusion Le profil de perturbations cognitives, la vitesse de déclin cognitif et les données neuropathologiques montrent que létat démentiel des patients schizophrènes nest pas de type Alzheimer. Les données disponibles ne permettent cependant pas daffirmer quil sagit dun vieillissement pathologique spécifique. Une interaction entre vieillissement dune part, anomalies cognitives et lésions préexistantes dautre part, reste plausible.

24 3. R é sultats pr é liminaires d une é tude multicentrique France – Luxembourg (th è se de Caroline Schuster)

25 Etude multicentrique France - Luxembourg Impliquant les centres coordonnateurs de Strasbourg (JM Danion), Luxembourg (Ch Pull) et Nice (Ph Robert) Etude transversale 148 participants (83 Schizophrènes, 65 Témoins) Répartis en 3 groupes dâge –< 50 ans (20 Sc, 20 T) –50 – 65 ans (40 Sc, 27 T) –> 65 ans(23 Sc, 18 T) Echelle de démence de Mattis, MMSE, BREF

26 Echelle de d é mence de Mattis score total Post hoc (Tukey), * p<0,001; ** p< 0,0001 ** * Max. score = 144 * p=0,06 **

27 Etude multicentrique France - Luxembourg Chez 129 participants (64 patients, 54 témoins), bilan approfondi des fonctions attentionnelles, exécutives et mnésiques

28 Fonctions ex é cutives nombre d erreurs pers é v é ratives au WCST ** Post hoc (Tukey), * p<0,05; ** p< 0,01; *** p<0,001. ** * *** atteinte disproportionnée des fonctions exécutives

29 M é moire verbale m é moire logique de l é chelle de m é moire de Wechsler III ** * * Post hoc (Tukey), * p<0,05; ** p< 0,001. * Post hoc (Tukey), * p=0,05; ** p< 0,01; *** p<0,001. ** *** Score max RECONNAISSANCE (Score max = 30) RAPPEL DIFFÉRÉ (Score max = 50) ** * NS Absence datteinte disproportionnée de la mémoire verbale

30 Etude multicentrique France – Luxembourg : premi è res conclusions Il semble bien exister un déclin cognitif pathologique chez certains patients schizophrènes. Ce déclin apparaît dès lâge de 50 ans, et est particulièrement marqué après 65 ans. Il porte principalement sur les fonctions exécutives. En revanche, la mémoire ne semble pas altérée de manière disproportionnée. Le vieillissement pathologique semble donc qualitatif, et diffère de celui de la maladie dAlzheimer.

31 Questions Peut-on prédire quels patients schizophrènes vont évoluer vers une démence ? Les patients évoluant vers une démence sont-ils ceux qui sont atteints par les formes les plus sévères de la maladie ? Dautres processus sont-ils impliqués ? Comment prévenir et prendre en charge cette démence ? Quels traitements pharmacologiques proposer ? Peut-on envisager une remédiation cognitive ? Quelles sont les alternatives à lhospitalisation en milieu spécialisé ?

32 Une r é ponse : Le Foyer d Accueil M é dicalis é Projet de lassociation Route Nouvelle Alsace. Structure médico–sociale non sectorisée de 42 places pour des patients schizophrènes vieillissants et souffrant : –dun handicap psychique grave –de maladies somatiques. Prise en charge spécifique reposant sur : –un projet de vie –un projet de soins visant à poursuivre le traitement de la schizophrénie et à pallier les difficultés liées au handicap psychique. Décloisonnement des secteurs sanitaire et social.


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