Améliorer prescription et utilisation contraceptifs

Présentation au sujet: "Améliorer prescription et utilisation contraceptifs"— Transcription de la présentation:

1 Améliorer prescription et utilisation contraceptifs
Pr Cheikh Tidiane CISSE et Pr Jean Charles MOREAU Clinique Gynécologique et Obstétricale - CHU Dakar Lissette BERNAL Acquire Project-EngenderHealth Pr Issakha DIALLO Advance Africa Repositionnement PF/Afrique de l’Ouest Accra février 05 Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

2 Introduction - Amélioration santé maternelle et infantile
- Droit humain fondamental - Gap entre besoins réels et offre service - But: contribution / repositionnement PF amélioration compétences prestataires Les services de planification familiale en général, la prescription des contraceptifs en particulier, sont reconnus comme étant une intervention essentielle pour améliorer la santé de la mère et de l’enfant. Ils représentent également un droit humain fondamental que les gouvernements doivent garantir à leurs populations. Et nous avons vu depuis le début de cette conférence, à travers les exposés et débats, qu’il existe un gap important entre les besoins réels et les services actuellement offerts. Alors, le but de notre exposé est d’essayer d’apporter notre contribution par rapport au repositionnement de la PF en Afrique de l’Ouest, en développant notamment un certain nombre d’arguments techniques susceptibles de faciliter davantage aux prestataires la prescription des contraceptifs. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

3 Objectifs - Décrire situation contraception en Afrique de l’Ouest
- Expliquer nouveaux critères de recevabilité médicale de l’OMS - Leçons apprises à travers résultats recherche sur contraception Pour cela nous allons essayer d’atteindre les 3 objectifs spécifiques suivants : décrire l’analyse situationnelle de la contraception en Afrique de l’Ouest comparée à celle du reste de l’Afrique sub-saharienne, expliquer la mise au point et l’utilisation des nouveaux critères d’éligibilité médicale édictées par l’OMS ainsi que leur intérêt dans la confection de Normes et Protocoles PF, et d’apprécier avec vous quelques leçons apprises à travers l’analyse des résultats de la recherche consacrée à la contraception et publiées au cours des dix dernières années. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

4 Situation contraception en Afrique de l’Ouest
Nous avons évalué le niveau de la pratique contraceptive en analysant , dans un échantillon de 9 pays de la sous région, 3 paramètres fondamentaux qui sont: Le taux de fertilité, Le taux de prévalence contraceptive pour toutes les méthodes et pour les méthodes modernes, ainsi que le taux estimé des besoins non satisfaits. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

5 Taux Fertilité Afrique Ouest
En Afrique sub-saharienne, notre sous région ouest possède les taux de fertilité les plus élevés, avec une moyenne de 6,5 et des extrêmes de 5,1 au Sénégal et 8 au Niger. A titre indicatif, le taux de fertilité est de 2 en Tunisie, 3 en Egypte. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

6 Prévalence contraceptive
La prévalence contraceptive globale varie de 6 à 14 %. Mais dans cette prévalence la part des méthodes modernes est relativement faible avec une moyenne de 6 % et des extrêmes de 2 % au Tchad et 9 % au Burkina Faso et en Gambie. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

7 Prévalence contraceptive
Ce graphique montre assez bien le gap qui existe entre les pays de la sous région ouest africaine et les pays leader en Afrique subsaharienne comme l’Afrique du sud (54 %), le Zimbabwe, le Kenya, le Malawi et l’Ouganda. A titre indicatif, il faut noter que la prévalence contraceptive moderne est actuellement de 49 % en Tunisie, 55 % au Maroc et 57 % en Egypte. Cette diapositive met aussi en exergue l’importance des besoins non couverts en matière de contraception (matérialisé en gris), on observe qu’ils sont inversement proportionnels au taux de couverture contraceptive. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

8 Pourquoi un Gap aussi important
- Information incomplète et inadéquate - Absence directives claires pour bonne sélection indications - Personnel insuffisamment formé pour prescription méthode et surveillance - Manque intégration contraception/ SR Cette sous-utilisation de la contraception est liée à plusieurs obstacles parmi les quels on peut citer le caractère inadéquat et souvent incomplet de l’information délivrée aux clientes et aux populations en général, l’absence de directives claires et fiables pour une bonne sélection des candidates et le manque d’intégration de la contraception avec les autres services de santé de la reproduction. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

9 (UN Word Contraceptive)
Estimation besoins contraceptifs Afrique sub-saharienne (UN Word Contraceptive) (UN Word Contraceptive) Mais il faut corriger au plus vite cette situation car comme le montre cette diapositive, à l’horizon 2015 on s’attend environ à ce que 50 millions de nouvelles utilisatrices potentielles sollicitent les services de contraception. La demande la plus forte devrait concerner les pilules, la stérilisation tubaire et les dispositifs intra-utérins. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

10 Critères recevabilité médicale pour adoption contraception
Selon l’OMS, pour améliorer la situation, la vulgarisation des nouveaux critères de recevabilité médicale pour l’adoption de méthodes contraceptives figure en bonne place parmi les stratégies à développer. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

11 4 éléments-clés OMS Selection pratiques recommandées pour utilisation contraception Critères médicaux éligibilité pour utilisation contraception Directives pour Décideurs et Gestionnaires de programmes Handbook for Family Planning Providers The Decision-Making Tool Family and Community Health World Health Organization, Geneva Reproductive Health and Research for Optimal Health and Knowledge Information for Family Planning Clients and Providers Cette vision de l’OMS repose sur 4 éléments clés. A l’intention des décideurs politiques et des managers de programmes, l’OMS a développé 2 outils comme un guide sur les critères médicaux d’éligibilité publié pour la 1ère fois en 1996 ( puis mis à jour en 2000 et 2004) et une sélection des meilleures pratiques pour l’utilisation de la contraception publiée pour la 1ère fois en 2002 (puis mise à jour en 2004). Ces 2 documents ont servi de base pour la confection, à l’intention des prestataires de services, de documents de références comme les lignes directrices pour la fourniture de contraceptifs et le manuel pour les prestataires de planification familiale. Instructions pour agents de santé Manuel pour prestataires planification familiale Lignes directrices pour fourniture de contraceptifs Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

12 Modalité choix informations
- Pertinence par rapport à 2 objectifs: - améliorer programmes - modifier pratiques actuelles - Correction informations obsolètes - Données objectives/ niveau preuve satisfaisant Les informations rapportées dans ces documents ont été sélectionnées sur la base de 3 principes directeurs majeurs: il s’agit de leur pertinence pour améliorer l’exécution des programmes de planification familiale et modifier positivement les pratiques actuelles, de leur habilité à corriger les informations devenues obsolètes et de leur caractère fiable reposant sur des niveaux de preuve scientifique satisfaisants. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

13 Méthodologie utilisée
- Démarche initiée en 1994 - Examen données épidémiologiques et cliniques  projet classification - Validation réunion groupes d’experts - Production 1er document 1996 2ème édition 2001, 3ème édition 2004 La démarche a été initiée en 1994 par l’examen approfondi des données épidémiologiques et cliniques rapportées dans la littérature médicale. Cette étape a abouti à l’élaboration d’un projet de classification qui sera validé ensuite par des réunions de groupes d’experts, avec la production d’un 1er document en 1996 suivi de 2 mises à jour. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

14 Critères médicaux éligibilité
17 méthodes et 120 situations médicales 1700 recommandations pour utilisation différentes méthodes contraceptives Guide prestataires gestion cas particuliers Ce document couvre 17 méthodes contraceptives et 120 situations médicales. Il apporte également recommandations pour l’utilisation des différentes méthodes contraceptives. Enfin il guide le prestataire dans la gestion des cas médicaux difficiles et des situations particulières. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

15 Objectifs critères médicaux
- Identifier et changer attitudes erronées relatives utilisation contraception - Réduire barrières médicales - Améliorer qualité, accès et utilisation services de planification familiale A travers la détermination de directives pour la pratique de la planification familiale, les critères médicaux d’éligibilité de l’OMS cherche ont pour objectif de changer les attitudes erronées relatives à l’utilisation de la contraception, de réduire les barrières médicales et en définitive d’améliorer la qualité, l’accessibilité et l’utilisation des services de planification familiale. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

16 Classification par catégories critères médicaux d’éligibilité (OMS)
Avec évaluation clinique complète Avec évaluation clinique limitée 1 Utiliser la méthode en toutes circonstances Oui Utiliser la méthode 2 D’une manière générale utiliser la méthode 3 L’emploi de la méthode n’est pas recommandée sauf si des méthodes plus adéquates ne sont pas disponibles ou acceptables Non ne pas utiliser la méthode 4 Methode à proscrire Voici le format officiel de la classification avec des critères qui sont côtés de 1 à 4: classe 1 (utilisation sans restrictions), classe 2 ( les avantages de la méthode sont supérieurs aux risques liés à son utilisation), classe 3 (les risques liés à son utilisation sont supérieurs aux avantages de la méthode, on parle de contre-indication relative) et la classe 4 (proscription de la méthode ou contre-indication absolue). Ces différentes classes sont matérialisées par des couleurs: le vert signifie que la méthode peut être fournie, quant au rouge il indique que la méthode ne doit pas être délivrée. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

17 Exemple utilisations sans restriction COC (classe 1)
- Adolescente - Immédiatement après un avortement - Femme anémiée - Nullipares - Mastopathie bénigne - Fibrome utérin - Infection génitale haute récente Cette diapositive répertorie les situations classées 1 pour la délivrance des contraceptifs oraux combinés. Le fibrome utérin ne constitue plus une contre-indication absolue à l’usage de la pilule combinée, pour les fibromes de petit volume ne déformant pas la cavité utérine l’utilisation des COC favorise la diminution du flux sanguin menstruel. En effet, le blocage du recrutement folliculaire réduit considérablement la sécrétion oestrogénique endogène et partant corrige en partie l’hyper-oestrgénie relative qu joue un rôle central dans la pathogénie du fibrome. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

18 Contre- Indications absolues des COC (classe 4)
- Allaitantes pendant 6 semaines - Tabagisme et âge > 35 ans - Cancer - Facteurs de risque cardio-vasculaire - Grossesse (risque fœtal ?) - Maladie récente du foie (< 6 mois) Nous avons ici les situations classées 4 dans la prescription des contraceptifs oraux combinés. La grossesse est évidemment une contre-indication absolue, mais si la prise est effectuée par erreur en début de grossesse cela ne doit pas conduire à un avortement thérapeutique car il existe un doute sur un risque fœtal lié à l’imprégnation hormonale induite par la pilule. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

19 Critères médicaux d’éligibilité: Exemples de situations cliniques
COC CIC PS PCU DMPA Implant DIU Cuivre LNG Situation Nullipare 1 2 Obésité IMC ≥ 30 Kg/m2 Fibromes utérins 4 Drépano- cytose Pour faciliter l’utilisation du document, des tableaux récapitulatifs, à l’image de celui-ci ont été insérés à la fin, en regroupant toutes les méthodes. Commenter chaque situation clinique. Ces critères ont servi de document de référence pour l’élaboration de normes et protocoles de PF dans plusieurs pays. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

20 Leçons apprises données récentes relatives à l’utilisation des contraceptifs
A côté des efforts que les différents programmes doivent faire pour aider leurs prestataires à mieux maîtriser l’utilisation des critères d’éligibilité, ils doivent également planifier un mise à jour périodique de leurs connaissances en s’appropriant les données scientifiques actualisées sur les différentes méthodes contraceptives. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

21 Contraception hormonale Evolution composition pilules
- Diminution progressive dose œstrogène 2000: 20 mcg d’éthinyl-oestradiol - Développement progestatifs 3ème génération dérivés du Lévonorgestrel (Gestodène, Désogestrel, Norgestimate)  Neutralisation activité androgénique Augmentation risque vasculaire ? Le premier point que nous allons abordé concerne l’évolution de la composition des pilules. On note une diminution progressive de la dose d’œstrogène, actuellement il existe des pilules de 20 microgrammes d’éthinyl-oestradiol, je ne sais pas si ces pilules sont actuellement disponibles en officine au niveau de tous les pays, mais il est pratiquement certain qu’ils ne font pas partie de la gamme distribuée par nos différents programmes. Or, dans certains cas particuliers ces pilules peuvent constituer une alternative intéressante. On assiste également au développement de nouveaux progestatifs dits de 3ème génération comme le Gestodène, le Désogestrel, le Norgestimate. L’avantage de ces nouveaux progestatifs est essentiellement en rapport avec leur action androgénique plus faible qui se traduit par la réduction des effets secondaires notamment métaboliques. Mais leur utilisation a soulevé au début la question d’une augmentation possible du risque cardio-vasculaire. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

22 Risque thrombo-embolique Progestatifs 3ème génération
(Vessey 1997, B J Gyn-Obs) Taux pour femmes / an Pas de COC 5-11 COC avec Désogestrel ou Gestodène 30 COC avec Noréthistérone ou Lévonorgestrel 15 Femmes enceintes ou en post-partum 60 En effet, dans un étude publiée par Vessey en 1997 dans Journal britannique de Gynécologie Obstétrique rapporte une multiplication par 2 du risque relatif de maladie thrombo-embolique chez les femmes utilisant les progestatifs de 3ème génération par rapport à celles utilisant la Noréthistérone ou le Lévonorgestrel. Cela avait déclenché une grande panique chez les femmes utilisant ce type de contraception et beaucoup de controverses chez les prestataires. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

23 Risque cardio-vasculaire Contraceptifs hormonaux
Etude collaborative OMS Maladies cardio-vasculaires/ contraception Contracept 1998;57: ) - Non utilisatrices RR = 1 - C oraux combinés RR = 1,14 - Progestatifs RR = 1,02 - Injectables combinés RR = 0,95 Mais une seconde étude collaborative plus exhaustive et plus fiable de l’OMS sur la relation contraception hormonale et maladie cardio-vasculaire, publiée dans la revue Contraception en 1998, montrait de façon formelle que le risque cardio-vasculaire n’est pas augmenté par l’utilisation des progestatifs de 3ème génération. Vu l’impact que ces produits peuvent avoir dans l’amélioration de la pratique contraceptive, nous pensons que les différents programmes de la sous régions devraient s’organiser pour rendre ces produits plus accessibles, par exemple en regroupant leurs commandes dans le cadre d’une centrale d’achat. Ce mode d’organisation doit être même étendu à la fourniture des autres contraceptifs. Et à terme, il faut envisager la création de pools régionaux de fabrication de ces contraceptifs pour réduire leur prix de revient et les rendre plus accessibles. Ce cas de figure que nous venons de voir, montre l’impact négatif que peut avoir une information erronée surtout si elle est diffusée sous le label scientifique. Il est alors important de les analyser toujours de manière critique et prudente. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

24 Types et Efficacité Contraceptifs injectables
Produit Taux de grossesse en fin de première année AMPD 0,1 NET-EN 0,4 Cyclofem (Cyclo-Provera) 25 mg AMPD + 5 mg cypionate d’oestradiol 0,2 Mesigyna (Norigynon) 50 mg NET-EN + 5 mg valérate d’oestradiol La contraception injectable semble connaître un regain d’intérêt dans plusieurs pays en raison de ses multiples avantages (administration facile, discrétion, …) . Le problème réside dans le fait que les prestataires sont parfois hésitants dans le choix de la meilleure molécule à utiliser à causes des controverses rapportées çà et là. On assiste au développement de contraceptifs injectables combinés comme le Cyclo-provera et le Norigynon (décrire leur composition). Parmi tous ces contraceptifs injectables les études ont montré que l’acétate de médroxyprogestérone est le plus efficace et reste donc la molécule de référence dans la gamme des injectables. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

25 Exemples utilisation AMPD
- Quelle que soit la parité (classe 1) - Femme de moins de 18 ans (classe 1) risque hypo-oestrogénie ? (classe 1-2) - Femme allaitante - moins de 6 sem post-partum (classe 3) effet sur sécrétion et composition lait - après 6 semaines (classe 1) aucun effet sur croissance nourrisson Voici quelques exemples d’utilisation de l’acétate de médroxyprogestétrone proposés dans les nouveaux critères d’éligibilité. On peut l’utiliser quelque soit la parité et chez les femmes allaitantes qui ont accouché depuis plus de 6 semaines (les études ont montré qu’il n’existe pas d’effets négatifs sur la croissance du nourrisson). Par contre, les femmes âgées de moins de 18 ans sont classées 2 à cause du risque théorique d’hypo-oestrogénie pouvant influencer la croissance osseuse et la maturation de l’axe hypothalamo-hypophysaire. Les femmes allaitantes qui ont accouché depuis moins de 6 semaines sont classées 3 à cause du risque lié à l’exposition du nouveau-né aux hormones passées dans le lait maternel. D’une manière générale, dans le document de présentation il existe une colonne réservée aux observations et questions non encore résolues, cette disposition ouvre la voie à de nouvelles recherches pour apporter de nouvelles preuves scientifiques et pour mettre à jour périodiquement la classification. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

26 Pilule contraceptive d’urgence
Types de pilules Grossesses évités utilisation typique utilisation correcte Pilule Combinée 57 % 76 % Progestative 85 % 89 % (OMS, Lancet,1998) L’efficacité des pilules contraceptives d’urgence est aussi très controversée. Mais une étude de l’OMS publiée dans le Lancet en 1998 montre que les pilules contraceptives d’urgence à base de progestatifs ont une meilleure efficacité que les pilules combinées. L’efficacité est également directement liée à la précocité de l’administration des comprimés par rapport au rapport sexuel théoriquement fécondant. En ce qui concerne l’argument développé par certains agents de santé selon lesquels, l’utilisation de la PCU dans un cadre programmatique ne fait que détourner les femmes de l’utilisation des moyens contraceptifs habituels. Plusieurs études ont démontré le contraire, en particulier une étude réalisée ici même au Ghana. Cette étude a été publié par lovvoin et coll dans la revue Contraception en 2000, elle a montré en réalité que c’est une occasion à saisir pour le counseling PF. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

27 Dispositif intra-utérin Augmentation durée validité TCU 308 A
(OMS, Contracept, 1997) Une autre information qui mérite d’être vulgarisée concerne l’allongement de la durée d’utilisation du DIU au cuivre. Cette étude de l’OMS publiée dans la revue contraception en 1997 analyse les taux de grossesses sous DIU selon la méthode des tables de survie, elle montre que le DIU est efficace sans risque pendant au moins 12 ans. Cette augmentation de la durée fait que le DIU a le rapport coût/efficacité le plus intéressant parmi les contraceptifs, vous percevez alors l’intérêt économique de promouvoir cette méthode pour nos programmes qui ont souvent des moyens limités. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

28 Innocuité DIU - Hubacher et coll (N Eng J Med 2001): absence association statistique TCU380A/obstruction tubaire (1895 patientes) - Shelton et coll (Lancet 2001): Population avec 10% prévalence IST risque MIP utilisatrices DIU 0,15 % risque MIP non utilisatrices 0,10 % A côté de cet intérêt économique, le DIU offre également l’avantage de son innocuité contrairement à la rumeur qui l’accable souvent et injustement de tous les maux; cette mauvaise publicité est d’ailleurs largement à la base de la désaffection constatée autour du DUI. Ces 2 études montrent que l’utilisation correcte du DIU n’augmente pas le risque de maladie inflammatoire pelvienne et d’obstruction tubaire par rapport aux non utilisatrices. Ces complications sont plutôt liées à la prévalence des IST dans la population générale (Exple Thèse infertilité 1824 patientes et aucun cas d’utilisation du DIU chez les porteuses d’obstruction tubaire). Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

29 Innocuité DIU Grimes et coll (Contracept 1999):
Méta-analyse antibioprophylaxie après pose DIU (4 études randomisées et contrôlées) Aucun effet bénéfique sur taux maladie inflammatoire pelvienne et continuité Cette absence d’augmentation du risque infectieux en utilisation correcte est corroborée par cette méta-analyse de Grimes qui a montré à travers l’analyse de 4 études contrôlées et randomisées que l’administration d’antibiotiques après la pose du DIU n’a aucun effet bénéfique sur le taux de maladie inflammatoire pelvienne et sur le taux de continuité des clientes ayant adopté cette méthode. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

30 Infection et DIU 4 2 3 2/3 Cervicite purulente ou infection
Situations 2ème edition 2001 3ème édition 2004 A P Cervicite purulente ou infection à Chlamydiae ou Gonoccoque 4 2 Autres infections (sauf VIH et hépatique) Augmentation du risque d’infections 3 2/3 L’OMS a tenu compte de ces données pour revoir un peu les directives consacrées au volet infection et DIU. Ces directives sont d’autant plus importantes que les infections génitales sont relativement fréquentes dans la population féminine en âge reproduction en Afrique sub-saharienne, donc chez les candidates à la contraception. Nous avons sur cette diapositive les réponses apportées par les critères d’éligibilité de l’OMS pour l’utilisation du DIU dans ce contexte. Il faut noter que la dernière édition qui n’existe pour l’instant qu’en anglais fait intervenir 2 nouvelles notions: celle d’adoption et celle de continuation d’une méthode contraceptive (commenter). Par exemple, en présence d’une cervicite la prescription du DIU est contre-indiquée alors que si la patiente était déjà sous DIU elle peut continuer à utiliser cette méthode. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

31 Repositionnement DIU Faible utilisation et tendance baisse
Sénégal: 27 % en % en 2000 Expérience Kenya - Elargir gamme prestataires (Infirmiers) - Implantation DIU post-partum et post-abortum - Stratégie des « champions » Pour favoriser à nouveau l’utilisation du DIU, les leçons apprises de l’expérience récente du Kenya nous amènent à proposer 3 stratégies (à commenter…). Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

32 Contraception adolescentes
Age et parité Méthodes hormonales combinées,condom spermicides Méthodes progestatives DIU PFN, MAMA Moins de 18 ans Peuvent généralement utiliser Aucune restriction 18-20 ans Plus de 20 ans Nullipares Nous sommes intéressé par les nouvelles modifications apportées par les critères d’éligibilité dans la délivrance d’une contraception aux adolescentes. On note qu’il n’existe pas de contre-indications absolues, mais il existe seulement des précautions concernant les adolescentes de moins de 18 ans et l’utilisation du DIU. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

33 Stérilisation tubaire
Minilaparotomie anesthésie locale Utilisation faible et en baisse Afrique Est 13 % - Afrique Ouest 5 % (Sénégal 0,8 %) Intérêt +++ prévention grossesses à très haut risque et cas particuliers Echecs (0,8 %) - Complications (0,6 %) Le développement de la minilaparotomie sous anesthésie locale a rendu plus accessible la contraception chirurgicale féminine, par rapport à l’utilisation de la coelioscopie. Cette technique expose à très peu de complications et d’échecs. Mais ce type de contraception reste très marginal dans nos pays et connaît également une baisse (exemple du Sénégal). Or, c’est un élément important dans la lutte contre la mortalité maternelle, il intervient notamment dans la prévention des grossesses à très haut risque maternelle (pathologie maternelle incompatible avec le développement normal d’une grossesse). Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

34 Stérilisation tubaire
Cotation : A D P S Exple: jeune âge, Parité Oublis: composition taille famille, statut famille ML/AL: obésité, antécédents chirurgie Pour les critères d’éligibilité , l’OMS a proposé une cotation en 4 points (commenter…). Mais celle-ci ne nous semble pas adapter par rapport aux situations que nous vivons en pratique. En effet, certains paramètres importants ne sont pas pris en compte (citer et commenter …). Donc, je pense qu’il faudra les retravailler pour les rendre plus opérationnels. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

35 Repositionnement LT par ML/AL
Orientation personnels hospitaliers (médecine Interne, cardiologie, endocrinologie, cancérologie) Législation: « acte toléré » Stratégie des  champions   Pour promouvoir une meilleure utilisation de la stérilisation tubaire, notre expérience personnelle et les leçons apprises à partir d’autres programmes nous amènent à proposer 3 stratégies (Citer et commenter …). Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

36 Contraception et infection VIH
Avec près de 30 millions de personnes infectées par le VIH, l’Afrique est le continent le plus touché par cette pandémie. Par conséquent les prestataires sont de plus en plus confrontés à une demande de contraception exprimée par une personne vivant avec le VIH. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

37 Infection VIH et DIU 3 2 VIH/SIDA 2ème édition 2001 3ème édition 2004
P Risque élévé VIH 3 2 Infection à VIH SIDA Evolution favorable / ARV Quatre situations cliniques peuvent être rencontrées par le prestataire face à une demande de DIU émanant d’une personne infectée ou à risque élevé . Elles étaient toutes initialement classées 3 dans la 2ème édition, mais on note un léger assouplissement dans la dernière édition. La contre-indication étant seulement maintenue pour l’adoption du DIU par les patientes au stade de SIDA. Car comme l’a montré l’étude de Mouson publiée dans J Obstet Gynecol en 2001, l’utilisation du DIU n’a pas d’impact direct sur l’évolution de l’état sérologique de la patiente. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

38 Critères éligibilité Infection VIH et SIDA
COC CIC PS PCU DMPA Implant Cu-IUD A P Risque élévé VIH 1 2 Infection à VIH SIDA 3 Evolution favorable sous ARV Ce tableau récapitule les différentes conditions de prescription d’une méthode contraceptive en présence d’un risque élevé d’infection à VIH ou d’une infection à VIH avérée. Comme on le voit les réserves concernent surtout l’utilisation du DIU et les patientes sous traitement anti-rétroviral à cause des interactions médicamenteuses. Mais il est toujours recommandé d’utiliser les préservatifs pour prévenir la transmission des IST/VIH. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

39 Conclusion Harmonisation critères sélection
Actualisation connaissances  - Amélioration compétence prestataires - Promotion qualité services - Augmentation accessibilité / utilisation L’harmonisation des critères de sélection des candidates à la contraception grâce à une plus large utilisation des directives proposées par l’OMS et la mise à niveau périodique des connaissances des prestataires devraient permettre à nos différents programmes d’augmenter l’accessibilité et l’utilisation de la contraception. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE

40 Conclusion Adaptation réalités spécifiques locales
Simplification méthodes dépistage Actualisation / Résultats recherche Mais nous devons également adapter ces directives ainsi que les résultats issus de la recherche sur la contraception à nos réalités locales, en ayant cependant le souci de simplifier au maximum le circuit de délivrance d’une contraception sans mettre en danger la sécurité des utilisatrices. Enfin, nous devons mettre en cause périodiquement nos pratiques et les actualiser à la lumières des résultats de recherches opérationnnelles qui constituent un levier important pour la réussite de nos programmes. Améliorer prescription et utilisation contraceptifs Pr C T CISSE