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DIVERTICULE DE ZENKER DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT Dr.M.BOUMENDJEL Dr.T.HAMMADA CHU BENBADIS –CONSTANTINE- SEMINAIRE ATELIERS DE FORMATION EN HGE Alger 19.

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1 DIVERTICULE DE ZENKER DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT Dr.M.BOUMENDJEL Dr.T.HAMMADA CHU BENBADIS –CONSTANTINE- SEMINAIRE ATELIERS DE FORMATION EN HGE Alger 19 et 20 Mai 2010

2 DEFINITION Hernie de la muqueuse de la face postérieure de l'hypopharynx dans le triangle de Killian. Historique: description autopsique : Ludlow de Bristol en 1764 Zenker : série d'observations avec étude d'ensemble en 1877 Gastro-entérologie [9-203-H-10] (1993) Intérêt : -La fréquence :50-80% -Nest pas rare -Dgc facile : Rx et endoscopie -Cpc graves non négligeables -Problème TRT : trt chirurgical ; trt endoscopique

3 EPIDEMIOLOGIE 1% des maladies de lœsophage Prévalence : 0.07 à 2% Prédominance masculine : un Sex-ratio = 2.6/1 à 3.4/1 Race blanche ème décennie. T. De Meester J. Am. Coll. Surg 2003

4 ANAPATH Le siège : à la face postérieure de loesophage dans une des 2 zones de faiblesse : Killian laimer 1. CIP 2. CP 3. Killian 4. Fibres œsophagiennes longitudinales. Le collet : postérieur, au niveau de C6, diamètre = 0,5 à 3 cm. La paroi : muqueuse et sous-muqueuse. Le sac : à partir du pharynx ds l'espace rétro-oesophagien, à gauche (90%) Gastro-entérologie [9-203-H-10] (1993)

5 PHYSIOPATH Plusieurs hypothèses : 02 principaux aggravés par un troisième (anatomique ; fonctionnel ; RGO associé) Association avec RGO et hernie hiatale hyperpression MCP (1970 Smiley et al). Lerut et Al Défaut d'ouverture du cricopharyngien lors de la déglutition. Westrin et al « théorie du dysfonctionnement neuromusculaire ». Primum movens = l'hypertonie du muscle CP et/ou l'incoordination entre sa contraction et celle des muscles constricteurs du pharynx Cook et Ellis Involution du muscle CP avec dégénérescence fibreuse Overbeck Anomalie anatomique de la paroi postérieure du pharynx H. Levard A. Blain and B. Gayet chir ORL 2005

6 HISTOIRE NATURELLE Elle est controversée *Lahey et al et Payne et al *Ponette et al Le passage du groupe A vers les groupes suivants ne serait pas inéluctable. stade Idéfaut d'ouverture du cricopharyngien stade II hernie de la muqueuse, les lumières de l'hypopharynx et de l'œsophage restant alignées stade III le diverticule se développe ; la lumière de l'hypopharynx alignée sur celle du diverticule. ADCB J.-C. Pignat A. Cosmidis and O. Merrot chir ORL 2005

7 COMPLICATIONS Pulmonaires A ou C Infectieuses Locales ou régionales Compressions Atteinte de létat général Amaigrissement et troubles hydro- éléctrolytiques -trachéobronchites à répétition -broncho pneumopathie -bronchite chronique -abcès pulmonaire -bronchectasies /poussées de diverticulite péridiverticulite adhésive de Grégoire. l'œsophagite phlegmoneuse de Guisez ou fistulisation /La médiastinite /œsophagienne /autres : rares de survenue tardive : -nerveuse -trachéale -carotidienne Risque de dégénérescence ×100 la population générale J.-C. Pignat A. Cosmidis and O. Merrot chir ORL 2005

8 ETUDE CLINIQUE RESPIRATOIRES DIGESTIFSORL Toux, fausse routes, bronchopneumopathies d'inhalation, asthme… Prémonitoires : Corps étranger & picotement de la gorge - une Dysphagie haute (70%) - Régurgitations non acides : + fréquentes + précoce Halène fétide, borborygme, voix rauque et hyper sialorrhée.

9 Examens complémentaires TOGD: en double contraste 1.Procédure de choix pour dg 2. la taille 3. Le siège 4. Irrégularité ou lacune (Kc épidermoïde) 5. D'autres D 6. HH et/ou RGO RESULTATS BUT

10 stade I simple image de hernie postérieure inconstante et passagère stade II : image du diverticule constante à développement selon un axe horizontal avec amorce du bas fond stade III : sac plus volumineux, il se verticalise et progresse dans la région cervicale basse voire médiastinale. Classification de Negus T. De Meester J. Am. Coll. Surg 2003

11 Classification de Van Overbeek J.-C. Pignat A. Cosmidis and O. Merrot chir ORL 2005

12 RADIO CINEMA Visualise les petits diverticules FOGD Risque de perforation. Si un carcinome épidermoïde est suspecté Analyse le D de Zenker Imagerie en coupes Echo IRM et TDM: En cas de complication Pas pour le DC.

13 Manométrie œsophagienne Indication : manifestations cliniques de D sans formation diverticulaire constituée Asynchronisme: relaxation du sphincter / contraction pharyngée Sphincter supérieur: hypertonie sphinctérienne relaxation incomplète incoordination entre la déglutition et la relaxation sphinctérienne

14 DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC POSITIFDIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Terrain + Clinique TOGD Avant lexploration radiologique La néoplasie +++ Devant une image diverticulaire Pseudo-diverticule de Zenker Pseudo-diverticule D de Killian-Jamieson

15 OPTIONS THERAPEUTIQUES Traitement endoscopique Rigide Souple Traitement chirurgicale -La myotomie -La diverticulectomie -La diverticulopexie TRAITEMENT

16 TRAITEMENT CHIRURGICAL -La myotomie -La diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien = traitement de choix -La diverticulopexie : risque de dégénérescence mais résultats identiques indications opératoires -Diverticules symptomatiques. -DCT + M : volume > 5cm -DPX : diverticules de 2 à 5cm et les patients très âgés -Diverticules de moins de 2 cm de diamètre : M isolée.

17 diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien AG + intubation Position du patient et voie d abord *Repérage du diverticule *Collet repéré par deux fils de représentation

18 Myotomie du cricopharyngien Suture de la musculeuse Suture manuelle de la muqueuse La diverticulectomie par agrafeuse automatique ou

19 diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien Complications -Infection avec médiastinite : ( T° ; image Rx) -Fistule :devenue rare. -La sténose est rare : (dilatations) -Paralysie récurrentielle -La récidive :un traitement endoscopique est possible

20 diverticulopexie -Ne supprime aucun des temps délicats de lintervention -Pas douverture muqueuse -La pexie au sternocléidomastoïdien *Complications -La récidive -Le problème du nerf récurrent = diverticulectomie Invagination du diverticule -Invaginer la poche dans la lumière œsophagienne

21 C.Brigand J CHIR Etude rétrospective entre 1988 et 2006 /18 DPX + M /18 DCT + M 11/18 DiverticulectomieDiverticulopexie Nombre de patients18 Période / /141/17 Diverticule 5cm1018 Myotomie1118 Morbidité post opératoire -fistule -hématome -dysphonie temporaire Mortalité00 Evolution -asymptomatique -symptômes mineurs -récidive -décès -perdue de vue Diverticulectomie VS Diverticulopexie

22 AuteursAnnéeNChirurgieComplicationsSatisfaction Fraczek et al199821M+DPX3 infections pulmonaires100% 16M+DCT 3 infections pulmonaires 2 fistules Adams et al200121DST3 conversionsNon disponible Leporrier et al M+DPX1 fistule 1hématome92% 19M+DCT 1 pneumopathie 3 paralysies récurrentielles Gutschozw et al M+DPX M+DCT 1 fistule 98% 34DCT 5 fistules 1 récidive 31DST-57% Jougon et al200369M+DCT 1 fistule 2 abcès 99% Zaninotto et al M+DCT2 fistules 2 hématomes 100% 24DST3 récidives87% Lang et al200731DST1 conversion 1 bri dentaire 2 récidives Non disponible Résultats des études récentes C.Brigand J CHIR 2008

23 TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE Endoscopie rigide PrincipeIndications Instrumentation -Diverticules > 2 cm et/ou 5 cm -Patient âgé et fragile, risque opératoire *Endoscopes Gehanno;Van Overbeek ; Weerda *Ciseaux de Seiffert abandonnés *Laser CO2 *EndoGIA: 32,5 mm de long 1960 / Dolhman et Mattson

24 Technique Points communs -Anesthésie générale par intubation. -Position en hyper extension. -Introduction en fermeture puis lames écartées selon besoin Section aux ciseaux Abandonnées Section au laser CO2 – incision muq = 1 cm puis muscle vaporisé. tranchée 15-20mm/1cm –mur inférieur = 1 cm la pince GIA -laryngoscope de Weerda +++ -pince: Introduite déverrouillée ressortie fermée

25 avantages -AG + courte -Reprise plus précoce de lalimentation -Durée hospitalisation < -Succès fonctionnel idem -Moins de complication inconvénients CI: arthrose cervicale faible ouverture buccale

26 S.DARRAS DESC/SCVO Juin 2005 MéthodeAnnéeNoDurée hJeune Taux cpc % Tps op mn Décès Taux récidive Chirurgie Endoscopie ciseaux Laser CO endoGIA Chirurgie vs endoscopie rigide

27 Endoscopie souple 1995 : Mulder et al / et Ishioka et al Les points communs -Anesthésie locale - Sédation par midazolam en IV -ATB prophylaxie (needle knife) -Tube nasogastrique -Gastroscope souple + capuchon transparent placé au bout Technique ENDOSCOPY 2007

28 NEEDLE KNIFE (Aiguilles de pré coupe) = TECHNIQUE DINCISION septum disséqué: coupure et coagulation sur les 2/3 de sa hauteur ENDOSCOPY 2007

29 APC -2 générateurs différents: /APC 300 avec 99 w /VIO APC 55 w et APC en mode pulsé (mode pulsed 1) ENDOSCOPY 2007

30 FORCEPS DE COAGULATION MONOPOLAIRE -pont saisi puis tiré dans le capuchon transparent -coupure en utilisant un courant alternatif coupure 120 w max coagulation 60 w max ENDOSCOPY 2007

31 AVANTAGES -Pas dAG -Courte durée dhospitalisation -CPC faible -Non CI : arthrose cervicale faible ouverture buccale COMPLICATIONS -fièvre -infection -perforation : rare -emphysème : 23% -hémorragie : 6% -récurrence : 7.1%-15% (APC) 9.5% (forceps) 30% (needle knife) retraitement

32 A.VOGELSANG Endoscopy Etude rétrospective: 31 patients « décembre 2001 /novembre 2004 » -NAS (numeric analogue scale) = 0 à 10 -le succès clinique: NAS = 0 à 5 -retraitement si NAS ne diminue pas de plus de 2 SCORE DE LA DYSPHAGIE AVANT trtSUIVI Groupe 1 : un seul trt N = 21 Durée suivi = 24 mois Intensité de la dysphagie -liquide -semi solide -solide -très solide Fréquence de la dysphagie -liquide -solide -très solide Groupe 2 : trt répété N = 10 Durée suivi = 29 mois Intervalle moyen entre trt = 29 mois Intensité de la dysphagie - liquide -semi solide -solide -très solide Fréquence de la dysphagie -liquide -solide -très solide NEEDLE KNIFE *succès clinique comparable *Le taux de complications plus bas

33 T.ROBENSTEIN Enodoscopy 2007 APC -Etude rétrospective: 41 patients «2002/2006 » -Evaluation : sévérité symptômes cliniques : « dysphagie ; régurgitation ; complications » Grade de la dysphagiePré traitement (n = 21)Post traitement (n = 21) 0 = normal019 1 = aux solides132 2 = aux semi solides60 3 = aux liquides20 4 = ne peut pas avaler la salive 00 succés clinique comparable aux autres techniques de l endoscope flexible le taux de complications similaire

34 FORCEPS DE COAGULATION MONOPOLAIRE P.CHRITIAENS ENDOSCOPY Etude rétrospective : 21 patients -Dysphagie gradu é e: 0 = N ; 1 = aux solides ; 2 = aux semi solides ; 3 = aux liquides ; 4= ne peut pas avaler la salive Nombre de patients41 Nombre moyen de sessions trt -1-3 sessions, n (%) -Plus de 3 sessions, n (%) 3 +/- 2 (1-10) 32 (78%) 9 (22%) Nombre de patients hospitalisés41 Durée moyenne dhospitalisation8 +/- 2 (3-18) Sucées clinique du trt, n (%) -Amélioration complète des symptômes -Amélioration majeure des symptômes -Pas ou peu damélioration 39/41 (95%) 24 (59%) 15 (36%) 2 (5%) Complications mineurs -fièvre de moins de 24h -infection / fièvre persistante de plus de 24h 3 (7%) 4 (10%) Complications majeures -perforation -hémorragie -emphysème -décès 1 (3%) 0

35 -Le diverticule de Zenker = affection non rare -Dgc (+) facile -Plusieurs options thérapeutiques endoscopie souple = diminution de la morbidité opératoire -Dautres études sont nécessaires /endoscopie souple VS endoscopie rigide /lapproche optimale par endoscopie souple (needle knife vs APC ou forceps de coagulation monopolaire) conclusion

36 merci


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