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Présenté par Pr Lionel CAMILLERI Béatrice BARON Edouard JOSUE Equipe du Bloc CCV de CLERMONT- FERRAND LILLE 10, 11 & 12 juin 2009 TRAITEMENT DE LA FIBRILLATION.

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1 Présenté par Pr Lionel CAMILLERI Béatrice BARON Edouard JOSUE Equipe du Bloc CCV de CLERMONT- FERRAND LILLE 10, 11 & 12 juin 2009 TRAITEMENT DE LA FIBRILLATION ATRIALE

2 Fibrillation atriale définition Activité désynchronisée des fibres musculaires de loreillette Perte de la contraction atriale Arythmie ventriculaire rapide Arythmie la plus courante

3 Fibrillation atriale définition Paroxystique Deux épisodes < 7 j cessant spontanément Persistante durée > 7 j ou conversion médicamenteuse ou électrique Permanente échec de conversion ou pas de tentative de restauration du rythme sinusal

4 Fibrillation atriale Forme clinique Isolée sujet jeune, cœur sain, pas de facteur déclenchant Associée sujet âgé, hypertension, pathologie valvulaire, insuffisance coronaire, cardiomyopathie, diabète Secondaire hyperthyroïdie, myocardite, chirurgie cardiaque, embolie pulmonaire

5 Fibrillation atriale Complications Augmente la mortalité x 1,5 à 1,9 Augmente le risque dAVCx 5 Diminue le débit cardiaquede 5 à 30% aggrave linsuffisance cardiaque myocardiopathie

6 Fibrillation atriale Influence sur la mortalité Rythme sinusal Fibrillation atriale P < Survie libre dévènement Jours , , , , , RS AC/FA Dries D. J Am Coll Cardiol 1998;32:

7 Fibrillation atriale hypothèses physiopathologiques Ondelettes de réentrées multiples Foyers ectopiques Onde spiralée rotationnelle (rotor) Remodelage atrial (électrique, contractile et structurel) Système nerveux autonome Inflammation

8 Ondelettes de réentrées multiples Coexistence de circuit micro réentrée macro réentrée Maintien de la FA nombre dondes masse atriale Principe du Cox Maze Moe GK. Am Heart J 1964;67:200-20

9 Foyers ectopiques déclenchants Orifice des veines pulmonaires Autres foyers oreillette gauche oreillette droite veine cave inférieure ligament de Marshall Haissaguerre M. J Cardiovasc Electrophysiol 1994;5:743-51

10 Fibrillation atriale Objectif du traitement Eliminer toute arythmie atriale Retour à un rythme sinusal Récupération de contractions atriales efficaces Amélioration du pronostic à long terme Risque minimal de complication iatrogène

11 Fibrillation atriale Cox Maze Incision multiples 2 oreillettes Temps de clampage long Hémorragie, Bas débit Efficace: RS 90% Simplification Moins ou pas dincision chirurgicale

12 DIFFERENTES TECHNIQUES UTILISEES AU BLOC OPERATOIRE DE CLERMONT FERRAND La radiofréquence ( 2000 ) Les ultra sons ( 2006 ) La cryochirurgie ( 2008 )

13 I.Radiofréquence II.Ultra sons III.Cryochirurgie IV.Les risques V.Nombre de procédures VI.Conclusion SOMMAIRE

14 PRINCIPE Un courant alternatif sinusoïdal 460 khz Effet thermique Cicatrice fibreuse isolante RadiofréquenceUltra sonsCryochirurgie

15 UTILISATION Endocavitaire et / ou épicardique A cœur battant et per - CEC Associé à un geste mitral RadiofréquenceUltra sonsCryochirurgie

16 UTILISATION Mode monopolaire : Le courant traverse les tissus capté par une électrode neutre Mode bipolaire : 2 mors spécifiques sur un clamp métallique le courant passe entre les 2 mors RadiofréquenceUltra sonsCryochirurgie

17 Un générateur Un câble de liaison câble / plaque MATERIEL Une sonde chirurgicale COBRA Procédure monopolaire RadiofréquenceUltra sonsCryochirurgie Procédure bipolaire Un jeu de clamps métalliques

18 INSTALLATION Pré - opératoire Deux électrodes sont collées sur le patient Per - opératoire Sonde d E.T.O. retirée Donner le matériel stérile Relier tous les câbles RadiofréquenceUltra sonsCryochirurgie

19 Après positionnement de la sonde : Sélection des électrodes Sur 1 total de 7 25 W par électrode 150 W maximum Affichage automatique des paramètres Temps : 60 secondes Température : 70 °C RadiofréquenceUltra sonsCryochirurgie

20 Après la mise en route : Surveiller le bon contact des électrodes RadiofréquenceUltra sonsCryochirurgie

21 La procédure demande plusieurs lignes dablation : Autour des veines pulmonaires Ligne entre VPG et VPD Ligne mitrale +/- Ligne vers lauricule RadiofréquenceUltra sonsCryochirurgie Ensembles de lignes

22 RadiofréquenceUltra sonsCryochirurgie

23 I.Radiofréquence II.Ultra sons III.Cryochirurgie IV.Les risques V.Nombre de procédures VI.Conclusion

24 PRINCIPE Des ultra sons focalisés à haute densité Couper les circuits de conduction par : Effet mécanique Effet thermique localisé RadiofréquenceUltra sonsCryochirurgie

25

26 UTILISATION Technique épicardique A cœur battant Héparinisation préalable RadiofréquenceUltra sonsCryochirurgie

27 Matériel Un ultra cinch Un câble reliant ultra cinch & console Un ultra wand RadiofréquenceUltra sonsCryochirurgie Poche de sérum + tubulure Une console

28 RadiofréquenceUltra sonsCryochirurgie

29 En fin de procédure : Complément possible d ablation avec l ultrawand Traçabilité Commande du matériel RadiofréquenceUltra sonsCryochirurgie

30 I.Radiofréquence II.Ultra sons III.Cryochirurgie IV.Les risques V.Nombre de procédures VI.Conclusion

31 PRINCIPE Créer une fibrose par le froid Gaz ARGON sous pression Température = – 180 °C RadiofréquenceUltra sonsCryochirurgie

32 UTILISATION Endocavitaire et / ou épicardique A cœur battant et / ou en CEC

33 MATERIEL Le générateur Une sonde cryocath stérile RadiofréquenceUltra sonsCryochirurgie

34 Plusieurs lignes de fibrose à créer autour des veines pulmonaires RadiofréquenceUltra sonsCryochirurgie

35 Notre rôle : Surveiller la température RadiofréquenceUltra sonsCryochirurgie

36 En fin de procédure : Purge du système Traçabilité Commande de la sonde RadiofréquenceUltra sonsCryochirurgie

37

38 I.Radiofréquence II.Ultra sons III.Cryochirurgie IV.Les risques V.Nombre de procédures VI.Conclusion

39 LES RISQUES LES RISQUES Pour toutes les techniques : BAV transitoire Sidération atriale 39

40 LES RISQUES LES RISQUES 40 Pour la radiofréquence : Lésion des coronaires Bipolaire : sténose des veines pulmonaires Monopolaire : perforation de lœsophage Pour les ultrasons : Lésion traumatique / passage de la ceinture Pour la cryothérapie : Lésion des coronaires

41 I.Radiofréquence II.Ultra sons III.Cryochirurgie IV.Les risques V.Nombre de procédures VI.Conclusion

42 NOMBRE DE PROCEDURES patients traités depuis 2000

43 I.Radiofréquence II.Ultra sons III.Cryochirurgie IV.Les risques V.Nombre de procédures VI.Conclusion

44 44 CONCLUSION 103 RESULTATS TOUTES TECHNIQUES CONFONDUES DE JANVIER 2002 à MAI 2009 Sur 105 patients opérés 5 patients DCD avant la sortie de lhopital

45 45 CONCLUSION RESULTATS RADIOFREQUENCE DE JANVIER 2002 à MAI 2009 Sur 51 patients opérés 2 patients DCD avant la sortie de lhopital

46 46 CONCLUSION RESULTATS ULTRASONS DE JANVIER 2002 à MAI 2009 Sur 49 patients opérés 3 patients DCD avant la sortie de lhopital

47 Rapidité et simplicité / Maze Diminution des risques hémorragiques et traumatiques Bonne diffusion de ces techniques Multiplication des sources dénergie et des procédures Résultats inférieurs / Maze Procédure onéreuse non remboursée 47 CONCLUSION

48 Lavenir ? Abord mini invasif Sans geste associé F.A. isolée Alternative / Cardiologie rythmologique 48 CONCLUSION

49 VENEZ SUPPORTER L ASM 49


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