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Prise en Charge des Saignements Anormaux J-L MERGUI I. G.O. Iéna gynécologie Obstétrique PARIS FRANCE.

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1 Prise en Charge des Saignements Anormaux J-L MERGUI I. G.O. Iéna gynécologie Obstétrique PARIS FRANCE

2 AUB : 10% of all gynecological visits 5 à 20% gyne visits after 40y. (Gath 1987) 5 à 20% gyne visits after 40y. (Gath 1987) 1 million women in france! 1/3 are dysfunctionnal 1/3 are dysfunctionnal women in France ! women in France ! 1/3 hysterectomies are done without any pathological support Prévalence

3 AUB: a subjective symptom - 30% of women with hypermenorrhea(> 80 ml) think to have normal menses - 20 % of women with normal menses < 20 ml think to have AUB Need for an objective score : Higham Score Janssen Score Reid, Br J Gynecol Obstet, 2000

4 HIGHAM SCORE

5 Higham Score = 100 SS : 80 % SP : 81 % Surgical or medical indication for a TT if Score > 150

6 Les troubles hémorragiques Méthodes utilisables en pratique: Indolores ou acceptables en consultation Peu coûteuses Reproductibles & fiable (SS & SP) Large diffusion territoire accessibilité Non Dangereuses

7 Les troubles hémorragiques comment les explorer? Méthodes à disposition: Hystérographie Échographie: -vaginale -HSS Hystéroscopie: -Diagnostique -opératoire Prélèvement histologique: -aveugle -dirigé

8 Place de lHystérographie HSG versus HSC HSGHSC SSpolyps2770 Hyperplasia2580 Cancer5075 PPVPolyps2132 Hyperplasia2355 Cancer33100 Simon 1993

9 Place de lHystérographie En dehors du Bilan de lInfertilité Pas de place pour lHSG coûteuse douloureuse peu SS ni SP Pas anodine technique parfois difficile matériel lourd

10 Dilatation & curetage D&C 60% ---> endometrial sampling endometrial sampling <50% uterine surface Stock à 10% false négatives Goldrath HSC 6 mth after D& Curetage: 60% persistance of anomalies Emanuel 1995 Method to forget : à oublier low sensitivity high cost (economic & human) bad efficiency

11 Meno-Métrorragies Echographie vaginale normale anormale curetage hysterosonographie Hystéroscopie+BE

12 Métrorragies attitude en suède Echographie vaginale TVS toujours 92% Le + svt 5.8% Normale Endometre<5mm Anormale Endometre >5mm BE Tjs 66% Hysterosonographie Tjs 3% Parfois 63% Jamais 34% Hystéroscopie Jamais 44%

13 Métrorragies attitude en suède Echographie vaginale Normale Endometre<5mm Anormale Endometre >5mm BE Tjs 31% Surveillance echo 15% Rien 49% Surv. Echo+ BE 5% Epstein E acta obstet gynecol scand 2004 jan

14 Hiérarchie des examens Meno-metrorragies Normale Persistance HSS Processus intracavitaire Echographie vaginale HSC Dg MyomePolypeHyperplasieCancer

15 Office Hysteroscopy Flexible hysteroscope: ø = 3,1mm

16 PainNoLightImportantmean score PainNoLightImportantmean score Hsc type(0-10) Flexible/saline83 %15 %2 %2.3 Flexible/CO275%20%5%3.1 N=1000 JL Mergui 2003 N=1000 JL Mergui 2003 OFFICE HYSTEROSCOPY

17 Indications for Diag. hysteroscopy 25% 25% 20% 20% 8% 26%AUB 24%infertility 19% Abn scan 21%Post-menop. 8% 2% N=1000

18 Hysteroscopic aspect after menopause JL Mergui N=210 Normal8% Atrophy40%49% no lesion endometritis1% Polyp20% myoma26%46% benign lesion Atypical hyperplasia2,4% Invasive AdenoK2,6% 5% Neoplasia

19 HSC versus HSS versus TVS SS polypesFP(polypes)SS KFP K HSS80%24%40%15% HSC80%6%84%6% TVS50%19%60%10% Epstein E. & coll. Ultrasound obstet gynecol 2001 Aug.

20 Hystéroscopy / Hysterosonography N=84 70% Pre-menop30% Post-menop. SS 94% SP 100% pain score Tolerance HSS 1.5 HSC 2.1 NS N.Perrot; JL Mergui

21 AUB: french medical guidelines TVUS + HSC Normal no lésion What is the best management? Op. HSC Intra cavitary organic lesion Localised Myoma, polyp, Adenomyoma Radical Surgery Major lesions Infertility, symptoms, or > 5mm

22 AUB: french medical guidelines TVUS + HSC Normal no lésion What is the best management? Op. HSC Intra cavitary organic lesion Localised Myoma, polyp, Adenomyoma Radical Surgery Major lesions Infertility, symptoms, or > 5mm

23 Prise en charge thérapeutique Medical treatments: - Medical treatments:*progesterone *progestogen releasing systems IUD (MIRENA®) *antifibrinolytic… -Operative hysteroscopy: endometrial ablation or associated lesions ( polyps, myomas, adenomyosis) -Thermal ablation: 1st and 2 nd generation -Hysterectomy

24 TCRE versus Medical TT: Endometrial ablation versus medical treatment 2year follow-up medical managmentendometrial ablation N8386 Satisfaction57%79% managment acceptable77%93% Recommend treatment24%78% Further surgical procedure59%17% Short form 365/8 (improved) 7/8 Cooper K & al. BJOG 1999

25 TCRE versus progestagen IUD: Endometrectomy versus Levonorgestrel IUD(MIRENA®) 1year follow-up endometrial ablationIUD N3535 Recurrent menorragia9%11% Pictorial blood score Reduced89%79% Hypomenorrhea71%65% Satisfaction94%85% Crosignani PG & al. Obstet gynecol. 1997

26 TCRE versus abdominal Hysterectomy: Endometrectomy versus abdominal hysterectomy: endometrial ablationhysterectomy Cost560,05 L1059,73p = 0,0001 Satisfied79%96%p = 0,002 Choose same Procedure76%94%p = 0,002 Premenstrual Synd.persist.57%23% Time off work23%4% Sculpher M. BJOG 1996

27 TCRE versus vaginal hysterectomy: Endometrectomy versus vaginal hysterectomy: (N=200) endometrial ablationhysterectomy Operative time13mn71mnp<0,001 Hosp. Stay15 daysp<0,001 Time off work1430 daysp<0,001 Satisfied87%95%p = 0,26 Short Form36 (24 months later) Social funct.7080p=0,04 Vitality5263p=0,01 Hosp.anxiety6,85,2p=0,03 Depression4,74,1p=0,03 Crosignani PG & al. AJOG 1997

28 Endometrial ablation by TCRE endometrial resection by resectoscope: results histologyN %successfailure Normal5020%482 ( 4%) Hyperplasia7028%664 ( 6%) Myoma4820%444 ( 8%) Adenomyosis8032%5921 (26%) Total248100%21731 ( 12,5 % ) Complications mecanik10,5% electrik0 biologik0 biologik0 JL Mergui Tenon Paris

29 Thermal ablation First generation First generation Second generation Second generation

30 THERMAl ablation

31 8 minutes of treatement - Temperature of 87°c during 8 minutes. during 8 minutes. -external diameter 4.5mm -pressure mm Hg

32 equipment CRYOCOAGULATION Effect on specimen

33 Micro-waves

34 Technic of micro waves

35 Hydro-Thermal-Ablation (HTA)

36 Bipolar Thermo Ablation

37 COMPARE methods

38 Traitement controverses: -1 Medical TT ou chirurgie?

39 The Cochrane collaboration 2006 Marjoribanks J, Lethaby A; Farquhar C

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46 Treatment controversies: 2- which method of Hysteroscopic ablation ? Laser / rollerball/ TCRE ?

47 The Cochrane collaboration 2006 Lethaby A; Hickey M, Garry R

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50 Treatment controversies: 3- Thermal ablation or TCRE ? Hysteroscopic or non hysteroscopic method?

51 The Cochrane collaboration 2006 Lethaby A; Hickey M, Garry R

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55 Quelle strategie Comment choisir une méthode?

56 AUB: french medical guidelines TVUS + HSC Normal no lésion Medical TT Failure Op. HSC Intra cavitary organic lesion Diffuse Localised Radical Surgery 2 nd generation Thermo ablation. IUD LevoN. Major lesions Peri & Post-menopause

57 Prendre en charge les meno - metrorragies: -Évaluer les symptômes et leurs conséquences -Rechercher une lésion organique -Informer les patientes et leur famille -Pour choisir la meilleure stratégie thérapeutique: traiter les lésions associées choisir en fonction de son expérience de son équipement du désir des patients et de leur fertilité du système économique de sa région


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