Prise en Charge des Saignements Anormaux

Présentation au sujet: "Prise en Charge des Saignements Anormaux"— Transcription de la présentation:

1 Prise en Charge des Saignements Anormaux
J-L MERGUI I. G.O. Iéna gynécologie Obstétrique PARIS FRANCE

2 Prévalence 5 à 20% gyne visits after 40y. (Gath 1987)
AUB : 10% of all gynecological visits 5 à 20% gyne visits after 40y. (Gath 1987) 1 million women in france! 1/3 are dysfunctionnal women in France ! 1/3 hysterectomies are done without any pathological support Cette pathologie est loin d ’être anodine .En effet d ’après la littérature , 1 femme sur 4 en France souffrirait de ménométrorragies . Et un tiers d ’entre elles releveraient d ’hémorragies fonctionnelles. D ’où l ’intérêt d ’un dépistage au cabinet!

3 AUB: a subjective symptom
- 30% of women with hypermenorrhea(> 80 ml) think to have normal menses - 20 % of women with normal menses < 20 ml think to have AUB Need for an objective score : Higham Score Janssen Score Reid, Br J Gynecol Obstet, 2000

4 HIGHAM SCORE Reste à effectuer le décompte total des points lorsque vous revoyez la patiente. 1 point pour chaque bâton de la 1ere ligne , 5 points pour ceux de la 2eme, et 20 points pour ceux de la 3eme. Et ce, pour l ’ensemble des 2 tableaux. Un score supérieur à 100 points correspond à un saignement de plus de 80ml.Les indications chirurgicales se discutent au delà de 150 points. Ce score peut être réalisé sur 2 cycles. A titre d ’exemple , vous pouvez voir sur cette diapositive le score d ’une patiente dont le total des points atteind 211 (on suppose ici que la patiente n ’utilise que des serviettes et pas de tampons).

5 Higham Score = 100 SS : 80 % SP : 81 % Surgical or medical indication for a TT if Score > 150

6 Les troubles hémorragiques
Méthodes utilisables en pratique: Indolores ou acceptables en consultation Peu coûteuses Reproductibles & fiable (SS & SP) Large diffusion territoire accessibilité Non Dangereuses

7 Les troubles hémorragiques comment les explorer?
Méthodes à disposition: Hystérographie Échographie: -vaginale -HSS Hystéroscopie: -Diagnostique -opératoire Prélèvement histologique: -aveugle -dirigé

8 Place de l’Hystérographie
HSG versus HSC HSG HSC SS polyps Hyperplasia 25 80 Cancer PPV Polyps Hyperplasia 23 55 Cancer Simon 1993

9 Place de l’Hystérographie
En dehors du Bilan de l’Infertilité Pas de place pour l’HSG coûteuse douloureuse peu SS ni SP Pas anodine technique parfois difficile matériel lourd

10 Dilatation & curetage D&C 60% ---> endometrial sampling <50% uterine surface Stock à 10% false négatives Goldrath HSC 6 mth after D& Curetage: 60% persistance of anomalies Emanuel Method to forget : à oublier low sensitivity high cost (economic & human) bad efficiency

11 Meno-Métrorragies Echographie vaginale anormale normale
hysterosonographie Hystéroscopie+BE curetage

12 Métrorragies attitude en suède
Echographie vaginale TVS toujours 92% Le + svt 5.8% Anormale Endometre >5mm Normale Endometre<5mm Hysterosonographie Tjs 3% Parfois 63% Jamais 34% Hystéroscopie Jamais 44% BE Tjs 66%

13 Métrorragies attitude en suède
Echographie vaginale Anormale Endometre >5mm Normale Endometre<5mm Rien 49% Surv. Echo+ BE 5% Surveillance echo 15% BE Tjs 31% Epstein E acta obstet gynecol scand 2004 jan

14 Hiérarchie des examens
Meno-metrorragies Echographie vaginale Myome Polype Hyperplasie Cancer Normale Processus intracavitaire Persistance HSC Dg HSS

15 Office Hysteroscopy Flexible hysteroscope: ø = 3,1mm

16 Pain No Light Important mean score
OFFICE HYSTEROSCOPY Pain No Light Important mean score Hsc type (0-10) Flexible/saline 83 % 15 % 2 % 2.3 Flexible/CO2 75% 20% 5% 3.1 N= JL Mergui 2003

17 Indications for Diag. hysteroscopy
8% 8% 2% 25% 26% AUB 21% Post-menop. 20% 24% infertility 25% 19% Abn scan 20% N=1000

18 Hysteroscopic aspect after menopause
JL Mergui N=210 Normal 8% Atrophy 40% 49% no lesion endometritis 1% Polyp 20% myoma 26% 46% benign lesion Atypical hyperplasia 2,4% Invasive AdenoK 2,6% % Neoplasia

19 HSC versus HSS versus TVS
SS polypes FP(polypes) SS K FP K HSS 80% 24% 40% 15% HSC 80% 6% 84% 6% TVS 50% 19% 60% 10% Epstein E. & coll. Ultrasound obstet gynecol 2001 Aug.

20 Hystéroscopy / Hysterosonography
N= % Pre-menop 30% Post-menop. SS 94% SP 100% pain score Tolerance HSS 1.5 HSC NS N.Perrot; JL Mergui

21 AUB: french medical guidelines
TVUS + HSC Normal no lésion Major lesions Intra cavitary organic lesion Localised Myoma, polyp, Adenomyoma Infertility, symptoms, or > 5mm Op. HSC What is the best management? Radical Surgery

22 AUB: french medical guidelines
TVUS + HSC Normal no lésion Major lesions Intra cavitary organic lesion Localised Myoma, polyp, Adenomyoma Infertility, symptoms, or > 5mm Op. HSC What is the best management? Radical Surgery

23 Prise en charge thérapeutique
-Medical treatments: *progesterone *progestogen releasing systems IUD (MIRENA®) *antifibrinolytic… -Operative hysteroscopy: endometrial ablation or associated lesions ( polyps , myomas, adenomyosis) Thermal ablation: 1st and 2nd generation Hysterectomy

24 TCRE versus Medical TT:
Endometrial ablation versus medical treatment 2year follow-up medical managment endometrial ablation N Satisfaction 57% 79% managment acceptable 77% 93% Recommend treatment 24% 78% Further surgical procedure 59% 17% Short form /8 (improved) 7/ Cooper K & al. BJOG 1999

25 TCRE versus progestagen IUD:
Endometrectomy versus Levonorgestrel IUD(MIRENA®) 1year follow-up endometrial ablation IUD N Recurrent menorragia 9% 11% Pictorial blood score Reduced 89% 79% Hypomenorrhea 71% 65% Satisfaction 94% 85% Crosignani PG & al. Obstet gynecol. 1997

26 TCRE versus abdominal Hysterectomy:
Endometrectomy versus abdominal hysterectomy: endometrial ablation hysterectomy Cost 560,05 L 1059,73 p = 0,0001 Satisfied 79% 96% p = 0,002 Choose same Procedure 76% 94% p = 0,002 Premenstrual Synd.persist. 57% 23% Time off work 23% 4% Sculpher M. BJOG 1996

27 TCRE versus vaginal hysterectomy:
Endometrectomy versus vaginal hysterectomy: (N=200) endometrial ablation hysterectomy Operative time 13mn 71mn p<0,001 Hosp. Stay days p<0,001 Time off work days p<0,001 Satisfied 87% 95% p = 0,26 Short Form36 (24 months later) Social funct p=0,04 Vitality p=0,01 Hosp.anxiety 6,8 5,2 p=0,03 Depression 4,7 4,1 p=0,03 Crosignani PG & al. AJOG 1997

28 Endometrial ablation by TCRE
endometrial resection by resectoscope: results histology N % success failure Normal % ( 4%) Hyperplasia % ( 6%) Myoma % ( 8%) Adenomyosis % (26%) Total % ( 12,5 % ) Complications mecanik 1 0,5% electrik 0 biologik JL Mergui Tenon Paris

29 Thermal ablation First generation Second generation

30 THERMAl ablation Le générateur Thermachoice contrôle en permanence les 3 paramètres clefs de la procedure assurant ainsi son parfait déroulement: -pression intra-utérine (entre 160 et 180 mmHG) -température (87°c) -Temps : 8 minutes

31 8 minutes of treatement - Temperature of 87°c during 8 minutes.
-external diameter 4.5mm -pressure mm Hg Le ballonnet va ainsi épouser étroitement les contours de la cavité utérine permettant une destruction harmonieuse et uniforme de l ’endomètre sur une épaisseur d ’environ 6mm.

32 CRYOCOAGULATION equipment Effect on specimen

33 Micro-waves

34 Technic of micro waves

35 Hydro-Thermal-Ablation (HTA)

36 Bipolar Thermo Ablation

37 COMPARE methods

38 Traitement controverses: -1 Medical TT ou chirurgie?

39 The Cochrane collaboration 2006 Marjoribanks J, Lethaby A; Farquhar C

40 The Cochrane collaboration 2006 Marjoribanks J, Lethaby A; Farquhar C

41 The Cochrane collaboration 2006 Marjoribanks J, Lethaby A; Farquhar C

42 The Cochrane collaboration 2006 Marjoribanks J, Lethaby A; Farquhar C

43 The Cochrane collaboration 2006 Marjoribanks J, Lethaby A; Farquhar C

44 The Cochrane collaboration 2006 Marjoribanks J, Lethaby A; Farquhar C

45 The Cochrane collaboration 2006 Marjoribanks J, Lethaby A; Farquhar C

46 Treatment controversies: 2- which method of Hysteroscopic ablation
Treatment controversies: 2- which method of Hysteroscopic ablation ? Laser / rollerball/ TCRE ?

47 The Cochrane collaboration 2006 Lethaby A; Hickey M, Garry R

48 The Cochrane collaboration 2006 Lethaby A; Hickey M, Garry R

49 The Cochrane collaboration 2006 Lethaby A; Hickey M, Garry R

50 Treatment controversies: 3- Thermal ablation or TCRE
Treatment controversies: 3- Thermal ablation or TCRE ? Hysteroscopic or non hysteroscopic method?

51 The Cochrane collaboration 2006 Lethaby A; Hickey M, Garry R

52 The Cochrane collaboration 2006 Lethaby A; Hickey M, Garry R

53 The Cochrane collaboration 2006 Lethaby A; Hickey M, Garry R

54 The Cochrane collaboration 2006 Lethaby A; Hickey M, Garry R

55 Quelle strategie Comment choisir une méthode?

56 AUB: french medical guidelines
TVUS + HSC Normal no lésion Major lesions Intra cavitary organic lesion Medical TT Diffuse Localised IUD LevoN. Failure Peri & Post-menopause Op. HSC 2nd generation Thermo ablation. Radical Surgery

57 Prendre en charge les meno - metrorragies:
-Évaluer les symptômes et leurs conséquences -Rechercher une lésion organique -Informer les patientes et leur famille -Pour choisir la meilleure stratégie thérapeutique: traiter les lésions associées choisir en fonction de son expérience de son équipement du désir des patients et de leur fertilité du système économique de sa région