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Squelette du poignet et de la main. Position dimmobilisation des traumatismes de la main.

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1 Squelette du poignet et de la main

2

3

4 Position dimmobilisation des traumatismes de la main

5

6 Fractures des métacarpiens

7

8 Déplacement de la fracture du col

9 Fracture du col

10 Documents J. Chouteau

11 Immobilisation en flexion

12 Ostéosynthèse des fractures des métacarpiens

13 Documents J. Chouteau

14

15

16 Fracture de Benett

17 Traitement de la fracture de Benett Réduction orthopédique et plâtre

18

19 Fracture du 1er méta

20 Brochage carpo-métacarpien Brochage inter métacarpien

21 Fractures de la base (Rolando)

22

23 Documents J. Chouteau Luxation Carpo-métacarpienne

24 Fractures des phalanges

25 Fracture de P1 : réduction en flexion

26 Immobilisation en flexion Procédé de la boule de plâtre de Bonvalet

27 Ostéosynthèse des phalanges

28 Documents J. Chouteau

29

30 Cal vicieux des phalanges

31 Fractures épiphysaires des phalanges

32 Fracture de la base de P3 Doigt en maillet Arrachement de linsertion du tendon extenseur

33 Fractures de la marge antérieure Arrachement du tendon du fl é chisseur profond

34 Luxation métacarpo phalangienne du pouce

35 Traitement des entorses des doigts

36 Gaines synoviales des tendons fléchisseurs

37

38 Zones topographiques des tendons 1- Extrémités des doigts 2- Coulisses ostéofibreuses 3- Partie moyenne 4- Canal carpien 5- Poignet

39 Sutures des tendons Suture directe Pull out Bouton

40 Documents J. Chouteau

41

42

43 Paralysie radiale Secteur du radial (vert), m é dian (rouge), cubital (violet) brachial cutan é interne (marron) musculo cutan é (jaune)

44 Atteinte des mains dans la PR

45 Panaris

46 Panaris des doigts

47

48 Panaris de la pulpe

49 Panaris en bouton de chemise

50 Panaris sous unguéal du pouce

51 Traitement des panaris des doigts Incision dun panaris de la pulpePanaris sous unguéal

52 Gaines des tendons fléchisseurs

53

54 Incisions des phlegmons des gaines

55 Phlegmon des gaines

56 Phlegmons des espaces celluleux de la main

57 Espaces commissuraux loge Thénar Espaces pré ou rétro tendineux

58 Incision large des phlegmons

59 Panaris et Phlegmons Par Henri MIGAUD (Lille)

60 Rappels Panaris = infections des parties molles de la main ou des doigts Phlegmon = Infection qui se développe dans un espace anatomique de la main ou des doigts : - Espaces celluleux de la main - Gaines synoviales tendineuses

61 Panaris pouce + arthrite IP Phlegmon après morsure 1ere commissure Panaris index + phlegmon gaine Drainage phlegmon médius

62 Trois questions pour pouvoir traiter correctement ces infections : 1) Pourquoi fait-on cette infection (terrain) ? 2) Comment se fait cette infection (nature germe et choix Abio)? 3) Localisation et extension (indications thérapeutiques) ?

63 A) Pourquoi fait-on cette infection ? La survenue dun panaris ou dun phlegmon et surtout sa répétition doit faire rechercher un état favorisant : - Diabète - Ethylisme - Toxicomanie - Sida - Immunosuppresseurs / corticoïdes

64 B) Comment se fait cette infection ? Les germes pénètrent avec agent vulnérant et viennent de la flore du patient. 3/4 monobactérie et 1/4 plusieurs bactéries prédominance du staphylocoque (65%) puis streptocoque (15%) puis entérobactéries (12%) [Coli, Proteus,..] Germes particuliers : telluriques, morsures, immunodéprimés, anaérobies,...

65 C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse : Stade inflammatoire (réversible) Stade collecté (irréversible) Stade diffusion (irréversible) Conditionne les indications thérapeutiques surtout pour panaris (non chirurgical seulement au stade réversible) Pour phlegmons indications chirurgicales plus larges (pas de place pour traitement médical)

66 C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse : Stade inflammatoire signes inflammatoires locaux (rougeur, chaleur, œdème) sans fièvre douleur spontanée, mais pas de douleur la nuit > stade réversible (spontanément ou par le traitement), mais en quelques heures on peut passer / stade suivant

67 C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse : stade de collection : inflammation + marquée, collection de pus palpable (fluctuation) douleur intense, pulsatile, insomniante ++ signes régionaux : gg en amont (épitrochléen + axillaire), lymphangite + signes généraux : fièvre à 38°c, GB > stade irréversible de manière spontanée. Chirurgie indispensable pour évacuer la collection. Sinon passage au stade suivant

68 C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse : stade des complications (diffusion): Linfection se propage aux tissus de voisinage –à la peau : fistulisation –à los (ostéite) = RX –aux articulations (arthrite) = douleur articulaire spontanée et à la mobilisation + RX –aux tendons et gaine phlegmon, nécrose tendon / infection = déficit moteur

69 Ces complications doivent être recherchées devant tout panaris, en particulier : 1) phlegmon (douleur au cul de sac proximal) 2) arthrite et ostéite (RX) 3) tendon (gène fonctionnelle)

70 Les phlegmons des espaces celluleux : 6 localisations possibles –sus aponévrotique palmaire = (1) durillon infecté –sous aponévrotique : (2)thénarien, (3) hypothénarien, (4) palmaire moyen –(5) dorsal (diffusion rapide+, erreurs injections IV) –(6) commissural > Clinique et évolution idem panaris en 3 stades, mais rapidité diffusion

71 Evolution en 5 jours d un phlegmon thénarien

72 Le traitement dun phlegmon des espaces celluleux 1) Urgence 2) indications chirurgicales larges (drainage, excision), même si en «apparence non collecté » 3) indication antibiotiques ++ après prélèvements ++ 4) caisson hyperbare

73 Les phlegmons des gaines synoviales : anatomie gaines des fléchisseurs - 2 gaines digito- carpiennes (I et V) --> douleur au pli flexion poignet - 3 gaines digitales (II, III, IV) --> douleur base du doigt / tête méta

74 Diagnostic Phlegmon gaine débutant : douleur spontanée augmentée à la pression du cul de sac supérieur rechercher la porte dentrée (piqûre ou panaris, arthrite) et signes régionaux ou généraux NB : douleur au cul de sac proximal + porte dentrée (même piqûre minime ) = phlegmon débutant

75 Phlegmon gaine collecté : douleur vive pulsatile insomniante, œdème, doigt en crochet, tentative de réduction du crochet ou pression au cul de sac proximal -> douleur traçante le long de la gaine.

76 Evolution phlegmon des gaines : au début sérosité dans la gaine (hyperpression + douleur) puis pus dans la gaine (crochet irréductible). puis nécrose infectieuse du tendon et de la gaine. > quel que soit le stade, le traitement du phlegmon est chirurgical +++

77 Principes thérapeutiques des Phlegmons et panaris : 1) Vérifier VAT et mise à jour 2) Rééducation dès possible (dans bains solution antiseptique) 3) Prélèvements bactériologiques multiples

78 Traitement des Panaris (1) : stade inflammatoire : - surveillance pour porter à temps lindication opératoire dès que collecté stade collecté = traitement chirurgical –hospitalisation + bilan pré-op – intervention au bloc opératoire sous anesthésie (générale ou plexique mais pas dALRIV) –garrot sans bande dEsmarch

79 Traitement des Panaris (2) : stade collecté = traitement chirurgical –prélèvement bactério (pus et fragments de tissus infectés) –geste opératoire = Excision = ablation du pus et des tissus infectés. Laisser ouvert pansement gras. –contrôle du pansement le lendemain et sortie autorisée si pas de collection résiduelle

80 Traitement des Panaris (3): –Abio : non systématique si excision correcte. Mais 4 indications : 1) AB déjà débuté avant chirurgie 2) présence de signes régionaux ou généraux (antistaph., ou probabiliste si suspicion germe spécifique) 3) immunodéprimé 4) germes particuliers (pasteurellose, …) – Abio à adapter en fonction des résultats des prélèvements opératoires

81 Traitement des Phlegmons espaces celluleux (1): Opérer formes collectées mais diagnostic de collection peu évident Indications chirurgicales larges avec même principes = excision, ne pas fermer + bactério Indications plus larges des Abio surtout si fièvre ou signes régionaux Caisson hyperbare

82 Traitement des Phlegmons des gaines synoviales (1): opérer quel que soit le stade. Seule la chirurgie peut préciser le stade Principe chirurgical = excision porte dentrée (panaris ou piqûre), drainer + laver la gaine prélèvement bactério

83 Traitement des Phlegmons des gaines synoviales (2) : au stade purulent avec synovite inflammatoire --> synovectomie indications ABio + larges que / panaris (atteinte régionale ou générale)

84 Cas clinique 1 H 45, Mécano Plaie digitale par pointe métallique Temp = 37°, CRP=10, GB = 5200 Q1 : Que rechercher Q2 : Traitement Q3 : Surveillance

85 Réponse cas 1 Recherche : douleur insomniante, gg, RX pour corps étranger, immunodépression Traitement : mise à jour VAT, nettoyage plaie, bains antiseptiques, + Abio (si Abio amélioration sous 24 heures sinon arrêt) Surveillance : tous les jours à la recherche collection : plaie, évolution insomniante douleur, température

86 Cas clinique 2 H 68, retraité Douleur depuis 48 h. sur 1er rayon après piqûre en jardinant temp = 38°, CRP = 90 Q1 : Que rechercher Q2 : Traitement

87 Réponse cas 2 Recherche : caractère insomniant douleur, gg et lymphangite, extension gaine pouce (dl. cul de sac), immunodépression Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et drainage phlegmon, Abio post-op (spectre large + anaérobies), prélèvements Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion infection : plaie, évolution douleur, température, CRP

88 Cas clinique 3 F 46, couturière Douleur sur médius, déjà opérée dun panaris 15j plus tôt sur même doigt Q1 : Que rechercher Q2 : Traitement

89 Réponse cas 3 Recherche : caractère insomniant douleur, gg et lymphangite, extension gaine médius (dl. cul de sac), immunodépression, collection résiduelle panaris, RX (arthrite), rupture tendon (FCS,FCP) Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et drainage phlegmon, Abio post-op (spectre large + antistaph.), prélèvements Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion infection : plaie, évolution douleur, tendon, gaines adjacentes,température, CRP

90 Cas clinique 4 H 46, ouvrier peintre Douleur sur index, A eu une projection / index avec pistolet peinture haute pression 24 h. plus tôt Q1 : Que rechercher Q2 : Traitement

91 Réponse cas 4 Recherche : signes phlegmon index (dl. cul de sac), caractère insomniant douleur, gg et lymphangite, immunodépression, collection résiduelle panaris, RX (corps étranger, arthrite), rupture tendon (FCS,FCP) Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et drainage phlegmon et ablation corps étranger, drainage gaine flech, Abio post-op (spectre large + antistaph.), prélèvements

92 Cas clinique 5 H 75, SDF Douleur sur index, Porteur de multiples plaies digitales Q1 : Que rechercher Q2 : Traitement

93 Réponse cas 5 Recherche : caractère insomniant douleur, gg et lymphangite, extension gaine index (dl. cul de sac), immunodépression, RX (arthrite, ostéite), rupture tendon (extenseur) Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et drainage panaris, Abio post-op (spectre large + antistaph.), prélèvements Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion infection : plaie, évolution douleur, gaines adjacentes, température, CRP

94 A) Pourquoi fait-on cette infection ? - Panaris ou phlegmons font suite à une inoculation septique (pénétration de germes dans les tissus) habituellement défenses efficaces

95 Traitement des Phlegmons et panaris cas des morsures et souillures : si morsure animale : prévention pasteurelloses par cyclines si souillure tellurique ou suspicion anaérobies : prévention par Pénicilline + Tibéral ou Flagyl ±caisson

96 Formes topographiques des panaris Panaris péri-unguéal = tourniole - Att. articulaire+tendon extenseur Panaris de la pulpe : Panaris de la face dorsale : - Att. tendon extenseur + diffusion rapide S/Cutané --> cellulite dos main

97 Phlegmon survient soit / inoculation directe (plaie ou piqûre) soit / diffusion à partir dune infection de voisinage (panaris, arthrite)

98 Formes topographiques des panaris Panaris de la face palmaire des phalanges : - Att. tendon et gaine fléchisseur --> signe dalerte : douleur pression du cul de sac proximal (phlegmon Panaris en bouton de chemise = 2 collections + communication trans-dermique -> piège = méconnaître la collection profonde

99 Traitement des Phlegmons des gaines synoviales : ouvrir le cul de sac proximal [pli palmaire distal (2/3/4) et 2 cm au dessus poignet (1/5)] pour permettre un lavage (cathéter en silicone et solution sérum + antiseptique) fermeture lâche de labord proximal de la gaine et laisser ouvert lexcision porte dentrée

100 Fin


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