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ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Séance de restitution (date) ES.

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1 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Séance de restitution (date) ES : à du au

2 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Avant-propos La restitution ne donnera pas lieu à un débat. Retransmission « à chaud » des principales observations réalisées par léquipe dexperts visiteurs.

3 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Les enjeux de la 2ème procédure Meilleure appréciation du service médical rendu Développement de lévaluation des pratiques professionnelles Renforcement des dimensions transversales management et gestion des risques Avec un double regard : - la mesure du niveau de qualité atteint - lappréciation de la dynamique observée dans votre établissement Suivi des décisions de la procédure Version 1

4 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Suivi des RECOMMANDATIONS de la procédure Version 1 Recommandation 1 RéaliséNon réaliséEn cours

5 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Suivi des RESERVES de la procédure Version 1 Réserve 1 RéaliséNon réaliséEn cours

6 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Modalités de restitution RESSOURCES TRANSVERSALES Qualité & gestion des risques Fonctions hôtelières & logistiques Ressources humaines Qualité & sécurité de lenvironnement Système dinformation POLITIQUE & QUALITE DU MANAGEMENT ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES Parcours du patient Sortie PRISE EN CHARGE DU PATIENT Droits et satisfaction du patient Accueil Dossier patient

7 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Codes couleur de la restitution !!! Les codes couleur ne préjugent pas des décisions du Collège de la HAS Principaux axes damélioration annoncés oralement Satisfait Satisfait en grande partie Satisfait partiellement Ne satisfait pas Non applicable

8 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Politique doptimisation des ressources Réf 7 Orientations stratégiques Réf 1 Politique de communication Réf 5 Management Partenariats Réseaux Implication Direction Instances Responsables Pilotage des secteurs dactivités Communication interne Communication externe Maîtrise des coûts Investissement Prise en compte Besoins population Satisfaction des correspondants externes Orientations stratégiques Comparaison entre établissements Evaluation

9 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Gestion Administrative Evaluation des personnels Formation Accueil Intégration Recrutement Dialogue Social Motivation des professionnels Ressources humaines Politique RH Gestion des RH Réf 3 Politique RH Réf 8 Projet Social GPEC Conditions de travail Risques Professionnels Evaluation

10 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Qualité et hygiène en restauration Approvisionnements Fonctions hôtelières et logistiques Organisation et maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques Réf 9 Qualité et hygiène en blanchisserie et dans le circuit du traitement du linge Transport du patient : continuité des soins, dignité, confidentialité, hygiène, sécurité Prestations logistiques Evaluation

11 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Politique dEPP intégrée Politique damélioration de la qualité et de gestion des risques Réf 6 Qualité et gestion des risques Objectifs définis par la Direction et les instances Management de la qualité Réf 10 Ecoute patient Programme damélioration continue Formation Déploiement de la démarche Gestion documentaire Analyse, Hiérarchisation Traitement Plans durgences Gestion de crise Gestion organisée et coordonnée Sources dinformation Gestion des risques Réf 11 Coordination avec Structures régionales et nationales Traçabilité des produits de santé Alerte sanitaire Veille sanitaire Réf 12 Coordination avec Gestion des Risques Programme Qualité et Gestion des Risques Evaluation

12 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Qualité et sécurité de lenvironnement Patients et activités identifiés Programme de surveillance adapté Dispositions pour la prévention et la maîtrise du risque infectieux Bon usage des antibiotiques Signalement des Infections nosocomiales Dispositif dalerte, identification et gestion dun phénomène épidémique Programme de surveillance et de prévention du risque infectieux Réf 13

13 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Prétraitement et désinfection des dispositifs médicaux Stérilisation Maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux Qualité et sécurité de lenvironnement Gestion des risques liés aux dispositifs médicaux Réf 14

14 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Qualité et sécurité de lenvironnement Gestion des risques liés à lenvironnement Réf 15 Hygiène des locaux Maintenance et contrôle de la qualité de lEAU Maintenance et contrôle de la qualité de lAIR Elimination des déchets, DASRI

15 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Mesures préventives pour la sécurité des personnes Conservation des biens Prévention du risque incendie Suivi de la sécurité Sécurité et maintenance des bâtiments, installation et des équipements Réf 16 Sécurité des biens et des personnes Réf 17 Qualité et sécurité de lenvironnement Maintenance préventive et curative

16 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Système dinformation et Dossier Patient Système dinformation Le dossier patient Réf 28 Politique du système dinformation et du dossier patient Réf 4 Le Système dInformation Réf 18 Evaluation Politique du système dinformation en cohérence avec les orientations stratégiques Politique dossier patient : qualité et continuité des soins Sécurité du système dinformation Identification du patient Système dinformation et prise en charge des patients Tenue du dossier patient Traçabilité des informations actualisées Informations accessibles en temps utiles Accès au dossier patient

17 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Prévention de la maltraitance Dignité et intimité Confidentialité des informations Volonté, consentement éclairé Conditions de séjour Soins et état de santé Personnes à informer Information si EIG Réflexion éthique Respect des droits du patients : priorité Droits et satisfaction du patient Satisfaction patients Réclamations - plaintes Consentement et volonté du patient Réf 20 Place du patient et de son entourage Réf 2 Information du patient Réf 19 Dignité du patient et confidentialité Réf 21 Evaluation Délai dattente Participation des usagers

18 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Synthèse Prise en charge du patient - SSR Admission programmée Admission non programmée Imagerie Rééducation / soutien Laboratoires PrPrise en charge médicamenteuse Prise en charge du patient Transport Transport Douleur Education thérapeutiquePEC adaptées Dons dorganes et tissus Evaluation initiale EPP Soins palliatifs Continuité des soins Sortie Décès

19 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Hébergement et restauration des accompagnants Accueil du patient et de son entourage Réf 22 Accueil et locaux adaptés pour les handicaps Permanence de laccueil Accueil des détenus

20 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Disponibilité des lits Recours à un avis spécialisé Délai compatible avec impératifs de sécurité Accueil organisé Professionnels formés Prise en charge du patient se présentant pour une urgence Réf 23

21 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Liberté daller et venir Réflexion bénéfice -risque Recueil des données Coordination des professionnels Patient et entourage partie prenante du projet Evaluation initiale et suivi du projet thérapeutique Réf 24

22 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Etat nutritionnel Conduites addictives Maladie thrombo embolique Prévention des chutes Risque suicidaire Situations nécessitant une prise en charge adaptée Réf 25 Prévention des escarres

23 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Organisation, protocoles, évaluation Implication et participation du patient Professionnels formés Prise en charge de la douleur Réf 26

24 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Règles de responsabilité, de présence, de concertation et de coordination Prise en charge des urgences vitales Continuité des soins Réf 27

25 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Prescriptions justifiées Règles de réalisation des examens Transmission des résultats Fonctionnement des laboratoires Réf 29

26 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Fonctionnement des secteurs dimagerie et dexploration fonctionnelle Réf 30 Prescriptions justifiées Règles de réalisation des examens Transmission des résultats

27 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Demandes urgentes Administration et traçabilité Dispensation Prescriptions Circuit du médicament Réf 31

28 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Planification et organisation Continuité de la prise en charge pré-, per- et post-interventionnelle Gestion des Événements indésirables Fonctionnement des secteurs dactivité interventionnelle Réf 32

29 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale La radiothérapie Réf 33 Organisation permettant dassurer la qualité en radiothérapie

30 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Participation à un réseau de prélèvements dorganes et tissus Professionnels et publics sensibilisés Bonnes pratiques de prélèvements Don dorganes ou tissus à visée thérapeutique Réf 34

31 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Prise en charge pluri professionnelle Information réciproque et collaboration Activités de rééducation et/ou soutien Réf 35

32 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Programme adapté mis en place Léducation thérapeutique du patient Réf 36

33 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Planification avec le patient, son entourage et les professionnels aval Continuité de la prise en charge organisée Sortie du patient Réf 37

34 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Volonté du patient prise en compte Prise en charge des besoins spécifiques Accompagnement psychologique des professionnels Prise en charge du patient en soins palliatifs Réf 38

35 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Prise en charge adaptée Accueil et Accompagnement de lentourage Décès du patient Réf 39 Accompagnement psychologique des professionnels

36 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

37 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Politique institutionnelle en matière dEPP Dynamique de la démarche Évaluation des pratiques professionnelles

38 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale 38 Le choix dune thématique porteuse de potentialités d amélioration Lanalyse de lorganisation et des pratiques Le positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques dautres équipes) La définition dobjectifs damélioration La mise en œuvre dactions damélioration La mesure des résultats de ces améliorations Au sein des références 40,41 et 42 : des éléments dappréciation correspondant aux étapes de conduite de projet ACC01_T028_B Information des établissements de santé (V2007) Évaluation des pratiques professionnelles

39 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Réf. 40 Évaluation de la pertinence des pratiques Fait En cours A faire Action 1Action 2Action 3Action 4 Choix du sujetThème choisi Analyse de lorganisation et des pratiques Positionnement par rapport à des références Définition dobjectifs damélioration Conduite damélioration Mesure des résultats (indicateurs)

40 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Fait En cours A faire Action 1Action 2 Choix du sujetThème choisi Analyse de lorganisation et des pratiques Positionnement par rapport à des références Définition dobjectifs damélioration Conduite damélioration Mesure des résultats (indicateurs) Réf. 41 Évaluation des risques liés aux soins

41 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Fait En cours A fairePrise en charge Choix du sujet Thème choisi Analyse de lorganisation et des pratiques Positionnement par rapport à des références Définition dobjectifs damélioration Conduite damélioration Mesure des résultats (indicateurs) Réf. 42 Évaluation de la prise en charge dune pathologie ou problème de santé

42 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Fait En cours A fairePrise en charge Choix du sujet Thème choisi Analyse de lorganisation et des pratiques Positionnement par rapport à des références Définition dobjectifs damélioration Conduite damélioration Mesure des résultats (indicateurs) Réf. 42 Évaluation de la prise en charge dune pathologie ou problème de santé

43 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Fait En cours A fairePrise en charge Choix du sujet Thème choisi Analyse de lorganisation et des pratiques Positionnement par rapport à des références Définition dobjectifs damélioration Conduite damélioration Mesure des résultats (indicateurs) Réf. 42 Évaluation de la prise en charge dune pathologie ou problème de santé

44 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Synthèse des actions remarquées par les EV 1 - Politique et qualité du management 2 - Ressources transversales 3 - Prise en charge du patient 4 - Évaluations et dynamiques damélioration

45 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Après la visite Réception du rapport des experts dans les 2 mois suivant la fin de la visite, Délai dun mois pour formuler déventuelles observations, Décision de la HAS, Réception du rapport de certification, Délai dun mois pour formuler déventuelles contestations, Nouvelle délibération de la HAS en cas de contestation, Réception du rapport de certification intégral et définitif, transmission à lARH, mise en ligne sur le site Internet de la HAS, Possibilité dun commentaire de lES sur le site Internet de la HAS en fin de procédure.

46 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Niveaux de décision Certification Certification avec suivi Certification conditionnelle = visite de suivi Non certification (pas en première intention => si pas damélioration à la visite de suivi) Rapport de suivi Visite de suivi

47 ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale Merci de votre accueil et de votre attention.


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