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VASOPRESSINE et CHOC SEPTIQUE Renaud LEPAUL-ERCOLE DESC REA MED MAI 2005.

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1 VASOPRESSINE et CHOC SEPTIQUE Renaud LEPAUL-ERCOLE DESC REA MED MAI 2005

2 DEFINITIONS VASOPRESSINE ( AVP ou ADH) hormone hypothalamique peptide 9 AA VASOPRESSINE ( AVP ou ADH) hormone hypothalamique peptide 9 AA CHOC SEPTIQUE CHOC SEPTIQUE REPONSE INFLAMMATOIRE A UN SEPSIS REPONSE INFLAMMATOIRE A UN SEPSIS HYPOTA HYPOTA NON REPONSE AU REMPLISSAGE NON REPONSE AU REMPLISSAGE CATECHOLAMINE CATECHOLAMINE

3 INTRODUCTION ou pourquoi pas les amines? EFFETS IIairs DES CATECHOLAMINES EFFETS IIairs DES CATECHOLAMINES VO2 MYOCARDIQUE VO2 MYOCARDIQUE DYSFONCTION MYOCARDIQUE DYSFONCTION MYOCARDIQUE TROUBLE DU RYTHME VENTRICULAIRE TROUBLE DU RYTHME VENTRICULAIRE EFFICACITE en ACIDOSE et HYPOXEMIE EFFICACITE en ACIDOSE et HYPOXEMIE HTAP ( augmentation des r pulmo) HTAP ( augmentation des r pulmo) HYPERGLYCEMIE HYPERGLYCEMIE tachyphylaxie tachyphylaxie CHOC REFRACTAIRE CHOC REFRACTAIRE

4 INTRODUCTION ou pourquoi la vasopressine? Vasoconstricteur Vasoconstricteur Théorie de l insuffisance hormonale Théorie de l insuffisance hormonale Landry Vasopressin deficiency contributes to the vasodilation of septic shock.Circulation Mar 4;95(5): Landry Vasopressin deficiency contributes to the vasodilation of septic shock.Circulation Mar 4;95(5): Lindner Stress hormone response during and after cardiopulmonary resuscitation.Anesthesiology Oct;77(4): Lindner Stress hormone response during and after cardiopulmonary resuscitation.Anesthesiology Oct;77(4): Potentialisation des effets vasopresseurs Potentialisation des effets vasopresseurs

5 PLAN PHYSIOLOGIE PHYSIOLOGIE ACTION SUR LES ORGANES DANS LE CHOC SEPTIQUE ACTION SUR LES ORGANES DANS LE CHOC SEPTIQUE LES 3 ESSAIS CLINIQUES LES 3 ESSAIS CLINIQUES QUESTIONS EN SUSPEND QUESTIONS EN SUSPEND PLACE DE AVP PLACE DE AVP

6 PHYSIOLOGIE HOLMES CHEST 2001 Physiology of vasopressin relevant to management of septic shock SYNTHESE SYNTHESE HYPOTHALAMIQUE HYPOTHALAMIQUE STOCKAGE NEUROHYPOPHYSAIRE STOCKAGE NEUROHYPOPHYSAIRE 20% MOBILISABLE 20% MOBILISABLE SECRETION SECRETION OSMOLALITE OSMOLALITE HD hypoTA et hypovolémie HD hypoTA et hypovolémie Endocrinien Endocrinien inflammatoire inflammatoire

7 PHYSIOLOGIE Récepteurs à la vasopressine Récepteurs à la vasopressine ils sont au nombre de quatre ils sont au nombre de quatre V1R ancien V1a. V1R ancien V1a. V2R. V2R. V3R ancien V1b. V3R ancien V1b. OTR. OTR.

8 Récepteur V1R Localisation : Localisation : Cellule musculaire lisse des vaisseaux. Cellule musculaire lisse des vaisseaux. Testicule. Testicule. Foie.rate, vesicule Foie.rate, vesicule Médullaire rénale. Médullaire rénale. Plaquettes. Plaquettes. Effets : Effets : Vasoconstriction. Vasoconstriction. Augmentation de lagrégation plaquettaire? Augmentation de lagrégation plaquettaire?

9 Récepteur V2R Localisation : Localisation : Rein (tube collecteur) Rein (tube collecteur) Effet : Effet : Hormone antidiurétique Hormone antidiurétique

10 Récepteur V3R Localisation : Localisation : Post hypophyse Post hypophyse Effet : Effet : Sécrétion ACTH. Sécrétion ACTH.

11 Récepteur OTR Localisation : Localisation : Myomètre. Myomètre. Glandes mammaires. Glandes mammaires. Aorte, artère pulmonaire Aorte, artère pulmonaire Effets : Effets : Contraction musculaire. Contraction musculaire. Vasodilatation (par la voie du NO). Vasodilatation (par la voie du NO).

12 EFFET DOSE Concentrations plasmatiques Concentrations plasmatiques Physiologiquement 4 pg/mL. Physiologiquement 4 pg/mL. hyperosmolalité : concentration 20 pg/mL. hyperosmolalité : concentration 20 pg/mL. Dans le choc septique : Dans le choc septique : R é ponse bi phasique : R é ponse bi phasique : Haut niveau de vasopressine initialement. Haut niveau de vasopressine initialement. Bas niveau en cas de p é rennisation du choc. Bas niveau en cas de p é rennisation du choc.

13 EFFET DOSE HYPERSENSIBILITE à AVP HYPERSENSIBILITE à AVP RISQUE CARDIOLOGIQUE RISQUE CARDIOLOGIQUE Mortalité par arrét cardiaque Mortalité par arrét cardiaque HOLMES The effects of vasopressin on hemodynamics and renal function in severe septic shock: a case series. Intensive Care Med Aug;27(8): HOLMES The effects of vasopressin on hemodynamics and renal function in severe septic shock: a case series. Intensive Care Med Aug;27(8): PHARMACO PHARMACO Métabolisme par des vasopressinases : Métabolisme par des vasopressinases : Hépatique.Rénal. Hépatique.Rénal. Demie vie : 10 minutes (max 35 minutes). Demie vie : 10 minutes (max 35 minutes).

14 VAISSEAUX VASOCONSTRICTION VASOCONSTRICTION Indépendante du pH et VO2 Indépendante du pH et VO2 FOX comparison of peptide and nonpeptide receptor-mediated responses in rat tail artery J Cardiovasc Pharmacol 1992;20:282-9 FOX comparison of peptide and nonpeptide receptor-mediated responses in rat tail artery J Cardiovasc Pharmacol 1992;20:282-9 fonction du lit vasculaire fonction du lit vasculaire Forte: SPLANCHNIQUE MUSCULAIRE CUTANEE Forte: SPLANCHNIQUE MUSCULAIRE CUTANEE VASODILATATION CEREBRALE CORONAIRE ET PULMONAIRE VASODILATATION CEREBRALE CORONAIRE ET PULMONAIRE HOLMES CHEST 2001 Physiology of vasopressin relevant to management of septic shock HOLMES CHEST 2001 Physiology of vasopressin relevant to management of septic shock

15 PULMONAIRE VASODILATATION VASODILATATION Libération de NO Libération de NO RUSS Role of nitric oxide in vasopressinergic pulmonary vasodilatation.Am J Physiol Mar;262(3 Pt 2):H RUSS Role of nitric oxide in vasopressinergic pulmonary vasodilatation.Am J Physiol Mar;262(3 Pt 2):H PROTECTION PULMONAIRE PROTECTION PULMONAIRE 18% SDRA vs 34% au catécholamine 18% SDRA vs 34% au catécholamine HALL vasopressin compared to dopamine and norepinephrine as first-line vasopressor for septic shock CCM 2001 HALL vasopressin compared to dopamine and norepinephrine as first-line vasopressor for septic shock CCM 2001

16 REIN antidiurétique via la mobilisation des AQP2 ( effet V2R) antidiurétique via la mobilisation des AQP2 ( effet V2R) AMELIORE LA DIURESE AMELIORE LA DIURESE EFFET V1R SUR L ARTERE EFFERENTE EFFET V1R SUR L ARTERE EFFERENTE Franchini Renal cortical and medullary blood flow responses during water restriction: role of vasopressinAm J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol, Jun 1996; 270: Franchini Renal cortical and medullary blood flow responses during water restriction: role of vasopressinAm J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol, Jun 1996; 270: INDUIT UNE NATRIURESE INDUIT UNE NATRIURESE VIA OTR VIA OTR Albert Systemic and renal macro- and microcirculatory responses to arginine vasopressin in endotoxic rabbits. Crit Care Med Sep;32(9): Albert Systemic and renal macro- and microcirculatory responses to arginine vasopressin in endotoxic rabbits. Crit Care Med Sep;32(9):1891-8

17 Etudes randomisées dans choc septique MALAY Low-dose vasopressin in the treatment of vasodilatory septic shock.J Trauma Oct;47(4): ; 10 PATIENTS : 5 cas ( 0.04 ui/min avp) et 5 témoins PDT 24 H 10 PATIENTS : 5 cas ( 0.04 ui/min avp) et 5 témoins PDT 24 H Choc septique Choc septique catecholamine PAM>70 catecholamine PAM>70 INDEX CARDIAQUE> 2.5 L/min INDEX CARDIAQUE> 2.5 L/min PAPO> 12 mm Hg. PAPO> 12 mm Hg. Effets hemodynamiques Effets hemodynamiques Pam +23%Catecholamine -100% Pam +23%Catecholamine -100%

18 Etude randomisée dans choc septique PATEL Beneficial effects of short-term vasopressin infusion during severe septic shock.Anesthesiology Mar;96(3): patients Dose amines >5 gamma Choc septique (consensus chest 92) Vaso 0.01 U/min max 0.08 Durée 4h

19 Etude randomisée dans chocs eptique PATEL Beneficial effects of short-term vasopressin infusion during severe septic shock.Anesthesiology Mar;96(3):576-82

20 Etude randomisée dans choc septique Dunser Arginine vasopressin in advanced vasodilatory shock: a prospective, randomized, controlled study.Circulation May 13;107(18): Epub 2003 May patientschoc vasoplégique (30% sepsis) pam patientschoc vasoplégique (30% sepsis) pam cas (avp 4u/h) et 24 temoins pdt 48h 24 cas (avp 4u/h) et 24 temoins pdt 48h Resultats group avp Resultats group avp Index HD ( pam fevg ves ) augmentés Index HD ( pam fevg ves ) augmentés Fc, Troubles du rythme, dose NE abaissés Fc, Troubles du rythme, dose NE abaissés

21 Questions en suspends Effet sur la coagulation Effet sur la coagulation Diminution des pq Diminution des pq Pas d effet sur la coag Pas d effet sur la coag Does arginine vasopressin influence the coagulation system in advanced vasodilatory shock with severe multiorgan dysfunction syndrome? Anesth Analg Jul;99(1):201-6 Does arginine vasopressin influence the coagulation system in advanced vasodilatory shock with severe multiorgan dysfunction syndrome? Anesth Analg Jul;99(1):201-6 Effet sur la microcirculation locale Effet sur la microcirculation locale Peau DUNSER 30% de lésions cliniques Peau DUNSER 30% de lésions cliniques Ischemic skin lesions as a complication of continuous vasopressin infusion in catecholamine-resistant vasodilatory shock: incidence and risk factors. Crit Care Med May;31(5): Splanchnique aucun infarctus mesenterique (dunser patel) Splanchnique aucun infarctus mesenterique (dunser patel) Coronarien augmentation des idm avec dose avp Coronarien augmentation des idm avec dose avp

22 Conclusion Dunser Dear vasopressin, where is your place in septic shock?Crit Care Aucune réponse sur la mortalité Aucune réponse sur la mortalité Aucune réponse sur les effets secondaires ischémique Aucune réponse sur les effets secondaires ischémique Une seule indication le choc septique réfractaire aux catécholamines Une seule indication le choc septique réfractaire aux catécholamines DELLINGER Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med Mar;32(3): Review. DELLINGER Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med Mar;32(3): Review. Une attente…. Une attente….


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