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Département de Médecine Générale Faculté de médecine et pharmacie de Poitiers LA DEMARCHE APPLIQUEE Séminaire n°3 Version 01-2012 Responsable Philippe.

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1 Département de Médecine Générale Faculté de médecine et pharmacie de Poitiers LA DEMARCHE APPLIQUEE Séminaire n°3 Version Responsable Philippe BINDER avec Pascal PARTHENAY, Pierrick ARCHAMBAULT et François BIRAULT 1

2 Temps 1 DIAGNOSTIQUER MODES DE REPRESENTATION DE LA MALADIE Daprès François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B) 2

3 Temps 1 DIAGNOSTIQUER Résultats de consultation 3

4 4 1% = 1 cons° par semaine 5% = 1 cons° par jour

5 Temps 1 DIAGNOSTIQUER Triangulation systémique daprès les travaux de Louis LEVY 5

6 SYSTEME définition : Ensemble : Collection déléments = 11 joueurs Système : Interaction déléments = 1 équipe 6 APPROCHE SYSTEMIQUE

7 SYSTEME définition : Niveaux logiques différents Conséquences de complexité croissante Caractéristiques: des éléments des limites des inter relations 7 APPROCHE SYSTEMIQUE

8 « Bio » « Psycho» « Social» *Engel GL. The biopsychosocial model and medical education. N Engl J Med. 1982, 306 : Maladie APPROCHE SYSTEMIQUE 8

9 « Bio » « Psycho» « Social» Maladie Triangulation systémique STRUCTURELFONCTIONNELDYNAMIQUE =un inventaire 9

10 Maladie Triangulation systémique STRUCTURELFONCTIONNEL « Bio » « Psycho» « Social» = des interactions Maladie Le patient Sa famille Sa douleur Sa maison Son handicap Laide ménagère Le médecin 10

11 Triangulation systémique STRUCTURELFONCTIONNEL Maladie = des interactions 11

12 Triangulation systémique STRUCTURELFONCTIONNELDYNAMIQUE = une histoire 12

13 Triangulation systémique STRUCTURELFONCTIONNELDYNAMIQUE 13

14 Triangulation systémique DYNAMIQUE Historique Prospectif FONCTIONNEL STRUCTUREL Interactions relationnelles Fonctions et finalités Objectif et projets Organe Personne Environnement Quel est le contexte ? ? comment le vit la personne ? ? Quel organe souffre ? ? Quel projet davenir et pour qui ? ? A qui ça sert ? ? Qui demande quoi et pour qui ? Quels sont les éléments susceptibles de modification? ? Quelles sont les croyances ? ? Comment en est- on arrivé là ? ? 14

15 « Chaque système est vrai par ce quil propose et faux par ce quil exclu » Roger Caillois

16 Temps 2 SACCORDER MODES DE REPRESENTATION DE LA MALADIE Daprès François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B) 16

17 EBM expérience cliniqueet habitudes du praticien préférences du patient données récentes de la science Problèmes éthiques Besoin de négociation Problème de compétence

18 Temps 2 SACCORDER Représentations de la maladie Daprès François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B) 18

19 Modèle ETIOLOGIQUE : 19

20 Modèle ETIOLOGIQUE : ONTOLOGIQUE Centré sur LA maladie Maladie= altération Approche objective Étude expérimentale FONCTIONNEL Centré sur LE malade Maladie= dérèglement Approche subjective Etude empirique 20

21 EXOGENE Cause externe : Microbe Nourriture Climat Victime innocente ENDOGENE Cause interne: Hérédité immunité Tempérament Terrain Responsable, coupable Modèle ETIOLOGIQUE : 21

22 ADDITIF Mal = en trop « Jai …» Douleur /Fièvre Burn-out Handicap en plus SOUSTRACTIF Mal = carence « je suis …sans » Essoufflé/ Fatigué Dépressif Amputé de Modèle ETIOLOGIQUE : 22

23 MALEFIQUE Maladie altère Guéri = homéostasie A combattre Honte BENEFIQUE Expérience qui endurcit, Guéri = allostasie Faire avec Attire lattention Modèle ETIOLOGIQUE : 23

24 Modèle THERAPEUTIQUE : 24

25 ALLOPATHIQUE Détruire la cause Preuves Scientifiques Effets secondaires inévitable TCC: thér.cogn.comp HOMEOPATHIQUE Aider la nature Témoignages Effets secondaires sont le problème Psychanalyse Modèle THERAPEUTIQUE : 25

26 ADDITIF Apporter Médicaments Nourriture Greffes SOUSTRACTIF Éliminer Saigner, purger Diète Ablations Modèle THERAPEUTIQUE : 26

27 EXCITATIF Fortifiants,Toniques Bio-énergie/Cri primal Rééducation Langage des signes SEDATIF Freinateurs, Calmants Cure de repos Chirurgie Prothèse auditive Modèle THERAPEUTIQUE : 27

28 EXORCISTIQUE Ordonne, « Traite » réponses ciblées qui extrait le mal Protocole précis Fait le meilleur choix ADORCISTIQUE Propose, « Soigne » réponse globale qui intègre le problème Education thérapeutiq. Augmente les choix possibles Modèle THERAPEUTIQUE : 28

29 « Ta manière de penser sorientera daprès la nature des objets que tu représentes le plus souvent car cest des représentations que lâme prends sa couleur » Marc Aurèle

30 Modèles élémentaires de la maladie Modèles étiologiques: – Ontologique et fonctionnel – Exogène et endogène – Additif et soustractif – Maléfique et bénéfique Modèles thérapeutiques – Allopathique et Homéopathique – Additif et soustractif – Excitatif et Sédatif – Exorcistique et adorcistique 30

31 Temps 3 INTERVENIR MODES DE REPRESENTATION DE LA MALADIE Daprès François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B) 31

32 Temps 3 INTERVENIR Niveaux de négociation daprès Gilles Girard et Paul Grand'Maison animation Ph Binder 32

33 Les Niveaux de négociation. passivité contrôleexpertisepartenariat facilitation dépendancecoopérationautonomie LE PATIENT : LE MEDECIN 33

34 Relation centrée sur le médecin : Situations critiques Altération mentale 34 passivité contrôle

35 Relation centrée sur la maladie: traditionnel le plus fréquent patho.organiques ponctuelles 35 expertise dépendance

36 Partage du contrôle et la responsabilité Soins à long terme Maladies chroniques 36 partenariat coopération

37 Relation centrée sur le patient : Réponses aux questions Pour choix et orientations 37 passivité contrôle facilitation autonomie

38 passivité contrôleexpertisepartenariat facilitation dépendancecoopérationautonomie LE PATIENT : LE MEDECIN 38

39 Temps 4 SUIVRE MODES DE REPRESENTATIONS DE LA MALADIE Daprès François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B) 39

40 Temps 4 SUIVRE Occasion, moment Temps et durée Philippe Binder 40

41 « En médecine de famille, cest souvent loccasion pour et parfois le moment de. On na pas le temps, mais on a la durée »

42 LOCCASION : « voilà loccasion de » Lobjectif : prévenir, revenir sur Le moyen: utiliser les éléments triviaux Le risque : interprétations erronées La nécessité : être attentif et réactif 42

43 LOCCASION : « voilà loccasion de » Ce qui vient du patient : – La carnet de santé. – Les résultats ………. – Présence de tiers.. – Sa documentation être attentif à : = qualité du suivi = son opinion préalable = nature des liens = ses représentations 43

44 LOCCASION : « voilà loccasion de » Ce qui vient du médecin : – lordonnance ………….. – RDV avec spécialiste… – la date du RDV…….…… – Linterrupt° téléphone. être attentif à = sa compréhension = la responsabilité = fait exister lintervalle = faire un point récapitulatif 44

45 LE MOMENT : « cest le moment de » Lobjectif : pertinence relationnelle Le moyen :saisir une opportunité Le risque : être ressenti intrusif La nécessité : être ouvert et réactif 45

46 Vaccinations…………. Certificats ……………. choix médecin ttt…. début et fin de cons° LE MOMENT : « cest le moment de » =ambiance éducative = bilans annuels = étape dautonomisation, = moments émotionnels 46

47 LE TEMPS : « je nai pas le temps …» = lacte Lobjectif : rentabiliser lentretien Le moyen: être vite synchrone Le risque : rester au symptôme, à lorgane La nécessité : reformulation centrifuge 47

48 LA DUREE : « …mais jai la durée» : = la continuité Lobjectif : assurer la continuité des soins Le moyen: répartir, différer Le risque : perdre le lien, La nécessité : trier tracer séquencer 48

49 Cest le moment de, loccasion de … et si je nai pas le temps… (minutes) il me reste la durée… (années) 49

50 «La durée est essentiellement une continuation de ce qui nest plus dans ce qui est » Henri Bergson

51 Département de Médecine Générale Faculté de médecine et pharmacie de Poitiers LA DEMARCHE APPLIQUEE FIN Responsable Philippe BINDER avec Pascal PARTHENAY, Pierrick ARCHAMBAULT et François BIRAULT 51


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