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ANESTHESIE AMBULATOIRE ERIC BUNEL. Plan I - DEFINITION 2 - OBJECTIFS 3 - CONDITIONS MEDICO-LEGALES 4 - CONDITIONS MEDICALES 5 - EVALUATION DU RISQUE ANESTHESIQUE.

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1 ANESTHESIE AMBULATOIRE ERIC BUNEL

2 Plan I - DEFINITION 2 - OBJECTIFS 3 - CONDITIONS MEDICO-LEGALES 4 - CONDITIONS MEDICALES 5 - EVALUATION DU RISQUE ANESTHESIQUE 6 - LA CONSULTATION DANESTHESIE 7 - RECOMMANDATIONS PRE-OP 8 - VISITE PRE-ANESTHESIQUE 9 - TECHNIQUES ET PRODUITS 10 - CRITERES DE SORTIE DE SSPI 11 - CRITERES DE SORTIE D UCJ 12 - MOTIFS ANNULANT LA SORTIE 13 - RECOMMANDATIONS POST-OP 14 - CONCLUSIONS 15 - BIBLIOGRAPHIE

3 I – DEFINITION Anesthésie permettant au patient le retour à un domicile privé le jour même Hosp. réservées en priorité aux patients programmés mais proposées pour certaines urgences/disponibilité

4 2 - OBJECTIFS Economiques : Economiques : coût des soins coût des soins gestion plat. tech., personnels, lits d hosp. gestion plat. tech., personnels, lits d hosp. arrêts de W arrêts de W infections nosocomiales infections nosocomiales Pour le patient : Pour le patient : confort, meilleur état psychologique confort, meilleur état psychologique continuité vie sociale, profes., familiale continuité vie sociale, profes., familiale morbidité morbidité intérêt des TTT périodiques intérêt des TTT périodiques

5 3 - CONDITIONS MEDICO-LEGALES Autorisation / loi hospitalière Décret /condit. fonct. ambulatoire Décret & / sécur.anesthésique consultation & visite pré-op équipement salle dopération équipement salle dopération équipement SSPI équipement SSPI Locaux et organisations adaptées Accord du patient Possibilité dhospitalisation Anesthésiste joignable 24H/24H Traces écrites des instructions Autorisation dopérer/mineur

6 4 - CONDITIONS MEDICALES(1) A - Sélection liée à lenvironnement : Domicile à – 30 Kms ou – d1H de transport du centre ou proximité dhôpital compatible Domicile à – 30 Kms ou – d1H de transport du centre ou proximité dhôpital compatible Conditions dhygiène et de logement Conditions dhygiène et de logement Téléphone à domicile Téléphone à domicile Accompagnement & surveillance par proche Accompagnement & surveillance par proche

7 4 - CONDITIONS MEDICALES(2 ) B - Sélection liée au patient (1) Age > 6 mois, si anciens préma. > 44 sem post conception ( risque de subite ) Age > 6 mois, si anciens préma. > 44 sem post conception ( risque de subite ) Terrain psychopathologique Terrain psychopathologique ASA I ou II, +/- III si patho stabilisée & interférence négligeable avec chir ASA I ou II, +/- III si patho stabilisée & interférence négligeable avec chir TTT en cours : anorexigènes, insuline, antiglaucomateux, AVK, anti-agrégants plaq, antidépresseurs (IMAO…), anti-convulsivants, rimifon, antiHTA, … TTT en cours : anorexigènes, insuline, antiglaucomateux, AVK, anti-agrégants plaq, antidépresseurs (IMAO…), anti-convulsivants, rimifon, antiHTA, …

8 4 - CONDITIONS MEDICALES(2 ) B - Sélection liée au patient (2) porphyrique porphyrique ATCD ou risque HTM ATCD ou risque HTM Obèse morbide avec pbs card. Et/ou pulm. Obèse morbide avec pbs card. Et/ou pulm. Accord pour lanesthésie ambulatoire Accord pour lanesthésie ambulatoire

9 4 - CONDITIONS MEDICALES(3) C - Sélection liée des actes durée < 90mn durée < 90mn peu hémorragique peu hémorragique sans retentissement/ fonct. vitales sans retentissement/ fonct. vitales % complic. Post-op: dleur, NVPO % complic. Post-op: dleur, NVPO intervenant habile & rapide (senior) intervenant habile & rapide (senior)

10 5 - EVALUATION DU RISQUE ANESTHESIQUE Optimiser la prise en charge class. des risques : ASA, terrains particuliers class. des risques : ASA, terrains particuliers prépa.pré-op : consultation, bilans compl., ttt prépa.pré-op : consultation, bilans compl., ttt prise en charge péri-op : techniques, surv. prise en charge péri-op : techniques, surv. Fournir linformation au patient ou à sa famille Claire, loyale, compréhensible Claire, loyale, compréhensible Personnalisée Personnalisée Formulaire dinformation sur lanesthésie Formulaire dinformation sur lanesthésie

11 6 - LA CONSULTATION DANESTHESIE (1) Aspect technique : ATCD : dossiers med., chir., anest. ATCD : dossiers med., chir., anest. Examen clinique : ausc., crit. IOT, prothèse Examen clinique : ausc., crit. IOT, prothèse Bilans complémentaires : exam. compl./RMO (références médicales opposables), avis spécialisés Bilans complémentaires : exam. compl./RMO (références médicales opposables), avis spécialisés

12 6 - LA CONSULTATION DANESTHESIE (2) Aspect non technique : RDV de consultation : indépendance/chir. RDV de consultation : indépendance/chir. Aspects organisationnels : en // ou à distance délai de réflexion entre les deux Aspects organisationnels : en // ou à distance délai de réflexion entre les deux Questionnaire : oblige à lautoréflexion Questionnaire : oblige à lautoréflexion Interrogatoire : personnalité, anxiété, situat. Socio-prof. Interrogatoire : personnalité, anxiété, situat. Socio-prof. Personnalisation: même MAR difficile Personnalisation: même MAR difficile même prise en charge même prise en charge

13 7 - RECOMMANDATIONS PRE-OP Avertir toute modif. De létat de santé Respect consignes/ttt pré-op/tabac & alcool Apport des examens, carnet de santé, ttt perso. Respect du jeûne Hygiène Règles : appareil dentaire, lentilles, maquillage, vernis, bijoux,… Affaires si hospitalisation

14 8 - VISITE PRE-ANESTHESIQUE Rendue obligatoire : décret Aspect organisationnel : entrée décalée / disponibilité du MAR Buts de la prémédication : de – en – pharmacol. Anxiolyse, Anxiolyse, Amnésie, Amnésie, Analgésie, Analgésie, Prévention dévènements aléatoires : nausées/vomissements, π vagale,… Prévention dévènements aléatoires : nausées/vomissements, π vagale,… prescription : Hydroxysine (atarax*), midazolam (hypnovel*) prescription : Hydroxysine (atarax*), midazolam (hypnovel*)

15 9 - TECHNIQUES ET PRODUITS (1) AG : Règles induction rapide & douce, amnésie, analgésie, réveil rapide & complet, sans effet rebond, IOT ou INT compatible, ML ou Vent. au masque privilégiés AG : Règles induction rapide & douce, amnésie, analgésie, réveil rapide & complet, sans effet rebond, IOT ou INT compatible, ML ou Vent. au masque privilégiés Produits courte durée daction, élimination rapide, pas daccumulation, durée des effets prévisible, peu ou pas deffets indésirables Produits courte durée daction, élimination rapide, pas daccumulation, durée des effets prévisible, peu ou pas deffets indésirables

16 9 - TECHNIQUES ET PRODUITS (2) AG : Narcose propofol & hypnomidate / ASA III (IV), sevofluorane & suprane (inhalation) Analgésie alfentanyl (rapifen*), sufentanyl (sufenta*), rémifentanyl (ultiva*) Analgésie alfentanyl (rapifen*), sufentanyl (sufenta*), rémifentanyl (ultiva*) Curares atracurium (tracrium*), cisatracurium (nimbex*), +/- mivacurium (mivacron* histaminolib. & déficit enzym.) Curares atracurium (tracrium*), cisatracurium (nimbex*), +/- mivacurium (mivacron* histaminolib. & déficit enzym.) Anti-émétiques : zophren*, primpéran*, droleptan* Anti-émétiques : zophren*, primpéran*, droleptan* Sédation : midazolam

17 9 - TECHNIQUES ET PRODUITS (3) ALR : ALRIV, bloc tronculaire & plexique, péridurale & rachianesthésie avantage: pas de sédation résiduelle, nausées/vommissements, autonomie rapide, analgésie post-op efficace avantage: pas de sédation résiduelle, nausées/vommissements, autonomie rapide, analgésie post-op efficace inconvénients : délai dinstallation, regression de certains blocs, céphalées, rétention durines, HypoTA, échecs inconvénients : délai dinstallation, regression de certains blocs, céphalées, rétention durines, HypoTA, échecs Xylocaïne à privilégier, bupivacaine HB/ rachi Xylocaïne à privilégier, bupivacaine HB/ rachi

18 9 - TECHNIQUES ET PRODUITS (4) Analgésiques non morphiniques : perfalgan*IV (1 gr chez adulte, 15 à 20 mg/kg chez l enfant), efferalgan* ou doliprane* suppo chez l enfant profenid* ds 100cc Nacl 9°/°° (AINS posologie/hémostase et fonction rénale) nifluril*suppo (AINS chez l enfant 30mg/kg) perfalgan*IV (1 gr chez adulte, 15 à 20 mg/kg chez l enfant), efferalgan* ou doliprane* suppo chez l enfant profenid* ds 100cc Nacl 9°/°° (AINS posologie/hémostase et fonction rénale) nifluril*suppo (AINS chez l enfant 30mg/kg) +/- acupan* sur 1H (fct / c - ind) +/- acupan* sur 1H (fct / c - ind) infiltration per-op naropéïne /chir infiltration per-op naropéïne /chir

19 9 - TECHNIQUES ET PRODUITS (5) Analgésiques morphiniques IV : nubain* ds 100cc Nacl 9°/°° ( 0,4mg/kg adulte, 0,2mg/kg enfant ) morphine en titration EVA 30 Les Antidotes : Narcan* : antidote des morphiniques Narcan* : antidote des morphiniques Prostigmine* : antidote des curares Prostigmine* : antidote des curares Anexate* : antidote des BZP Anexate* : antidote des BZP

20 10 - CRITERES DE SORTIE DE SSPI (1) ParamètresScore = 0Score = 1 RespirationNormale, toux facileDyspnée, toux limitée Sa02 (après 10 min sans 02) > 95%< 95% Variations de la TA< 20%> 20% Variations du pouls< 20%> 20% MarbruresNonOui ConscienceRéveilléEndormi AgitationNonOui

21 10 - CRITERES DE SORTIE DE SSPI (2) Motricité normaleOuiNon Globe vésicalNonOui DouleurEVA<30EVA>30 Température> 36°< 36° FrissonsNonOui Nausées - Vomissements NonOui Saignement anormalNonOui Un score de zéro est exigé pour la sortie. IADE : MAR :

22 11 – CRITERES DE SORTIE DUCJ (1) Check -listValidation (+) Stabilité des constantes vitales (< 20%) depuis au moins 1 heure (pouls, TA, respiration, t°) Coloration normale Saignement absent ou vérifié par le chirurgien Bonne orientation dans le temps et l'espace Peut s'asseoir, se mettre debout, marcher et s'habiller seul Absence de nausée

23 11 – CRITERES DE SORTIE DUCJ (2) Absence de vertige ou céphalée Peut boire et manger Urine spontanément Pas de douleur importante (dernière administration d'antalgique > 1 heure) Un accompagnateur adulte responsable Deux si retour en véhicule privé d'un enfant Accord de l'anesthésiste et de l'opérateur Instructions orales et écrites fournies au patient concernant la période postopératoire

24 12 - MOTIFS ANNULANT LA SORTIE Sortie validée par le chir. & anesthésiste 60% causes chirurgicales Causes médicales : décompensation péri- opératoire, patho. préexistantes décompensées Causes anesthésiques : NVPO, douleurs, vertiges, somnolence, céphalées,, dyspnée laryngée, bloc résiduel Raison sociale

25 13 - RECOMMANDATIONS POST-OP 24 H suivant lAnesthésie : Ne pas conduire un véhicule, prendre les transports en commun Ne pas conduire un véhicule, prendre les transports en commun utiliser dappareil ou doutils dangereux utiliser dappareil ou doutils dangereux Pas d alcool, repas léger le soir Pas d alcool, repas léger le soir Prendre de décisions importantes Prendre de décisions importantes Ne prendre que les méd. autorisés/MAR Accompagnant présent pour le retour & à domicile pour la nuit qui suit Si Pb : contact IDE astreinte MAR/CHIR

26 14 - CONCLUSION Conditions de sécurité identiques / hosp. Trad. Conscience des enjeux économiques & sociol. Evolution des comportements & mentalités des patients & médecins Cadre structuré Coordination interservices Organisation centrée sur le patient

27 15 - BIBLIOGRAPHIE Recommandations de la SFAR Anesthésie du patient ambulatoire/faculté de médecine de Strasbourg MAPAR / protocoles 2004 de Bicêtre Le livre de l interne danesthésiologie (Drs. Bonnet, Soulier, Spielvogel) Petit précis dAnesthésie (Drs. Cousin, Fontaine, Gouyet, Maneglia, Pipien) L anest. Ambul.(cours IADE/Dr Miossec /Brest) Charte de fonctionnement d UCJ (Dr. Cuvelier / Quimper)


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