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LE SOMMEIL DU SUJET ÂGÉ Physiologie, modifications naturelles et Troubles du sommeil Dr D. MANIÈRE H al Local Auxonne – CHU DIJON.

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1 LE SOMMEIL DU SUJET ÂGÉ Physiologie, modifications naturelles et Troubles du sommeil Dr D. MANIÈRE H al Local Auxonne – CHU DIJON

2 PLAN Quelques considérations préalables Le sommeil normal Les variations avec l'âge Les troubles du sommeil Moyens thérapeutiques

3 QUELQUES CONSIDERATIONS … Conséquences nombreuses et graves: diminution de léquilibre, du risque de chutes, qualité de vie apauvrie, plus de symptômes de dépression et danxiété, temps de réaction plus long, mémoire (courte surtout) moins efficace, troubles attentionnels (à bien différencier dune démence) Épidémio.: Fréquence TDS mais non liée à l'âge (pathologies +++)

4 QUELQUES CONSIDERATIONS … Sollicitation de prescription svt rapide de la part de tous (malade, conjoint, professionnels, …): " Quelque chose pour dormir" Idées reçues, stéréotypes culturels: durée optimale sommeil "réparateur" "être trop fatigué pour dormir" … Importante corrélation à l'état psychique du moment

5 QUELQUES CONSIDERATIONS … Caractère tjs anxiogène voire "anormal" de ce qui se passe la nuit : " Normalement, on dort !", Peur de mourir Grande variabilité interindividuelle (petit / gros dormeur, couche-tôt / couche-tard, …) Relativisation : Importante distorsion (à tout âge), entre subjectivité des plaintes et objectivité des mesures …

6 ) Replacer le sommeil dans lensemble du nycthémère = considérer quantité et qualité nocturnes comme diurnes du sommeil et de léveil ("agenda de sommeil" +++ ) Importance de l'environnement : bruit, luminosité, température Le " bon sommeil" est celui qui permet un bon état de vigilance diurne +++ QUELQUES CONSIDERATIONS …

7 EN INSTITUTION … Durée d'alitement Coucher de 16h00 (les plus dépendants) jusqu'à parfois 22h00 - Lever entre 07h00 et 11h00, … durée totale d'alitement = entre 08h00 et … 17h00! La totalité de ce temps d'alitement ne peut être consacrée au sommeil! Rythmes collectifs = négligence des habitudes et rythmes individuels

8 EN INSTITUTION … D'autant plus que rythmes chronobiologiques se modifient: avec l'âge les pathologies les médicaments, … mais ppalement indexés sur les synchroniseurs externes: exposition à la lumière activité physique et intellectuelle (veillées, jeux, activités sociales diverses, …)

9 LE SOMMEIL NORMAL Les stades et les cycles du sommeil Quelques notions de chronobiologie

10 SOMMEIL: Stades et cycles SOMMEIL = Succession de cycles regroupant plusieurs stades d'endormissement +/- sucessifs, distingués pas EEG et électrooculogramme de valeurs différentes quant à leur effet physiologique. HYPNOGRAMME

11 STADES Stade I : Bref Transition tonus musculaire myoclonies d'endormis. hallucinations hypnagogiques Stade II: Ppal stade en tps (50 %), mais sans gd intérêt physio. Revient plusieurs fois. Intermédiaire entre tous les stades (sauf III-IV) avec vieillissement

12 STADES Stades III et IV = sommeil lent profond (SLP) calme EEG mais mouvements ++ grande difficulté à réveiller le dormeur si réveil confusion avec vieillissement Sommeil paradoxal (SP) Hyperactivité cérébrale ( veille) Corps au repos Rêves +++ Stable avec vieillissement

13 CHRONOBIOLOGIE Variations circadiennes (sur 24h) comportementales (vigilance, performances, …) biochimiq. ( sécrétions hormonales: cortisol, TRH, mélatonine, ….) physiologiques (température, …) Variations endogène = horloge biologique (Noyau supra-Chiasmatique -NSC) … … mais régulées par des synchroniseurs externes : Alternance lumière / obscurité Activités sociales, …

14 CHRONOBIOLOGIE de la luminosité mélatonine de la luminosité mélatonine induction sommeil Lheure du lever est capitale, permettant une "remise à lheure" des horloges biologiquesLheure du lever est capitale, permettant une "remise à lheure" des horloges biologiques

15 VARIATIONS DU SOMMEIL AVEC L'AGE " Avance de phase " : horaires de coucher et de lever + précoces. du "temps passé au lit" index defficacité du sommeil (tps de sommeil / tps passé au lit) Fragmentation du repos nocturne, … … avec difficultés de réendormissement

16 VARIATIONS AVEC L'AGE (2) Plus gde sensibilité / environnement (bruits, lumière, vibrations, …) Sommeil polyphasique : siestes diurnes Modification de lorganisation interne du sommeil ( du SLP, SP plus précoce, St 1,…) Modif. de la plupart des rythmes circadiens: température, hormones (cortisol, mélatonine, …), …

17 VARIATIONS AVEC L'AGE (3) Causes: PROBABLE POLYFACTORIALITÉ: Modifications endo. et exogènes Système circadien endogène non altéré mais fragilisé. Le rôle des synchroniseurs externes majoré sécrétion de mélatonine possiblement due au défaut dexpo. solaire chez populations étudiées (institutionnalisées) Mélatonine = marqueur du défaut dexpo. solaire la journée?

18 VARIATIONS AVEC L'AGE (4) Le renforcement de ces synchroniseurs ext. est à considérer en 1 er lieu dans l'arsenal thérapeutiq. des TDS de l'âgé. Ne pas négliger déficits sensoriels de la perception des synchroniseurs sociaux et environnementaux (lumière / obscurité, bruit / silence, …)

19 LES TROUBLES DU SOMMEIL 1. 1.Syndromes d'apnées du sommeil (SAS) 2. 2.Syndrome des Jambes sans Repos (SJSR) ou Σd d'impatience des mbs inf." 3. 3.Mouvements périodiques des jambes (MPJ) 4. 4.Autres dyssomnies: Narcolepsie, hypersomn. I aires ou II aires, tbles de l'organisation veille – sommeil (avance, retard, désorganisation) Insomnies I aires ou II aires

20 SAS 4 % de la population, 20 – 50 % chez hypertendus, 35 % > 60 ans 90 % d'hommes chez jeunes, femmes pop. Âgée Mortalité de 11 % à 5 ans Compl. CV +++ … … et retentissement neuropsy., social, familial, … Apnée = arrêt du flux aérien > 10 s Reprise du flux éveil bref mauvais sommeil

21 SAS (2) SAS: apnées > 5 / h et / ou apnées + hypopnées > 10 / h 3 types : Apnées obstructives SAOS - obstruction voies aérien. sup. avec conservation mvts thoraco-abdo. Apnées centrales: - Bcp plus rares - Arrêt de la commande respiratoire Apnées mixtes

22 SAS (3) Ronflements + pauses (entourage +++) Hypersomnie diurne, endormissements intempestifs Asthénie (mauvais sommeil) Tbles mnésiques, anxiété, irritabilité, symptômes dépressifs, … Examen clinique svt pauvre: Surcharge pondérale (svt modérée) HTA (50 %) Signes cardiaques droit et d'hypoventilation alvéolaire Diagnostic: enregistrement polygraphique du sommeil

23 SJSR 8 % et avec l'âge F > H Fragmentation du sommeil Tbles de la vigilance ( SAS) Sensations désagréables profondes de reptation, d'agacement, siégeant dans les jambes, accompagnées d'agitation motrice, de secousses brusques, parfois de douleurs. Elles surviennent le soir ou la nuit, en position assise ou couchée, et ne sont calmées que par la marche ou des mouvements continuels.

24 SJSR (2) "Secondaire": Grossesse, insuf. rénale, hyperuricémie, neuropathie, atteinte cérébelleuse, carences vitaminiques (Vit B9, B12), en fer ou Mg, … "Idiopathique": Probable dysfonctionnement système dopaminergiques Hérédité (30 %) Début précoce MPJ, nocturne, associé dans 80 % des cas

25 SJSR (3) DD: artériopathie, neuropathie, akathisie / NRL, …. TTT: "Petits moyens": bains froids / genoux-jambes, massages, exercice des jambes, … Apport de B9, B 12, Fer, Mg, … Agoniste dopa: Ropirinole (Adartrel ®, Requip ® ): 4 mg / j Benzo., L-DOPA, Tégrétol ®, Dépakine ®, …

26 MPJ Cliniquement: Secousses involontaires des jambes (+/- bras) 2 à 3 fois / mn Plaintes du conjoint ++ Tbles sommeil symptomatologie diurne SAS Définition polysomnographique (EEG et EMG): Salves d'au moins 4 secousses musculaires, d'une durée de 0,5 à 5 secondes, espacées de 20 à 40 secondes. SJSR associé dans 30 % des cas

27 MPJ (2) Activité électromyographique des fléchisseurs du pied droit (EMG1) et gauche (EMG2), répétée toutes les 10 à 20 s, entraînant un éveil visible à l'EEG (CZ-A2; O2-A1) Extrait (2 min) d'enregistrement polygraphique du sommeil

28 MPJ (3) Physiopath. mal connue DD: Myoclonies d'endormissement Comitialité nocturne TTT: pauvre Petits moyens … Anticomitiaux, …

29 INSOMNIES Savoir reconnaître la plainte Causes: Pathologies somatiques intercurrentes (comorbidités +++) Psychopathologies Environnementales Essentielle (plus rare / sujet jeune)

30 1.Causes organiques - douleurs, crampes (artérite), prurit - dyspnée (insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire) - pollakiurie 2.Causes psychopathologiques - Dépression, démences, confusion, Parkinson - Stress, troubles anxieux, deuil, … 3.Causes environnementales -Bruits, luminosité, … 4.Causes médicamenteuses, toxiques -, BZP, corticoïdes, AD, AINS, théophylline, tabac, café, … INSOMNIES secondaires

31 Conduite à tenir face à un TDS du SA Évaluation précise du TDS Evaluation de ses conséquences Enquête étiologique (contextuelle et écologique) En institution, à tous les stades, de la démarche +++ En institution, à tous les stades, PLURIPROFESSIONNALITE de la démarche +++

32 1.Evaluation précise du TDS (réel TDS ou non) 1.1. Lavérer (réel TDS ou non) Quid des habitudes antérieures sommeil / veille? "L'un des ppaux diag. diff. est "le court dormeur" 1.2. Le quantifier et le "qualifier " Heures / coucher, / lever, tps de sommeil, tps passé au lit, … Insomnie dendormissement, du petit matin, réveils nocturnes, Symptômes associés (dyspnée, douleur, pollakiurie, ronflements, pause respi., …)

33 1.Evaluation précise du TDS 1.Evaluation précise du TDS (2) Evaluation précise bcp plus facile en institution ++++ Evaluation précise bcp plus facile en institution ++++ grilles "de nuit" mais aussi "de jour" Agenda de sommeil, grilles "de nuit" mais aussi "de jour" Valider la plainte en un symptôme invalidant et / ou dérangeant. Valider la plainte en un symptôme TDS invalidant et / ou dérangeant. Soignants = observateurs rigoureux et objectifs de limpression collective svt subjective ou de la plainte formulée par le résident Soignants = observateurs rigoureux et objectifs de limpression collective svt subjective ou de la plainte formulée par le résident

34 1.Evaluation précise du TDS 1.Evaluation précise du TDS (3)

35

36 2. Evaluation des conséquences du TDS Danger ? et / ou caractère dérangeant du TDS Pour qui? La personne elle-même? Conjoint? Autres résident? Professionnels? (en institution) But de la prise en charge ? But de la prise en charge ?

37 3. Enquête étiologique 5 grands cadres: Antécédents et Pathologies en cours Médicaments Anamnèse Contexte psychorelationnel Environnement

38 3. Enquête étiologique 3. Enquête étiologique (2) 3.1. Antécédents et pathol. en cours: Soma et psy +++ Douleurs, Insuf. cardiaque, angor, tbles du rythmes, Pbs respiratoires (SAS ++, asthme, BPCO, …), Pathol. uro., RGO, Thyroïde, Parkinson, … Dépression, troubles anxieux, confusion, …

39 3. Enquête étiologique 3. Enquête étiologique (3) 3.2. Médicaments et toxiques: Tout excitant, psychostimulant: corticoïdes, L-T3, théophylline … Tout psychotrope a priori (effet paradoxal, confusogène) Bêta-bloqueurs, aspirine et autres AINS (qui sécrétion mélatonine), clonidine, methyldopa,, Dopa

40 3. Enquête étiologique 3. Enquête étiologique (4) 3.3. Anamnèse du trouble : Ancienneté, rapidité dinstallation, circonstances de début (concomitance à un événement notable, …), … 3.4. Contexte psychorelationnel : Evénements récents, …

41 3. Enquête étiologique 3. Enquête étiologique (6) 3.5. Contexte environnemental : Bruit, luminosité, température, voisinage, …

42 PRISE EN CHARGE 1. 1."Par le mépris" … Rassurer, expliquer ("trouble" habituel, non dérangeant, …) 2. 2.Techniques non-pharmacologiques: Stratégies chronobiologiques Autres 3. 3.Abord chimiothérapeutique Étiologique Hypnotiques et autres sédatifs

43 Stratégies chronobiologiques Lumière : Lumière : l'un des ppaux synchroniseurs ext. +++ Favoriser un environnement diurne lumineux Activité organisées ds des pièces lumineuses voire dehors: repas, animations, activités collectives Institutions gériatriques trop sombres … Filtres de chaleur sur les vitres ("post-canicule")? = Renforcement des cycles veille / sommeil par action sur les synchroniseurs externes (dans la mesure des possibilités du "carcan institutionnel" …)

44 Stratégies chronobiologiques (2) Modification des horaires de coucher / lever (tenir compte de lavance de phase, du "tps passé au lit", …) Définir une heure de lever stricte et régulière: - Synchroniseur très puissant - Basée sur caractéristiques antérieure du sommeil - durée : gros ou petit dormeur - horaire : personne "du matin" ou "du soir"

45 Stratégies chronobiologiques (3) Faire suivre le réveil / lever dune stimulation de léveil : - Activités physiques, sociales, … Ex: salle dactivités physiques bien exposée à la lumière en EHPAD - Luminothérapie +++ Synchroniser heure des repas (svt trop précoces en institutution) Autoriser sieste en début daprès-midi (20 mn - 1h00), et éviter autres périodes de sommeil diurne ( de la temp., de la Fc, de la vigilance désynchronisation)

46 Stratégies chronobiologiques (4) Limiter le temps passé au lit = temps dévolu au sommeil Autoriser les activités nocturnes: - Classiques: lecture, collation, TV, … - Moins classiques: mise du couvert du petit-déjeuner, diverses tâches domestiques, déambulation, … anxiolytiques, limitent le "tps passé au lit à ne pas dormir", jamais bon

47 Stratégies chronobiologiques (5) Les rythmes collectifs, en institution, ont lavantage de représenter un synchroniseur social assez fort. Malheureusement, ils ne tiennent pas assez compte des typologies individuelles (gros ou petit dormeur, …) ni des photopériodes (journées longues en été, courtes en hiver).

48 La LUMINOTHERAPIE La LUMINOTHERAPIE (Luxthérapie) DONNÉES DE BASE: Eclairage artificiel = 300 – 400 lux Temps nuageux = lux Grand soleil = lux Une personne de 69 ans s'expose en moyenne 1h00 à 1500 lux / j … en institution !!!!!! Pas d'efficacité < 1500 lux Illumination > 2500 lux active sur rythmes circadiens ( sécrétion de mélatonine, modif. température, …) En LUMINOTHERAPIE, tenir compte de l'intensité de la lumière ET de la durée d'exposition, l'une compensant l'autre.

49 LUMINOTHERAPIE (2) Ppale indication: Dépressions saisonnières lux, 30 mn, en début de matinée (car "retard de phase") toute la saison hivernale ou par cures de 15 j Très peu de travaux chez le SA Autres indications : Dépression non saisonnière, en association avec AD Troubles circadiens, surtout chez le SJ (travail posté, "Jet Lag", Syndrome de retard de phase) TDS : avance de phase Luminothérapie vespérale Démences : Luminothérapie matinale

50 LUMINOTHERAPIE (3) Plusieurs matériels : light box, panneau lumineux, chambre lumineuse, light visor Longueur donde : filtré en infra-rouge et UV Doses : selon les indications. 120 mn à 2500 lux ou 30 mn à lux Horaires selon pathologie (cf. supra) Déconseillé en cas de cataracte, DMLA, rétinopathies, … Cs oph. Systématique > 75 ans (centre de thérapies environnementales)

51 Autres approches: environnementales Eviter psychostimulants (thé, café, médic., …) après 14h00 Café en institution : oui le matin ; Discutable à midi (retard dabsorption?) déca? Pas de repas trop copieux le soir … mais ne pas se coucher le ventre vide Température: 18 – 20 °C

52 Autres approches (2) Chambre aérée Chambre = lieu de sommeil et pas dautre chose Importance de la literie +++ ("Cliniplot" en EHPAD !) Activité agréable et relaxante avant le coucher, Absence de bruit Discussion entre soignants 26 % Chariot de soin / sols Autres résidnts (TV; …) Bruits diurnes

53 Autres approches (3) Psychothérapies, soutien, écoute, … Deuil, Dépression, Troubles anxieux, … Institutionnalisation récente,

54 Médicaments Ttt étiologiques: insuffisance cardiaque, … Ttt symptomatique: Hypnotiques "purs" (Zopiclone / Zolpidem) Benzodiazépines (BZD) Autres psychotropes

55 Médicaments (2) Le caractère chronique de linsomnie du SA est incompatible (en théorie) avec la prescription dhypnotiques (4 à 6 semaines!) BZD : Inconvénients lors dun usage à long terme : Inefficacité ! (tolérance, disparition de leffet) Les insomniaques traités nont pas de meilleure qualité de sommeil que les insomniaques traités (Ohayon, 1995)

56 Médicaments (3) Zolpidem et Zopiclone : Attention, de + en + deffet BZD-like décrits (sevrage, tolérance…) Epuisement de leffet : ttt discontinu (2 – 3 prise / sem.) ou en alternance ? Attention, délai daction bref : juste avant le coucher Effets paradoxaux non rares (excitation, hyperonirisme)

57 Activité ppaleFix. ProtéiqueDemi-vieMétab. ActifVd1er passage hépatique TEMESTAAX NON1 SERESTAAX858NON1-1,5NON XanaxAX8015+ (faible, 15h)?+ LexomilAX7420+ (faible)?+ LysanxiaAX?65+ (70h)?+ TranxeneAX982+ (70h)1+ UrbanylAX, AC (50h)?+ ValiumAX, AC97373 (70h)?+ HypnovelAnesth (T½ < Hypno.)?+ HalcionH?2,7+?+ RohypnolH7820+ (35h)?+ NOCTAMIDEH8510NON?+ NORMISONH?5-8+ (faible, oxazépam) ?NON RivotrilAC?32-38+?+ MyolastanM? (faiblement)?? Hypnotiques IMOVANE 7,5H453,5-6+ (T½ 5h)1,6? STILNOX 10H922,4NON??

58 Activité ppaleFix. ProteiqueDemi-vieMétab. ActifVd1er passage hépatique TEMESTAAX NON1 SERESTAAX858NON1-1,5NON XanaxAX8015+ (faible, 15h)?+ LexomilAX7420+ (faible)?+ LysanxiaAX?65+ (70h)?+ TranxeneAX982+ (70h)1+ UrbanylAX, AC (50h)?+ ValiumAX, AC97373 (70h)?+ HypnovelAnesth (T½ < Hypno.)?+ HalcionH?2,7+?+ RohypnolH7820+ (35h)?+ NOCTAMIDEH8510NON?+ NORMISONH?5-8+ (faible, oxazépam) ?NON RivotrilAC?32-38+?+ MyolastanM? (faiblement)?? Hypnotiques IMOVANE 7,5H453,5-6+ (T½ 5h)1,6? STILNOX 10H922,4NON??

59 Médicaments (4) Autres toujours dans un but hypnotique : Miansérine,Petites doses dAD sédatif: Miansérine, Paroxétine, Fluvoxamine Petites doses de NRL TJS REDISCUTER DE LOPPORTUNITE DU TTT ++

60 Médicaments (5) Avenir : Mélatonine et agonistes mélatoninergiques : Nbreux travaux, peu chez le SA (et encore moins en cas de démence) Résultats très disparates et discutés ++… … plutôt décevants

61 Vivez dans des pièces très lumineuses Évitez les repas trop riches Soyez modéré dans votre consommation de vin Offrez-vous des massages, prenez des bains, faites de lexercice Combattez linsomnie en vous berçant doucement ou en écoutant le son de leau qui coule Changez votre environnement et faites de longs voyages Éviter rigoureusement les idées effrayantes Laissez-vous aller à des conversations gaies et à des divertissements Écoutez de la musique CELSE (1 er siècle après Jésus Christ)


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