Physiologie, modifications naturelles et Troubles du sommeil

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1 Physiologie, modifications naturelles et Troubles du sommeil
LE SOMMEIL DU SUJET ÂGÉ Physiologie, modifications naturelles et Troubles du sommeil Dr D. MANIÈRE Hal Local Auxonne – CHU DIJON

2 PLAN Quelques considérations préalables Le sommeil normal
Les variations avec l'âge Les troubles du sommeil Moyens thérapeutiques

3 QUELQUES CONSIDERATIONS …
Épidémio.: Fréquence TDS  mais non liée à l'âge (pathologies +++) Conséquences nombreuses et graves: diminution de l’équilibre,  du risque de chutes, qualité de vie apauvrie, plus de symptômes de dépression et d’anxiété, temps de réaction plus long, mémoire (courte surtout) moins efficace, troubles attentionnels (à bien différencier d’une démence)

4 QUELQUES CONSIDERATIONS …
Sollicitation de prescription svt rapide de la part de tous (malade, conjoint, professionnels, …): "Quelque chose pour dormir" Idées reçues, stéréotypes culturels: durée optimale sommeil "réparateur" "être trop fatigué pour dormir"  … Importante corrélation à l'état psychique du moment

5 QUELQUES CONSIDERATIONS …
Caractère tjs anxiogène voire "anormal" de ce qui se passe la nuit : "Normalement, on dort!", Peur de mourir Grande variabilité interindividuelle (petit / gros dormeur, couche-tôt / couche-tard, …) Relativisation: Importante distorsion (à tout âge), entre subjectivité des plaintes et objectivité des mesures …

6 QUELQUES CONSIDERATIONS …
Importance de l'environnement: bruit, luminosité, température Replacer le sommeil dans l’ensemble du nycthémère = considérer quantité et qualité nocturnes comme diurnes du sommeil et de l’éveil ("agenda de sommeil" +++ ) Le "bon sommeil" est celui qui permet un bon état de vigilance diurne +++

7 EN INSTITUTION … Durée d'alitement Coucher de 16h00 (les plus dépendants) jusqu'à parfois 22h00 - Lever entre 07h00 et 11h00, …  durée totale d'alitement = entre 08h00 et … 17h00! La totalité de ce temps d'alitement ne peut être consacrée au sommeil! Rythmes collectifs = négligence des habitudes et rythmes individuels

8 EN INSTITUTION … D'autant plus que rythmes chronobiologiques se modifient: avec l'âge les pathologies les médicaments, … mais ppalement indexés sur les synchroniseurs externes: exposition à la lumière activité physique et intellectuelle (veillées, jeux, activités sociales diverses, …)

9 LE SOMMEIL NORMAL Les stades et les cycles du sommeil
Quelques notions de chronobiologie

10 SOMMEIL: Stades et cycles
SOMMEIL = Succession de cycles regroupant plusieurs stades d'endormissement +/- sucessifs,  distingués pas EEG et électrooculogramme  de valeurs différentes quant à leur effet physiologique. HYPNOGRAMME

11 STADES Stade I : Stade II: Bref Transition tonus musculaire 
myoclonies d'endormis. hallucinations hypnagogiques Stade II: Ppal stade en tps (50 %), mais sans gd intérêt physio. Revient plusieurs fois. Intermédiaire entre tous les stades (sauf III-IV)  avec vieillissement

12 STADES Sommeil paradoxal (SP)
Hyperactivité cérébrale ( veille) Corps au repos Rêves +++ Stable avec vieillissement Stades III et IV = sommeil lent profond (SLP) calme EEG mais mouvements ++ grande difficulté à réveiller le dormeur si réveil  confusion  avec vieillissement

13 CHRONOBIOLOGIE Variations circadiennes (sur 24h)
comportementales (vigilance, performances, …) biochimiq. (sécrétions hormonales: cortisol, TRH, mélatonine, ….) physiologiques (température, …) Variations endogène = horloge biologique (Noyau supra-Chiasmatique -NSC) … … mais régulées par des synchroniseurs externes: Alternance lumière / obscurité Activités sociales, …

14 CHRONOBIOLOGIE  de la luminosité  mélatonine  induction sommeil
L’heure du lever est capitale, permettant une "remise à l’heure" des horloges biologiques

15 VARIATIONS DU SOMMEIL AVEC L'AGE
"Avance de phase" : horaires de coucher et de lever + précoces.  du "temps passé au lit"  index d’efficacité du sommeil (tps de sommeil / tps passé au lit) Fragmentation du repos nocturne, … … avec difficultés de réendormissement

16 VARIATIONS AVEC L'AGE (2)
Plus gde sensibilité / environnement (bruits, lumière, vibrations, …) Sommeil polyphasique : siestes diurnes Modification de l’organisation interne du sommeil ( du SLP, SP plus précoce,  St 1,…) Modif. de la plupart des rythmes circadiens: température, hormones (cortisol, mélatonine, …), …

17 VARIATIONS AVEC L'AGE (3)
Causes: PROBABLE POLYFACTORIALITÉ: Modifications endo. et exogènes Système circadien endogène non altéré mais fragilisé.  Le rôle des synchroniseurs externes majoré  sécrétion de mélatonine possiblement due au défaut d’expo. solaire chez populations étudiées (institutionnalisées)  Mélatonine = marqueur du défaut d’expo. solaire la journée?

18 VARIATIONS AVEC L'AGE (4)
Le renforcement de ces synchroniseurs ext. est à considérer en 1er lieu dans l'arsenal thérapeutiq. des TDS de l'âgé. Ne pas négliger déficits sensoriels   de la perception des synchroniseurs sociaux et environnementaux (lumière / obscurité, bruit / silence, …)

19 LES TROUBLES DU SOMMEIL
Syndromes d'apnées du sommeil (SAS) Syndrome des Jambes sans Repos (SJSR) ou Σd d'impatience des mbs inf." Mouvements périodiques des jambes (MPJ) Autres dyssomnies: Narcolepsie, hypersomn. Iaires ou IIaires, tbles de l'organisation veille – sommeil (avance, retard, désorganisation) Insomnies Iaires ou IIaires

20 SAS 4 % de la population, 20 – 50 % chez hypertendus, 35 % > 60 ans
90 % d'hommes chez jeunes,  femmes pop. Âgée Mortalité de 11 % à 5 ans Compl. CV +++ … … et retentissement neuropsy., social, familial, … Apnée = arrêt du flux aérien > 10 s Reprise du flux  éveil bref  mauvais sommeil

21 SAS (2) SAS: apnées > 5 / h et / ou apnées + hypopnées > 10 / h
3 types : Apnées obstructives  SAOS obstruction voies aérien. sup. avec conservation mvts thoraco-abdo. Apnées centrales: Bcp plus rares Arrêt de la commande respiratoire Apnées mixtes

22 SAS (3) Diagnostic: enregistrement polygraphique du sommeil
Ronflements + pauses (entourage +++) Hypersomnie diurne, endormissements intempestifs Asthénie (mauvais sommeil) Tbles mnésiques, anxiété, irritabilité, symptômes dépressifs, … Examen clinique svt pauvre: Surcharge pondérale (svt modérée) HTA (50 %) Signes cardiaques droit et d'hypoventilation alvéolaire Diagnostic: enregistrement polygraphique du sommeil

23 SJSR Sensations désagréables profondes de reptation, d'agacement, siégeant dans les jambes, accompagnées d'agitation motrice, de secousses brusques, parfois de douleurs. Elles surviennent le soir ou la nuit, en position assise ou couchée, et ne sont calmées que par la marche ou des mouvements continuels. 8 % et  avec l'âge F > H Fragmentation du sommeil Tbles de la vigilance ( SAS)

24 SJSR (2) "Secondaire": Grossesse, insuf. rénale, hyperuricémie, neuropathie, atteinte cérébelleuse, carences vitaminiques (Vit B9, B12), en fer ou Mg, … "Idiopathique": Probable dysfonctionnement système dopaminergiques Hérédité (30 %) Début précoce MPJ, nocturne, associé dans 80 % des cas

25 SJSR (3) DD: artériopathie, neuropathie, akathisie / NRL, …. TTT:
"Petits moyens": bains froids / genoux-jambes, massages, exercice des jambes, … Apport de B9, B 12, Fer, Mg, … Agoniste dopa: Ropirinole (Adartrel®, Requip®): 4 mg / j Benzo., L-DOPA, Tégrétol®, Dépakine®, …

26 MPJ Cliniquement: Secousses involontaires des jambes (+/- bras) 2 à 3 fois / mn Plaintes du conjoint ++ Tbles sommeil  symptomatologie diurne  SAS Définition polysomnographique (EEG et EMG): Salves d'au moins 4 secousses musculaires, d'une durée de 0,5 à 5 secondes, espacées de 20 à 40 secondes. SJSR associé dans 30 % des cas

27 Extrait (2 min) d'enregistrement polygraphique du sommeil
MPJ (2) Extrait (2 min) d'enregistrement polygraphique du sommeil Activité électromyographique des fléchisseurs du pied droit (EMG1) et gauche (EMG2), répétée toutes les 10 à 20 s, entraînant un éveil visible à l'EEG (CZ-A2; O2-A1)

28 MPJ (3) Physiopath. mal connue DD: TTT: pauvre
Myoclonies d'endormissement Comitialité nocturne TTT: pauvre Petits moyens … Anticomitiaux, …

29 INSOMNIES Savoir reconnaître la plainte Causes:
Pathologies somatiques intercurrentes (comorbidités +++) Psychopathologies Environnementales Essentielle (plus rare / sujet jeune)

30 INSOMNIES secondaires
Causes organiques - douleurs, crampes (artérite), prurit - dyspnée (insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire) - pollakiurie Causes psychopathologiques - Dépression, démences, confusion, Parkinson - Stress, troubles anxieux, deuil, …  Causes environnementales Bruits, luminosité, … Causes médicamenteuses, toxiques -, BZP, corticoïdes, AD, AINS, théophylline, tabac, café, …

31 Conduite à tenir face à un TDS du SA
Évaluation précise du TDS Evaluation de ses conséquences Enquête étiologique (contextuelle et écologique) En institution, à tous les stades, PLURIPROFESSIONNALITE de la démarche +++

32 Evaluation précise du TDS
1.1. L’avérer (réel TDS ou non) Quid des habitudes antérieures sommeil / veille? L'un des ppaux diag. diff. est "le court dormeur" 1.2. Le quantifier et le "qualifier " Heures / coucher, / lever, tps de sommeil, tps passé au lit, … Insomnie d’endormissement, du petit matin, réveils nocturnes, Symptômes associés (dyspnée, douleur, pollakiurie, ronflements, pause respi., …)

33 Evaluation précise du TDS (2)
Evaluation précise bcp plus facile en institution ++++ Agenda de sommeil, grilles "de nuit" mais aussi "de jour" Valider la plainte en un symptôme TDS invalidant et / ou dérangeant. Soignants = observateurs rigoureux et objectifs de l’impression collective svt subjective ou de la plainte formulée par le résident

34 Evaluation précise du TDS (3)

35 Evaluation précise du TDS (3)

36 2. Evaluation des conséquences du TDS
Danger? et / ou caractère dérangeant du TDS Pour qui? La personne elle-même? Conjoint? Autres résident? Professionnels? (en institution) But de la prise en charge ?

37 3. Enquête étiologique 5 grands cadres:
Antécédents et Pathologies en cours Médicaments Anamnèse Contexte psychorelationnel Environnement

38 3. Enquête étiologique (2)
3.1. Antécédents et pathol. en cours: Soma et psy +++ Douleurs, Insuf. cardiaque, angor, tbles du rythmes, Pbs respiratoires (SAS ++, asthme, BPCO, …), Pathol. uro., RGO, Thyroïde, Parkinson, … Dépression, troubles anxieux, confusion, …

39 3. Enquête étiologique (3)
3.2. Médicaments et toxiques: Tout excitant, psychostimulant: corticoïdes, L-T3, théophylline … Tout psychotrope a priori (effet paradoxal, confusogène) Bêta-bloqueurs, aspirine et autres AINS (qui  sécrétion mélatonine), clonidine, methyldopa, , Dopa

40 3. Enquête étiologique (4)
3.3. Anamnèse du trouble : Ancienneté, rapidité d’installation, circonstances de début (concomitance à un événement notable, …), … 3.4. Contexte psychorelationnel : Evénements récents, …

41 3. Enquête étiologique (6)
3.5. Contexte environnemental : Bruit, luminosité, température, voisinage, …

42 PRISE EN CHARGE "Par le mépris" … Rassurer, expliquer ("trouble" habituel, non dérangeant, …) Techniques non-pharmacologiques: Stratégies chronobiologiques Autres Abord chimiothérapeutique Étiologique Hypnotiques et autres sédatifs

43 Stratégies chronobiologiques
= Renforcement des cycles veille / sommeil par action sur les synchroniseurs externes (dans la mesure des possibilités du "carcan institutionnel" …) Lumière: l'un des ppaux synchroniseurs ext. +++ Favoriser un environnement diurne lumineux Activité organisées ds des pièces lumineuses voire dehors: repas, animations, activités collectives Institutions gériatriques trop sombres … Filtres de chaleur sur les vitres ("post-canicule")?

44 Stratégies chronobiologiques (2)
Modification des horaires de coucher / lever (tenir compte de l’avance de phase,  du "tps passé au lit", …) Définir une heure de lever stricte et régulière: - Synchroniseur très puissant - Basée sur caractéristiques antérieure du sommeil - durée : gros ou petit dormeur - horaire : personne "du matin" ou "du soir"

45 Stratégies chronobiologiques (3)
Faire suivre le réveil / lever d’une stimulation de l’éveil : - Activités physiques, sociales, … Ex: salle d’activités physiques bien exposée à la lumière en EHPAD - Luminothérapie +++ Synchroniser heure des repas (svt trop précoces en institutution) Autoriser sieste en début d’après-midi (20 mn - 1h00), et éviter autres périodes de sommeil diurne ( de la temp., de la Fc, de la vigilance  désynchronisation)

46 Stratégies chronobiologiques (4)
Limiter le temps passé au lit = temps dévolu au sommeil Autoriser les activités nocturnes: - Classiques: lecture, collation, TV, … - Moins classiques: mise du couvert du petit-déjeuner, diverses tâches domestiques, déambulation, …  anxiolytiques, limitent le "tps passé au lit à ne pas dormir", jamais bon

47 Stratégies chronobiologiques (5)
Les rythmes collectifs, en institution, ont l’avantage de représenter un synchroniseur social assez fort. Malheureusement, ils ne tiennent pas assez compte des typologies individuelles (gros ou petit dormeur, …) ni des photopériodes (journées longues en été, courtes en hiver).

48 La LUMINOTHERAPIE (Luxthérapie)
DONNÉES DE BASE: Eclairage artificiel = 300 – 400 lux Temps nuageux = lux Grand soleil = lux Une personne de 69 ans s'expose en moyenne 1h00 à 1500 lux / j … en institution !!!!!! Pas d'efficacité < 1500 lux Illumination > 2500 lux active sur rythmes circadiens ( sécrétion de mélatonine, modif. température, …) En LUMINOTHERAPIE, tenir compte de l'intensité de la lumière ET de la durée d'exposition, l'une compensant l'autre.

49 LUMINOTHERAPIE (2) Ppale indication: Dépressions saisonnières +++
10000 lux, 30 mn, en début de matinée (car "retard de phase") toute la saison hivernale ou par cures de 15 j Très peu de travaux chez le SA Autres indications : Dépression non saisonnière, en association avec AD Troubles circadiens, surtout chez le SJ  (travail posté, "Jet Lag", Syndrome de retard de phase) TDS : avance de phase  Luminothérapie vespérale Démences :  Luminothérapie matinale

50 LUMINOTHERAPIE (3) Plusieurs matériels : light box, panneau lumineux, chambre lumineuse, light visor Longueur d’onde : filtré en infra-rouge et UV Doses : selon les indications mn à 2500 lux ou 30 mn à lux Horaires selon pathologie (cf. supra) Déconseillé en cas de cataracte, DMLA, rétinopathies, …  Cs oph. Systématique > 75 ans (centre de thérapies environnementales)

51 Autres approches: environnementales
Eviter psychostimulants (thé, café, médic., …) après 14h00 Café en institution : oui le matin ; Discutable à midi (retard d’absorption?)  déca? Pas de repas trop copieux le soir … mais ne pas se coucher le ventre vide Température: 18 – 20 °C

52 Autres approches (2) Chambre aérée
Chambre = lieu de sommeil et pas d’autre chose Importance de la literie +++ ("Cliniplot" en EHPAD !) Activité agréable et relaxante avant le coucher, Absence de bruit Discussion entre soignants 26 % Chariot de soin / sols Autres résidnts (TV; …) Bruits diurnes

53 Autres approches (3) Psychothérapies, soutien, écoute, … Deuil,
Dépression, Troubles anxieux, … Institutionnalisation récente,

54 Médicaments Ttt étiologiques: insuffisance cardiaque, …
Ttt symptomatique: Hypnotiques "purs" (Zopiclone / Zolpidem) Benzodiazépines (BZD) Autres psychotropes

55 Médicaments (2) Le caractère chronique de l’insomnie du SA est incompatible (en théorie) avec la prescription d’hypnotiques (4 à 6 semaines!) BZD : Inconvénients lors d’un usage à long terme : Inefficacité ! (tolérance, disparition de l’effet) Les insomniaques traités n’ont pas de meilleure qualité de sommeil que les insomniaques traités (Ohayon, 1995)

56 Médicaments (3) Zolpidem et Zopiclone :
Attention, de + en + d’effet BZD-like décrits (sevrage , tolérance…) Epuisement de l’effet  : ttt discontinu (2 – 3 prise / sem.) ou en alternance ? Attention, délai d’action bref : juste avant le coucher Effets paradoxaux non rares (excitation, hyperonirisme)

57 Hypnotiques Activité ppale Fix. Protéique Demi-vie Métab. Actif Vd
1er passage hépatique TEMESTA AX 93 10-20 NON 1 SERESTA 85 8 1-1,5 Xanax 80 15 + (faible, 15h) ? + Lexomil 74 20 + (faible) Lysanxia 65 + (70h) Tranxene 98 2 Urbanyl AX, AC 85-90 + (50h) Valium 97 37 3 (70h) Hypnovel Anesth. 2-3 + (T½ < Hypno.) Halcion H 2,7 Rohypnol 78 + (35h) NOCTAMIDE 10 NORMISON 5-8 + (faible, oxazépam) Rivotril AC 32-38 Myolastan M 20-30 + (faiblement) Hypnotiques IMOVANE 7,5 45 3,5-6 + (T½ 5h) 1,6 STILNOX 10 92 2,4

58 Hypnotiques Activité ppale Fix. Proteique Demi-vie Métab. Actif Vd
1er passage hépatique TEMESTA AX 93 10-20 NON 1 SERESTA 85 8 1-1,5 Xanax 80 15 + (faible, 15h) ? + Lexomil 74 20 + (faible) Lysanxia 65 + (70h) Tranxene 98 2 Urbanyl AX, AC 85-90 + (50h) Valium 97 37 3 (70h) Hypnovel Anesth. 2-3 + (T½ < Hypno.) Halcion H 2,7 Rohypnol 78 + (35h) NOCTAMIDE 10 NORMISON 5-8 + (faible, oxazépam) Rivotril AC 32-38 Myolastan M 20-30 + (faiblement) Hypnotiques IMOVANE 7,5 45 3,5-6 + (T½ 5h) 1,6 STILNOX 10 92 2,4

59 TJS REDISCUTER DE L’OPPORTUNITE DU TTT ++
Médicaments (4) Autres toujours dans un but hypnotique : Petites doses d’AD sédatif: Miansérine, Paroxétine, Fluvoxamine Petites doses de NRL  TJS REDISCUTER DE L’OPPORTUNITE DU TTT ++

60 Médicaments (5) Avenir : Mélatonine et agonistes mélatoninergiques :
Nbreux travaux, peu chez le SA (et encore moins en cas de démence) Résultats très disparates et discutés ++… … plutôt décevants

61 Vivez dans des pièces très lumineuses
Évitez les repas trop riches Soyez modéré dans votre consommation de vin Offrez-vous des massages, prenez des bains, faites de l’exercice Combattez l’insomnie en vous berçant doucement ou en écoutant le son de l’eau qui coule Changez votre environnement et faites de longs voyages Éviter rigoureusement les idées effrayantes Laissez-vous aller à des conversations gaies et à des divertissements Écoutez de la musique CELSE (1er siècle après Jésus Christ)