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La Dysfonction Érectile en 2007. Définition de la fonction érectile « Ce qui caractérise lérection cest quelle atteint brusquement son maximum, souvent.

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1 La Dysfonction Érectile en 2007

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3 Définition de la fonction érectile « Ce qui caractérise lérection cest quelle atteint brusquement son maximum, souvent de façon inattendue, inadaptée et gênante, dure peu et disparaît très vite » (Kobelt 1844)

4 Plan du cours Référentiel en 2005 Données anatomiques et physiologiques Données étiologiques La première consultation Les examens complémentaires Les consultations ultérieures Les principes thérapeutiques

5 Plan du cours Référentiel en 2005 Données anatomiques et physiologiques Données étiologiques La première consultation Les examens complémentaires Les consultations ultérieures Les principes thérapeutiques

6 Référentiel pour 2005

7 Prévalence de la DE en France « DE 25% en moyenne et augmente avec lage » La prévalence de la DE est estimée entre 11 % et 44 %, selon que lon considère des tranches dâge différentes ou des niveaux de dysfonctions érectiles dintensité légères, modérées ou sévères *, ** La dernière enquête sur la sexualité des français confirme que 42 % dhommes dun échantillon représentatif de la population générale souffrent de pannes dérections *** * Costa P et al. Progr.Urol., 2003 ; 13 : ** Giuliano F et al. Prog.Urol., 2002 ; 12 : *** Lemaire A. et al., Sexual Quality of Life in men with Erectile Dysfunction –A French 2004 Survey, J Sexual Med 2005.; 2 (Suppl.1), Abstract P-050

8 Prévalence de la DE en France Les difficultés augmentent avec lâge : – Enquête Costa P. et al., 2003* : –15 % des hommes < 45 ans –44 % des hommes > 45 ans –Autre enquête réalisée en 2002** : –11% des hommes âgés de 40 à 49 ans –61% des hommes âgés de 50 à 69 ans –67% des hommes > 70 ans Les hommes confrontés à un trouble de lérection se sentent isolés et perdent confiance en eux. * Costa P et al. Progr.Urol., 2003 ; 13 : ** Giuliano F et al. Progr.Urol., 2002 ; 12 : ont rapporté des problèmes dérection disent avoir présenté au moins une fois des troubles de l érection

9 Données épidémiologiques « DE un paramètre fondamentale de la Qualité de Vie » Linsuffisance érectile est à lorigine dune importante souffrance chez lindividu qui en est atteint ainsi que chez sa partenaire, Ces hommes montrent une diminution significative de leurs scores de santé générale, sociale et mentale ainsi quune baisse de lestime de soi et de leur bien être émotionnel alors que leurs scores de dépression augmentent significativement. Litwin MS., et al. Health-related quality of life in men with erectile dysfunction. J. Gen. Intern. Med ; 13 : Buvat J., et al. Les problèmes dérection : une souffrance encore trop souvent cachée. Andrologie 2002 ; 12(1) :

10 De lintention à la réalité …. « DE une problématique sous-déclarée et sous-traitée » Prévalence moyenne de la dysfonction érectile 22 % seulement des hommes ayant déclaré une dysfonction érectile ont consulté un médecin 37 % des hommes ayant consulté ont bénéficié d'un traitement 25 % 5,6 % 2,1 % Prévalence en fonction de lâge : (n=5099) Hommes < 45 ans : 15 % Hommes > 45 ans : 44 % P. Costa, C. Avances, L. Wagner. Dysfonction érectile : connaissances, souhaits et attitudes. Résultats dune enquête française réalisée auprès de 5099 hommes âgés de 18 ans à 70 ans. Progr.Urol ; 13 :

11 Données de lObservatoire Thales (2003) «DE : Le Médecin généraliste un interlocuteur de choix » Troubles de la Sexualité au premier rang des motifs de consultation (30% DE, 25% diabète, 18% patho.cardio vasc…..) Trois fois sur quatre cest au MG que le patient confie pour la première fois sa DE 75% des premières prescriptions dIPDE5 émanent de MG

12 La découverte dune DE est une excellente opportunité pour effectuer un bilan de santé « DE Fenêtre sur létat de santé générale » La dysfonction érectile (DE) est souvent le premier signe datteintes cardiovasculaires, dun diabète, dune dépression ou dun adénome prostatique. Plus de 30 % des patients ayant une DE ignorent leur problème de santé sous-jacent et les prendre en charge sinscrit dans une véritable démarche de médecine préventive. Guirao Sanchez L et al. Atencion Primaria, 2002 ; 30 (5) :

13 la DE révèle la présence dune pathologie cardiovasculaire ? « la dysfonction endothéliale » Dans une population de sujets présentant une DE* : * Solomon H et al. Int J of Clinical Practice, 2003; 57 (2) : Risque CV intermédiaire à élevé HTA Angine de Poitrine Indemne de pathologies CV

14 Plan du cours Référentiel en 2005 Données anatomiques et physiologiques Données étiologiques La première consultation Les examens complémentaires Les consultations ultérieures Les principes thérapeutiques

15 Données Anatomiques et Physiologiques

16 Neuro Anatomie Les corps caverneux - la Fibre musculaire lisse dans les espaces sinusoides Un système nerveux autonome - intégré au niveau médullaire - intégré au niveau médullaire - - le Sympathique « anti-érectile » - le Parasympathique « pro-érectile » - intégré au niveau encéphalique - intégré au niveau encéphalique - - Noyaux sous corticaux paraventriculaire de lHypotalamus Un système nerveux volontaire - - les muscles striés bulbo et ischiocaverneux

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18 Les neuromédiateurs Au niveau des corps caverneux Proérectiles: Proérectiles: ACH, VIP, NO Antiérectiles: Antiérectiles: NorADR, NPY Au niveau médullaire Proérectile: Proérectile: Ocytocyne Au niveau encéphalique Proérectile: Proérectile: Dopamine

19 Dopamine Ocytocyne Proérectiles: ACH, VIP, NO Antiérectiles: NorADR, NPY

20 Les Stimuli Le Contact Le Contact - à partir de la peau périphérique - intégré au niveau médullaire - érection « réflexe » Les organes des sens et limaginaire Les organes des sens et limaginaire - - intégré au niveau encéphalique - érection « réfléchie »

21 Encéphalique Organes des sens Imaginaire « érection réfléchie » Périphérique Le Contact «érection réflexe »

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23 Relaxation de la FML Relaxation de la FML Baisse de la Concentration intra cell. de Ca++ Sous leffet du GMPc et de AMPc ( production de GMPc et AMPc à partir du No ) GMPc et AMPC détruits par PDE spécifiques

24 Diagram of Penile Erection

25 Calcium FML Terminaisons Nerveuses Cellules Endothéliales

26 Un phénomène vasculo-tissulaire sous laction de neuro-médiateurs. Unité fonctionnelle : FML Myorelaxation : Tumescence -> Rigidité Un phénomène réflexe sous contrôle encéphalique Un d é terminisme enc é phalique dominant Une Synergie SN. ParaS. ( myorelaxation FML et tumescence puis rigidit é ) SN.C é rebroS. ( contraction muscles stri é s et « super rigidit é » ) Physiologie de l érection AU TOTAL

27 Plan du cours Référentiel en 2005 Données anatomiques et physiologiques Données étiologiques La première consultation Les examens complémentaires Les consultations ultérieures Les principes thérapeutiques

28 Plan du cours Référentiel en 2005 Données anatomiques et physiologiques Données étiologiques La première consultation Les examens complémentaires Les consultations ultérieures Les principes thérapeutiques

29 La première consultation

30 Diagnosis and management of erectile dysfunction. Bennett AH ed., Saunders Company, 1994 Approche clinique Objectifs : Confirmer le diagnostic Préciser la demande et la motivation du patient Préciser la demande et la motivation du patient Rechercher une étiologie Évaluer lopportunité dune consultation spécialisée ou dexplorations complémentaires Évaluer lopportunité dune consultation spécialisée ou dexplorations complémentaires Expliquer les mécanismes en cause Informer sur les nouveaux traitements Débuter la prise en charge

31 NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270 : Approche clinique Interrogatoire +++ Sur le profil du patient : - Âge, profession, contexte culturel, psycho-affectif et conjugal, ATCD médico-chirurgicaux - Traitements médicamenteux, tabac, alcool - Personnalité Sur ses troubles : Sur ses troubles : - Circonstances déclenchantes - Évaluation des différents types dérections: lors des relations, réflexes nocturnes et matinales, dans dautres circonstances (masturbation, fantasmes, stimulation visuelle) - Évaluation des autres aspects de la sexualité : désir, orgasme et éjaculation - Déformation de la verge en érection ?

32 NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270 : Approche clinique Interrogatoire : Sur sa ou son partenaire Âge, motivations, difficultés relationnelles Examen : Examen de la verge, palpation, extensibilité Recherche de signes dhypogonadisme Examen du contenu scrotal Toucher rectal : prostate Palpation des pouls aux membres inférieurs Examen neurologique périnéal et des membres inférieurs en cas de contexte évocateur Pression artérielle

33 Plan du cours Référentiel en 2005 Données anatomiques et physiologiques Données étiologiques La première consultation Les examens complémentaires Les consultations ultérieures Les principes thérapeutiques

34 Les examens complémentaires

35 21/05/2014 Introduction Essor certain (fin 80 - début 90) Intérêt limité aujourdhui dans la D.E. force de la première consultation pas ou peu de TRT étiologique aucune validation des valeurs normales si invasifs : non physiologiques raccourci thérapeutique saisissant Intérêt certain dans dépistage patho. associée méconnue

36 Plan du cours Référentiel en 2005 Données anatomiques et physiologiques Données étiologiques La première consultation Les examens complémentaires Les consultations ultérieures Les principes thérapeutiques

37 Les consultations ultérieures

38 Elle sont essentielles Elles sarticulent autour dun délai variable à adapter pour chaque patient. La Deuxième consultation La consultation dévaluation dun traitement de relance spécifique

39 La deuxième consultation Etablir une approche étiologique Si possible voir la partenaire Evaluer lopportunité dune consultation spécialisée ou dexamens complémentaires spécialisés Expliquer les mécanismes de la dysfonction Commencer la prise en charge thérapeutique spécifique

40 La consultation dévaluation dun traitement de relance spécifique Savoir dépister les signes en faveur dune amélioration Savoir proposer une adaptation posologique Savoir reconnaître et évaluer les potentiels effets latéraux du traitement Gérer les échecs des premières prescriptions médicamenteuses Savoir proposer des solutions instrumentales ou prothétiques

41 Plan du cours Référentiel en 2005 Données anatomiques et physiologiques Données étiologiques La première consultation Les examens complémentaires Les consultations ultérieures Les principes thérapeutiques

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43 Traitements de la DE Les Méthodes Voie orale : Voie orale : – Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), – Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Voie injectable ou intra uréthrale – Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Voies instrumentale ou chirurgicale – Vacuum, – Prothèses péniennes, – Chirurgie pénienne Voie orale : Voie orale : – Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), – Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Voie injectable ou intra uréthrale – Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Voies instrumentale ou chirurgicale – Vacuum, – Prothèses péniennes, – Chirurgie pénienne

44 Traitements de la DE Les Méthodes Voie orale : Voie orale : – Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), – Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Voie injectable ou intra uréthrale – Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Voies instrumentale ou chirurgicale – Vacuum, – Prothèses péniennes, – Chirurgie pénienne Voie orale : Voie orale : – Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), – Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Voie injectable ou intra uréthrale – Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Voies instrumentale ou chirurgicale – Vacuum, – Prothèses péniennes, – Chirurgie pénienne

45 Inhibiteurs des PDE type 5 Inhibiteurs des PDE type 5 Sildénafil : VIAGRA° ( PFIZER ) Tadalafil : CIALIS ° ( LILLY ) Vardenafil : LEVITRA ° ° ( BAYER )

46 Inhibiteurs de PDE

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48 MÉCANISME DACTION DES IPDE 5, sildénafil, vardénafil para-

49 Traitements de la DE Les Méthodes Voie orale : Voie orale : – Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), – Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Voie injectable ou intra uréthrale – Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Voies instrumentale ou chirurgicale – Vacuum, – Prothèses péniennes, – Chirurgie pénienne Voie orale : Voie orale : – Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), – Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Voie injectable ou intra uréthrale – Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Voies instrumentale ou chirurgicale – Vacuum, – Prothèses péniennes, – Chirurgie pénienne

50 Trait Trait APOMORPHINE IXENSE ° ° ( TAKEDA ) UPRIMA ° ° ( ABOTT ) Effet Dopaminergique au niveau encéphalique

51 Inhibiteurs de PDE Apomorphine

52 Traitements de la DE Les Méthodes Voie orale : Voie orale : – Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), – Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Voie injectable ou intra uréthrale – Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Voies instrumentale ou chirurgicale – Vacuum, – Prothèses péniennes, – Chirurgie pénienne Voie orale : Voie orale : – Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), – Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Voie injectable ou intra uréthrale – Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Voies instrumentale ou chirurgicale – Vacuum, – Prothèses péniennes, – Chirurgie pénienne

53 Calcium FML Terminaisons Nerveuses Cellules Endothéliales

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55 Comment je prescris ?

56 Traitements de la DE Les Méthodes Voie orale : Voie orale : – Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), – Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Voie injectable ou intra uréthrale – Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Voies instrumentale ou chirurgicale – Vacuum, – Prothèses péniennes, – Chirurgie pénienne Voie orale : Voie orale : – Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), – Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Voie injectable ou intra uréthrale – Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Voies instrumentale ou chirurgicale – Vacuum, – Prothèses péniennes, – Chirurgie pénienne

57 Le vacuum Appareil à dépression permettant une érection artificielle en faisant le vide dans un cylindre dans lequel on place la verge. Appareil à dépression permettant une érection artificielle en faisant le vide dans un cylindre dans lequel on place la verge. Lérection est maintenue par un anneau placé à la base de la verge. Lérection est maintenue par un anneau placé à la base de la verge.. Appareil à dépression permettant une érection artificielle en faisant le vide dans un cylindre dans lequel on place la verge. Appareil à dépression permettant une érection artificielle en faisant le vide dans un cylindre dans lequel on place la verge. Lérection est maintenue par un anneau placé à la base de la verge. Lérection est maintenue par un anneau placé à la base de la verge..

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59 Les prothèses péniennes Cylindres en silicone semi-rigides ou gonflables implantés dans le pénis permettant d obtenir une rigidité suffisante. Cylindres en silicone semi-rigides ou gonflables implantés dans le pénis permettant d obtenir une rigidité suffisante. La rigidité de la prothèse est obtenue en manipulant une pompe placée dans le scrotum. La rigidité de la prothèse est obtenue en manipulant une pompe placée dans le scrotum.. Cylindres en silicone semi-rigides ou gonflables implantés dans le pénis permettant d obtenir une rigidité suffisante. Cylindres en silicone semi-rigides ou gonflables implantés dans le pénis permettant d obtenir une rigidité suffisante. La rigidité de la prothèse est obtenue en manipulant une pompe placée dans le scrotum. La rigidité de la prothèse est obtenue en manipulant une pompe placée dans le scrotum..

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61 Chirurgie autre Rares indications dans le traitement de la DE Rares indications dans le traitement de la DE Recours uniquement en cas de Maladie de La Peyronie invalidante Recours uniquement en cas de Maladie de La Peyronie invalidante

62 EXCISION DE LA PLAQUE

63 Les Traitements Hormonaux Les Méthodes Rétablir des taux physiologiques de testostérone circulante peux permettre une reprise du désir et indirectement une amélioration des érections. Rétablir des taux physiologiques de testostérone circulante peux permettre une reprise du désir et indirectement une amélioration des érections. Snyder PJ. N Engl J Med, 2004 ; 350 :

64 Les Traitements Hormonaux Les Méthodes Les Traitements Hormonaux Les Méthodes La testostérone Voie orale Voie intramusculaire : Voie percutanée : - le gel - le gel - le patch - le patch

65 Traitements de la DE Les Indications Lors de la première consultation, le médecin devra savoir faire la différence entre : Lors de la première consultation, le médecin devra savoir faire la différence entre : –un patient demandant simplement à être rassuré sur une sexualité déclinante, –un patient souhaitant comprendre –et un patient demandeur dune prise en charge efficace dans le but de restaurer des érections défaillantes. De plus, la démarche thérapeutique sera orientée par létiologie de la DE (organique, psychogène ou mixte) et par les pathologies éventuellement associées. De plus, la démarche thérapeutique sera orientée par létiologie de la DE (organique, psychogène ou mixte) et par les pathologies éventuellement associées.

66 Les Traitements Hormonaux Les Indications Le traitement par testostérone semble améliorer la libido, mais donne des résultats assez variés sur la fonction érectile et sur la qualité de la rigidité pénienne 1. Le traitement par testostérone semble améliorer la libido, mais donne des résultats assez variés sur la fonction érectile et sur la qualité de la rigidité pénienne 1. Bien que le rôle joué par une testostéronémie basse dans la DE reste encore vague, environ 10 à 20 % des patients présentant une DE ont des valeurs hormonales anormales 1. Bien que le rôle joué par une testostéronémie basse dans la DE reste encore vague, environ 10 à 20 % des patients présentant une DE ont des valeurs hormonales anormales 1. Ladministration simultanée chez lhomme hypogonadique de testostérone et dun inhibiteur de la phosphodiestérase 5 (IPDE5) pourrait savérer synergique 2. Ladministration simultanée chez lhomme hypogonadique de testostérone et dun inhibiteur de la phosphodiestérase 5 (IPDE5) pourrait savérer synergique 2. Le traitement par testostérone semble améliorer la libido, mais donne des résultats assez variés sur la fonction érectile et sur la qualité de la rigidité pénienne 1. Le traitement par testostérone semble améliorer la libido, mais donne des résultats assez variés sur la fonction érectile et sur la qualité de la rigidité pénienne 1. Bien que le rôle joué par une testostéronémie basse dans la DE reste encore vague, environ 10 à 20 % des patients présentant une DE ont des valeurs hormonales anormales 1. Bien que le rôle joué par une testostéronémie basse dans la DE reste encore vague, environ 10 à 20 % des patients présentant une DE ont des valeurs hormonales anormales 1. Ladministration simultanée chez lhomme hypogonadique de testostérone et dun inhibiteur de la phosphodiestérase 5 (IPDE5) pourrait savérer synergique 2. Ladministration simultanée chez lhomme hypogonadique de testostérone et dun inhibiteur de la phosphodiestérase 5 (IPDE5) pourrait savérer synergique 2. 1.Snyder PJ. N Engl J Med, 2004 ; 350 : Shabsigh R. Int J Impotence Res, 2003 ; 15 (Suppl 4) : 9-13

67 Arbre décisionnel du traitement de la DE (1)* * Adapté de Lue et al., Summary of the Recommandations on Sexual Dysfunctions in Men, J Sex Med. 2004, 1: 6-34 ( restaurer une relation sexuelle satisfaisante et pas seulement une érection rigide) Informer le patient des facteurs de risque et des comorbidités associés à la DE Education et conseil du patient et de sa partenaire sur la pathologie Informer le patient et sa partenaire des différentes options thérapeutiques DÉBUTER UN TRAITEMENT MÉDICAL Choix du traitement fonction du choix du patient et de ladhésion de sa partenaire ainsi que des contre-indications médicales et psychosociales RÉÉVALUATION ET AJUSTEMENT THÉRAPEUTIQUE : - Dépistage et traitement dun hypogonadisme associé - Réévaluation de la posologie de lIPDE 5 (titration) et/ou proposition trt pharmaco autre ou instrumntal - Mieux expliciter le mode dadministration et les instructions de prise du traitement oral -- Appel au spécialiste IPDE 5** (voie orale) Autres traitements oraux Traitements par voie locale Non satisfaisant -Pharmacologiques -Mécaniques 12 ** Les inhibiteurs de la PDE 5 sont considérés comme le traitement de 1ère intention chez une large majorité de patients

68 DysfonctionErectile « High Lights » Une vraie demande Force de la première consultation DE symptôme et bilan du terrain Modestie des examens compl. spécifiques Réelle efficacité des Trt spécifiques De nombreuses Voies de Recherche à venir International Society Women Sexual Health

69 La Dysfonction Erectile « Take Home Message » Une Prévalence importante et qui augmente avec lâge Une Prévalence importante et qui augmente avec lâge Une clef essentielle de la Qualité de Vie Une clef essentielle de la Qualité de Vie Une fenêtre sur lEtat de Santé Générale Une fenêtre sur lEtat de Santé Générale Le premier signe de la Dysfonction Endothéliale Le premier signe de la Dysfonction Endothéliale De réelle efficacité thérapeutique De réelle efficacité thérapeutique

70 « More able is a man to talk easy and a long time, less he perform intercourse » ( Scott Figerald ) ( Scott Figerald )

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78 Rosen RC et al., The international index of erective function (IIEF) : A multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 49 (6), 1997, IIEF : Indice International de la Fonction Érectile* Critère principal de validation des études évaluant un traitement de la Dysfonction Érectile Questionnaire auto-administré composé de 15 questions réparties en 5 domaines : Fonction érectile (6 questions) Fonction orgasmique Désir sexuel Satisfaction vis-à-vis des rapports sexuels Satisfaction globale Critère principal defficacité évaluant les traitements de la D.E Validé par lOMS en 1999

79 Le point G ? Découvert en 1950 par Ernest Gräfenberg, le point G représente une zone érogène de grande sensibilité. Stimulé, il permettrait d'obtenir excitation sexuelle et plaisir intense.

80 Cest quoi? une zone située dans la paroi antérieure du vagin à 4-5 cm de la vulve, cette zone grande comme un pièce de 2 uros à la capacité de réagir en se gonflant quand elle est stimulée avec un doigt ou avec le pénis, en particulier si l'homme est derrière la femme lors du coït.

81 Mythe? Non, mais variable selon les femmes Parfois :Toute la face antérieure, rarement face postérieure beaucoup de femmes sont incapables de définir de manière précise ce qui provoque pour elle des émotions intenses.

82 Ejaculation féminine? Femmes fontaines?

83 Et chez lhomme? Point G? Non, on lappelle point B une petite zone d'excitation, (située sur le périnée, entre le scrotum et l'anus) une petite zone d'excitation, (située sur le périnée, entre le scrotum et l'anus) une pression douce et ferme apportera beaucoup de plaisir, pouvant accentuer l'érection, et même, pour un point correctement titillé, mener à l'éjaculation

84 TR? Pourquoi pas!! Pas pour tous!!!! toucher et masser la glande et ses contours située à quelques centimètres à l'intérieur du canal anal. Il faudra beaucoup de doigté et de délicatesse (ainsi qu'une bonne lubrification) pour que la stimulation soit plaisante

85 En France: -71% des femmes font lamour par plaisir -3% font lamour 1 fois par jour -22% une fois par mois -24% pratiquent la fellation par plaisir (6% pour la sodomie) -2 % pratiquent la fellation par obligation (1% pour la sodomie) Sachez que:


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