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TROUBLES DU COMPORTEMENT Dr Paola VELASQUEZ Service de Pédopsychiatrie Pr Bernard GOLSE Hôpital Necker-Enfants Malades.

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1 TROUBLES DU COMPORTEMENT Dr Paola VELASQUEZ Service de Pédopsychiatrie Pr Bernard GOLSE Hôpital Necker-Enfants Malades

2 Troubles du comportement Symptômes psychopathologiques qui mettent en cause la relation actuelle de lenfant avec son entourage. Importance des réactions de lextérieur. Intrication de conflits intra-psychiques et de facteurs environnementaux. Motif de consultation fréquent quelque soit la structure psychopathologique de lenfant.

3 Trouble du comportement Agitation / Impulsivité Instabilité psychomotrice Colères Opposition Inhibition Retrait /Repli Agressivité hétéro- dirigée Auto-agressivité Mensonges Vols Fugues Délinquance

4 Colères Manifestations normales, sans valeur pathologique chez lenfant âgé de 2-3 ans autonomie, affirmation. Expression émotionnelle: lenfant exerce un contrôle sur lentourage, notamment sur les parents. Elle saccompagne souvent de décharges psychomotrices, de pleurs, de cris, dagressivité verbale ou physique.

5 Colères > 3-4 ans: valeur selon le contexte, la fréquence, lintensité… Symptômes associés Tableaux cliniques: Névroses Troubles des apprentissages Retard du langage Retard global du développement Maladies somatiques chroniques

6 Opposition Opposition active Normale autonomie apparition du « non » Durable réactionnelle ? expression psychopathologique ? Opposition passive Dépression sous- jacente Troubles de la personnalité Névrose Inhibition

7 Mensonges À partir de 6-7 ans. Types: Mensonge utilitaire isolé associé à des fugues, à des vols ou autres troubles du comportement. Mensonge névrotique Fabulation Invention dun double Mythomanie : névroses hystériques pathologies psychopathiques Lié à un déficit mental

8 VOL À partir de 6-7 ans Évolution dans la nature de la personne volée et de lobjet du vol. Première(s) victime(s): membre(s) de la famille vol domestique Vols à lextérieur de sa famille

9 VOL Objet(s) volé(s): nourriture, argent, objets à valeur symbolique. Adolescence: vols plus complexes. Association avec dautres troubles du comportement.

10 VOL La signification psychopathologique du vol nest pas univoque. Facteurs associés: séparations précoces et carence ~ vols répétitifs conditions sociales défavorables mauvaise intégration du groupe social/familial psychopathologie: personnalité, kleptomanie, vols fétichistes, carence sévère…

11 FUGUES Lenfant part sans autorisation et sans prévenir du lieu où il est sensé rester pour déambuler (milieu familial, internat, colonie de vacances, hôpital…) le plus souvent sans but précis (sans savoir où aller,recherche dun refuge ou retour à un endroit investi comme sécurisant) pendant plusieurs heures ou jours. À partir de 6-7 ans. Fugues prolongées: rares chez lenfant.

12 FUGUES Facteurs associés Insécurité affective: conflits parentaux, séparation des parents, séparation précoce davec la mère ou figure substitutive, alcoolisme chez lun des parents, carence majeure… Retard scolaire / échec scolaire Troubles de la personnalité Psychoses infantiles dapparition tardive

13 INSTABILITÉ / HYPERACTIVITÉ Trouble ou symptôme? Divergences sur le plan des classifications DSM-IV-TR : TDAH CIM-10 : Troubles hyperkinétiques CFTEA : Syndrome hyperkinétique

14 INSTABILITÉ / HYPERACTIVITÉ Plus chez les garçons Plus fréquente en période de latence Importance de lanamnèse Bien définir le symptôme

15 INSTABILITÉ Comportement moteur agitéComportement moteur agité Mouvements incontrôlés Difficultés à accepter les limites spatiales Impulsivité Impact relationnel important

16 INSTABILITÉ Instabilité psychiqueInstabilité psychique Difficulté à se concentrer Difficulté à finir les tâches Labilité de lattention Pensée paralysée Angoisse intense

17 QUEL DIAGNOSTIC ? SPECTRE CLINIQUE INSTABILITÉ TDAH

18 DSM-IV-TR A.Présence soit de (1), soit de (2): (1) six (ou plus) des symptômes suivants dinattention ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de lenfant. (2) six (ou plus) des symptômes suivants dhyperactivité-impulsivité ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de lenfant.

19 DSM-IV-TR B. Certains des symptômes dhyperactivité-impulsivité ou dinattention ayant provoqué une gêne fonctionnelle étaient présents avant lâge de 7 ans. C. Présence dun certain degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans deux, ou plus de deux environnements différents.

20 DSM-IV-TR D.On doit mettre clairement en évidence une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel. E. Les troubles ne surviennent pas au cours dun TED, dune schizophrénie ou dun autre trouble psychotique, et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental. Type: DAH type mixte DAH type inattention prédominante DAH type hyperactivité-impulsivité prédominante

21 SYMPTÔMES ASSOCIÉS Angoisse diffuse et latente, masquée par laction. Attitudes de refus et de provocation. Agressivité hétéro-dirigée. Labilité émotionnelle: de lexcitation à la tristesse. Pauvre investissement du langage, surtout du graphisme.

22 SYMPTÔMES ASSOCIÉS Psychomoteurs syncinésies incoordination motrice contraction permanente des muscles posturaux hypotonie troubles de lorganisation spatiale problèmes de latéralisation troubles danticipation motrice

23 SYMPTÔMES ASSOCIÉS Troubles praxiques Troubles de la mémoire Troubles de la planification Signes psychosomatiques

24 TABLEAUX CLINIQUES Réactionnelle: événements traumatiques, deuils, changements transitoires… Troubles anxieux Angoisse de séparation Trouble dépressif Carence psycho-affective Maltraitance physique et/ou psychique

25 TABLEAUX CLINIQUES Retard global du développement Retard des acquisitions Psychoses infantiles Pathologies de personnalité Épilepsies Traitements pharmacologiques

26 INSTABILITÉ / HYPERACTIVITÉ Évaluation complète du symptôme et de sa portée… Bilan psychologique souvent nécessaire. Importance de travailler avec les parents et avec lécole. Mise en place daides adaptées selon le tableau de base: approche psychomotrice, groupes thérapeutiques, psychothérapie individuelle, pharmacothérapie…

27 SITUATION CLINIQUE A est une jeune fille âgée de 7 ans, scolarisée en CE1. Fille unique Parents mariés Adressée par son pédiatre néphrologue pour « hyperactivité » observée pendant ses cs. Suivies pour IU itératives, vécues de façon anxiogène par A et sa mère.

28 SITUATION CLINIQUE Parents mitigés quant à la consultation. Peu à peu, la mère décrit une enfant « qui bouge tout le temps, qui ne peut pas rester tranquille, qui change de place, qui ne peut pas regarder la télé sans bouger ses pieds ou ses mains… elle est toujours tonique mais elle la toujours été… cest vrai quil y a peut-être un problème car ça la fatigue… ». École: instabilité majeure, bavardage, elle se lève, elle ne peut pas se concentrer en cours.

29 SITUATION CLINIQUE Peu intéressée par dautres activités. Très demandeuse de lattention privilégiée de la part de ses parents. Très attachée aux adultes. Symptômes associées: anxiété, trouble du sommeil, tendance à manger beaucoup avec une prise de poids, fatigabilité.

30 Trouble des Conduites A.Ensemble de conduites, répétitives et persistantes, dans lequel sont bafoués les droits fondamentaux dautrui ou les normes et règles sociales correspondant à lâge du sujet, comme en témoigne la présence de trois des critères suivants (ou plus) au cours des 12 derniers mois, et dau moins un de ces critères au cours des derniers 6 mois: Agressions envers des personnes ou des animaux Destruction de biens matériels Fraude ou vol Violations graves de règles établies

31 Trouble des Conduites B. La perturbation du comportement entraîne une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel. C. Si le sujet est âgé de 18 ans ou plus, le trouble ne répond pas aux critères de la personnalité antisociale. Types Spécifier À début pendant lenfance Légère À début pendant ladolescence Moyen À début non spécifié Sévère

32 Trouble Oppositionnel avec provocation A.Ensemble de comportements négativistes, hostiles ou provocateurs, persistant pendant au moins 6 mois durant lesquels sont présent 4 des manifestations suivantes (ou plus) : (1)Se met souvent en colère (2)Conteste souvent ce que disent les adultes (3)Soppose souvent activement ou refuse de se plier aux demandes ou aux règles des adultes. (4)Embête souvent les autres délibérément. (5)Fait souvent porter à autrui la responsabilité de ses erreurs ou de sa mauvaise conduite.

33 Trouble oppositionnel avec provocation ( 6) est souvent susceptible ou facilement agacé par les autres. (7) est souvent fâché et plein de ressentiment. (8) se montre souvent méchant et vindicatif. B. La perturbation des conduites entraîne une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel. C. Les comportements décrits en A ne surviennent pas exclusivement au cours dun trouble psychotique ou dun trouble de lhumeur. D. Le trouble ne répond pas aux critères de Trouble des conduites ni à ceux de trouble de la personnalité antisociale.


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