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Phénomènes délirants et traumatisme crânien, Traitements médicamenteux Dr David Plantier Médecine Physique et Réadaptation Hôpital Renée Sabran, Giens,

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1 Phénomènes délirants et traumatisme crânien, Traitements médicamenteux Dr David Plantier Médecine Physique et Réadaptation Hôpital Renée Sabran, Giens, Var.

2 RBP: Troubles du comportement chez les traumatisés crâniens : Interventions médicamenteuses Julia Hamonet, Jacques Luauté, David Plantier, Angélique Stéfan, Laurent Wiart et les membres du groupe de pilotage, de travail et de relecture Sofmer

3 RBP troubles du comportement après TC - Sofmer Reims 3 Méthode de travail Méthode des recommandations de bonne pratique (RBP) : synthèse rigoureuse de létat de lart et des données de la science. Voir le site Recherche documentaire : par le service de documentation de la HAS, medline, 1990 à 2012.

4 RBP troubles du comportement après TC - Sofmer Reims 4 Six questions posées, Question 1 : quels sont les types de symptômes perturbateurs et accessibles à un traitement Question 2 : Evaluation Question 3 : Techniques de soin et interventions NON médicamenteuses Question 4 : Interventions médicamenteuses Question 5 : stratégies de prise en charge Question 6 : Suivi et prévention des troubles

5 RBP troubles du comportement après TC - Sofmer Reims 5 Question 1 : Quels troubles Font partie des troubles du comportement par excès : lagitation, lopposition, les comportements de déambulation inadaptés, la désinhibition, lirritabilité, limpulsivité, les cris, les prises de risque, la boulimie, les addictions, lhypersexualité, lexhibitionnisme, le syndrome de Kluver et Bucy, lhostilité, lagressivité, la violence verbale et physique… Lapathie, lapragmatisme, lathymormie, laboulie font parti des troubles du comportement par défaut observés chez les patients TC

6 RBP troubles du comportement après TC - Sofmer Reims 6 Question 2 : Evaluation Les troubles du comportement doivent être caractérisés précisément, notamment via lanamnèse, selon leur ancienneté, leur fréquence, leur sévérité et le retentissement sur la vie quotidienne et lentourage. Egalement, leur nature, leurs mécanismes, leurs contextes dapparition doivent être repérés. Le degré durgence et de dangerosité doit être évalué. Il convient notamment daborder la question du risque suicidaire (on peut saider de léchelle dintentionnalité suicidaire de BECK) et de la violence.

7 RBP troubles du comportement après TC - Sofmer Reims 7 Six questions posées Question 1 : quels sont les types de symptômes perturbateurs et accessibles à un traitement Question 2 : Evaluation Question 3 : Techniques de soin et interventions NON médicamenteuses Question 4 : Interventions médicamenteuses Question 5 : stratégies de prise en charge Question 6 : Suivi et prévention des troubles

8 RBP troubles du comportement après TC - Sofmer Reims 8 Question 4 : interventions médicamenteuses 772 références, 113 analysées avec gradation des recommandations. Il ny a pas de preuve suffisante pour développer des traitements standardisés dans la prise en charge des troubles du comportements (agressivité, agitation, irritabilité, impulsivité, apathie, dépression (…) après traumatisme crânien (TC). Il y a cependant des éléments permettant détablir des RBP : 16 reco.

9 RBP troubles du comportement après TC - Sofmer Reims 9 Question 4 : Neuroleptiques (NL) 1/3 Absence de preuve defficacité des NL sur l'irritabilité, l'agressivité (ou l'apathie) après traumatisme crânien un risque plus important de syndrome malin des neuroleptiques après TC, Un effet sédatif à risque de fausse routes alimentaires (phase précoce) ils pourraient être délétères sur la plasticité cérébrale et le potentiel de récupération…

10 RBP troubles du comportement après TC - Sofmer Reims 10 Question 4 : Neuroleptiques (NL) 2/3 R57 :R57 : prescription en cas d'urgence ou de crise des « Etats dagitation, dagressivité et anxiété associée à des troubles psychotiques ou à certains troubles de la personnalité » (loxapine) en absence de contre indication, AMM. R58 :R58 : L'usage au long cours doit être évité du fait des effets secondaires sauf maladie psychiatrique antérieure.

11 RBP troubles du comportement après TC - Sofmer Reims 11 Question 4 : Neuroleptiques 3/3 R59 :R59 : En absence d'alternative, –Règles de prescription communes des psychotropes après TC (dabord ne pas nuire, start low, go slow…) –Tenir compte du risque épileptogène –Attention au risque cardio vasculaire –préférer un neuroleptique atypique (2 ème génération) car ils induisent moins deffet secondaire (extra pyramidaux)

12 12 Question 4 : Anticomitiaux thymorégulateurs Absence détude sur le comportement propre, études liées à lépilepsie post TC R60 :R60 : Lutilisation des anticomitiaux suggère une efficacité de la carbamazépine, du valproate ou divalproate de sodium pour traiter l'agitation et l'agressivité. Recommandation en première intention. Dose moyenne 1250 mg de divalproate CBZ pour 400 à 900 mg / j Prescription hors AMM

13 RBP troubles du comportement après TC - Sofmer Reims 13 Question 4 : Anticomitiaux R61 :R61 : le lévétiracétam (KEPPRA®) doit être évité après traumatisme crânien en raison de troubles du comportement et de lhumeur fréquemment induits. Mentions Vidal 2013 : trouble psychotique, trouble du comportement, hallucinations, confusion, labilité émotionnelle… agitation…

14 RBP troubles du comportement après TC - Sofmer Reims 14 Question 4 : Antidépresseurs 1/2 R62 :R62 : Les antidépresseurs sont utilisés pour traiter la dépression (AMM). Ils peuvent être utilisés après traumatisme crânien. R63 :R63 : … dans le cadre de RBP de lANAES de 2002 « prise en charge dun épisode dépressif isolé de ladulte en ambulatoire ».

15 15 Question 4 : Antidépresseurs 2/2 efficaces indirectement sur l'agitation et l'agressivité en traitant dépression et/ou anxiété (Sertraline, hors AMM) Les ISRS pourraient avoir un effet bénéfique sur la plasticité cérébrale, Le ISRS ont un meilleur profil deffet indésirable.

16 RBP troubles du comportement après TC - Sofmer Reims 16 Antidépresseurs : EI mentions Vidal Sertraline (Zoloft®) et autres ISRS (paroxétine, escitalopram) dépersonnalisation, hallucinations, trouble psychotique, pensées anormales, paranoïa…. (Syndrome sérotoninergique) Milnacipran (Ixel®), ISRSRA : idem… Tricycliques : délires fréquents (Anafranil®, Laroxyl®)

17 RBP troubles du comportement après TC - Sofmer Reims 17 Question 4 : Benzodiazépines (BZD) pas de preuve suffisante quant à lefficacité des benzodiazépines dans lagitation, ou lagressivité après TC. R67 :R67 : Les BZD peuvent être utilisées en situation de crise mais ne doivent pas lêtre au long cours contre l'agitation ou lanxiété. Lusage sera limité aux situations où lanxiété prédomine en privilégiant une utilisation de courte durée (prescription symptomatique).

18 18 Question 4 : Benzodiazépines (BZD) R68 :R68 : lutilisation de benzodiazépines doit tenir compte du risque de générer ou daggraver un trouble de la vigilance, de lattention et/ou de la mémoire, dentraîner une dépression respiratoire, de provoquer un effet paradoxal sur lagitation, dinhiber les capacités de plasticité cérébrale.

19 RBP troubles du comportement après TC - Sofmer Reims 19 Question 4 : bêta bloquants (1/2) R56:R56: Les bêta-bloquants (propanolol) peuvent améliorer l'agressivité après traumatisme crânien (prescription hors AMM). Grade B Brooke MM, et al, The treatment of agitation during initial hospitalization after traumatic brain injury.Arch Phys Med Rehabil 1992 Oct ; 73(10) : Etude randomisée contre placebo Autres études : Greendyke et al. 1986…

20 RBP troubles du comportement après TC - Sofmer Reims 20 en pratique Question 4: Bêta bloquants en pratique (2/2) Agitation, irritabilité, agressivité Action sur les « hormones de stress », Propanolol 40 à 80 mg/ j (dose maximale Vidal 320 mg) Avis cardiologique à la demande Suivi ECG et tensionnel souhaitable Prescription hors AMM.

21 RBP troubles du comportement après TC - Sofmer Reims 21 Six questions posées Question 1 : quels sont les types de symptômes perturbateurs et accessibles à un traitement Question 2 : Evaluation Question 3 : Techniques de soin et interventions NON médicamenteuses Question 4 : Interventions médicamenteuses Question 5 : stratégies de prise en charge Question 6 : Suivi et prévention des troubles

22 Crise dagitation en unité déveil R73: Les services de rééducation post- réanimation (SRPR) ou les unités déveil sont les plus adaptés pour répondre à la spécificité de la crise dagitation lors de léveil de coma. R74: Le recours à un psychiatre doit être possible rapidement R75: Lutilisation dun traitement pharmacologique ne doit être une réponse ni unique ni systématique

23 Arbre décisionnel devant une crise dagitation en période déveil de coma (inspirée de Lombard & Zafonte 2005) Crise dagitation pendant la période déveil

24 Crise dagitation en unité déveil R80 : Le choix du traitement pharmacologique se discute au cas par cas en fonction du symptôme cible et des signes associés comme lépilepsie, la dépression, lanxiété, les douleurs neuropathiques… Prescription raisonnée.

25 RBP troubles du comportement après TC - Sofmer Reims 25 Question 5: la crise aigue (3/3) R83 : une sédation excessive ou durable peut créer chez des personnes éveillées depuis quelques jours devenant subitement agressives, des effets redoutés comme des fausses routes ou une surinfection respiratoire avec pneumopathie de déglutition. Lutilisation de produits sédatifs pour ces personnes doit se faire avec prudence et pondération (AE).

26 RBP troubles du comportement après TC - Sofmer Reims 26 Q 5 :, règles dusage des psychotropes R77 : dabord ne pas nuire et si possible attendre ou proposer une approche non pharmacologique … Replacer la problématique de lefficacité sur le symptôme dans un contexte de récupération neurologique individuelle. Les neuroleptiques, les BZD ont peut être un effet délétère sur la plasticité cérébrale…

27 27 Q 5 :, règles dusage des psychotropes R77 : si lon souhaite débuter un traitement psychotrope : démarrer à faible dose (start low), augmenter lentement et progressivement les doses (go slow), (but do) réévaluer régulièrement, rechercher la dose minimale utile et nécessaire un seul produit à la fois (monothérapie) Attention aux interactions médicamenteuses Attention au seuil épileptogène

28 RBP troubles du comportement après TC - Sofmer Reims 28 Conclusions Presque pas détudes de bon niveau de preuve defficacité des traitements pharmacologiques des troubles du comportement selon lHAS après TC une stratégie de traitement raisonnée… Prudence… action individualisée, attention à la plasticité cérébrale.

29 RBP troubles du comportement après TC - Sofmer Reims 29 Conclusions « Avoir une case en moins, cest réduire le risque denfermer ses pensées ». Sylvain Tesson, aphorismes dans les herbes et propos de la nuit. 29


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