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1 ADDICTIONS : QUELLE RÉALITÉ CLINIQUE ? Laure Berthelot UFATT CHU Nancy.

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1 1 ADDICTIONS : QUELLE RÉALITÉ CLINIQUE ? Laure Berthelot UFATT CHU Nancy

2 22 UN PEU DHISTOIRE Régulation de lusage des sources de plaisir (sexe, alcool, drogues) par les différentes sociétés et civilisations Par le biais de la religion, du sacré Condamnation de lintempérance (vice, péché ) Le traitement était celui de la justice Morale religieuse remplacée par la morale de leffort, du travail, du mérite

3 33 LE CONCEPT DE MALADIE « isme », modèle monovarié de type intoxication « manie », modèle bivarié Modèle trivarié = rencontre entre « une personnalité, un produit, un moment socioculturel » (Olivenstein)

4 4 Drug. Price. Availability. Sanctions. Controls. Drugs ability to produce : Dependence Tolerance Euphoria Individual. Age. Sex. Peer group Environment. Deprivation. Unemployment. Poverty

5 5 EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE - 1 LA DEPENDANCE Définition de lOMS en 1969 La pharmacodépendance : « Cest un état psychique, quelque fois également physique, résultant de linteraction entre un organisme vivant et une substance, caractérisé par des modifications de comportement et dautres réactions qui comprennent toujours une pulsion à prendre le produit de façon continue ou périodique, afin de retrouver ces effets psychiques et quelque fois déviter le malaise de la frustration. Cet état peut saccompagner ou non de tolérance. Un même individu peut être dépendant de plusieurs produits »

6 6 EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE - 2 LA DEPENDANCE Dépendance psychique : « état mental caractérisé par une impulsion qui requiert lusage périodique ou continue dune drogue dans le but de créer un plaisir ou dannuler une tension » Dépendance physique : « correspond à une exigence de lorganisme nécessitant, pour conserver son équilibre, lapport régulier dune substance » La tolérance : « est le processus dadaptation dun organisme à une substance, il entraîne la nécessité daugmenter les doses pour obtenir les mêmes effets »

7 7 EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE - 3 LA DEPENDANCE La définition de lOMS : –Elargit le domaine de la toxicomanie avec lintégration des substances autorisées –Met laccent sur la dépendance psychique –Implique la recherche par le sujet dun effet positif au moins au départ

8 8 EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE - 4 LA DEPENDANCE DSM IV : dépendance à une substance CIM 10 : syndrome de dépendance Le critère de dépendance physique nest plus indispensable pour porter le diagnostic de dépendance à une substance Prédominance des symptômes concernant les troubles du comportement et les troubles psychologiques Mode dutilisation compulsive de la substance

9 9 EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE - 5 LA DEPENDANCE Dans les définitions de lOMS, DSM IV, CIM 10 : –La substance noccupe plus une place centrale –Recentration sur le sujet et sur sa problématique –Eradication de la notion de volonté

10 10 EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE - 6 LA DEPENDANCE Evolution : –Chronique en général –Période d exacerbation –Période de rémission partielle ou complète –12 premiers mois de rémission particulièrement à risque de rechute

11 11 EVOLUTION DES CONCEPTS Usage simple –Consommation de SPA nentraînant ni complication somatique, ni dommage –Sujet à débat Usage nocif –CIM 10 Dommages physiques ou psychiques induit par une consommation répétée Absence de critère diagnostic de dépendance –DSM Insiste plus particulièrement sur les dommages psychoaffectifs et sociaux Travail, scolarité, conduite automobile, problèmes judiciaires, problèmes interpersonnels

12 12 EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE - 7 ADDICTION ET CONDUITES ADDICTIVES Etymologie –« To be addict » = « être accroché » « addict » = « sadonner à » –« addictus » = « contrainte par le corps » terme latin –Elargissement du champ des dépendances avec les dépendances comportementales

13 13 EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE - 8 ADDICTION ET CONDUITES ADDICTIVES Définition - Goodman 1990 « Une conduite est addictive quand un sujet, de manière impulsive et donc difficile à contrôler, est obligé de recourir à un comportement ou à lusage dun produit pour rétablir son homéostasie interne, cest à dire pour abaisser sa tension et se procurer du plaisir. Il recourt à cette conduite et à ce produit de manière répétitive bien quil est conscience du caractère nuisible de ce comportement. »

14 14 EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE - 9 ADDICTION ET CONDUITES ADDICTIVES Concept transnosographique Regroupement de comportements divers et variés sur la base de critères communs cliniques, psychopathologiques et biologiques Elément central de laddiction « la perte de contrôle »

15 15 EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE - 10 ADDICTION ET CONDUITES ADDICTIVES Critères de Goodman Impossibilité de résister aux impulsions à réaliser ce type de comportement Sensation croissante de tension précédent immédiatement lépisode Plaisir ou soulagement pendant sa durée Certains éléments du syndrome ont duré plus d un mois ou se sont répétés pendant une période plus longue

16 16 EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE - 11 ADDICTION ET CONDUITES ADDICTIVES Critères de Goodman (suite) Présence dau moins cinq des neufs critères suivants : –préoccupation fréquente au sujet du comportement ou de sa préparation –intensité et durée des épisodes plus importantes que souhaitées à lorigine –tentatives répétées pour réduire, contrôler ou abandonner le comportement –temps important consacré à préparer les épisodes, à les entreprendre ou à sen remettre –survenue fréquente des épisodes lorsque le sujet doit accomplir des obligations professionnelles, scolaires ou universitaires, familiales ou sociales –activités sociales, professionnelles ou récréatives majeures sacrifiées du fait du comportement –perpétuation du comportement bien que le sujet sache quil cause ou aggrave un problème persistant ou récurrent d ordre social, financier, psychologique ou physique –tolérance marquée : besoin d augmenter lintensité ou la fréquence pou obtenir leffet désiré, ou diminution de leffet procuré par un comportement de même intensité –agitation ou irritabilité en cas dimpossibilité de sadonner au comportement

17 17 EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE - 12 ADDICTION ET CONDUITES ADDICTIVES Dépendance à une substance –Tabagisme –Alcoolisme –toxicomanie –dépendance médicamenteuse Dépendance comportementale –TCA : anorexie, boulimie– kleptomanie ? –jeu pathologique –Achats compulsifs– pyromanie ? –dépendance sexuelle – trouble explosif intermittent –dépendance au travail – trichotillomanie –dépendance à lactivité physique

18 18 EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE - 13 ADDICTION ET CONDUITES ADDICTIVES Les théories de laddiction –Approche biologique –théorie psychosociale de Peele –théorie psychanalytique –addiction et recherche de sensation (Zuckermann) –addiction et impulsivité –perspectives comportementales (Marks) –alexithymie et addiction

19 19 EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE - 14 ADDICTION ET CONDUITES ADDICTIVES Limite du concept différencier comportement excessif et comportement pathologique addictif frontières parfois flou entre ces 2 entités LEJOYEUX : « le risque du concept est peut être aujourdhui son trop grand succès et le phénomène de mode quil provoque.sa généralisation peut induire une dilution de son sens. Si lon est dépendant de tout, si tout le monde est dépendant, il ny a plus de maladie addictive, il ny a plus de vrai addiction »

20 20 LES THEORIES DE L ADDICTION Approches biomédicales –Neurobiologie –Génétique Approches psychosociales –Histoire du sujet –Structure de personnalité –Contexte socioculturel « vues partielles, toutes vraies mais toutes incomplètes, comme si lon se battait à propos du globe terrestre : lexistence sur lune de ses représentations, dun pôle nord, nimplique pas linexistence dun pôle sud » (M.Valleur)

21 21 LES THEORIES DE L ADDICTION Approches neurobiologiques –Tous les produits à potentiel addictif augmente la libération de dopamine –Modification par la drogue de la cinétique et de lamplitude de la production de dopamine –Participation de la sérotonine et de la noradrénaline –Implication de la région orbitofrontale du cortex préfrontal dans la dépendance à une substance : contrôle de linhibition

22 22 LES THEORIES DE L ADDICTION Déterminisme génétique des addictions Plus présent dans certains types de toxicomanie : polytoxicomanie, conduite antisociale Interaction avec des facteurs environnementaux Intérêt clinique

23 23 LES THEORIES DE L ADDICTION Les théories psychanalytiques –Dépendance comme un symptôme, un déplacement de conflits inconscients –Absence de structure propre à laddiction –Pathologie du narcissisme –Incapacité du sujet à accéder à des plaisirs normaux

24 24 LES THEORIES DE L ADDICTION Approches cognitivo comportementales –Conditionnement classique, rôle des stimuli environnementaux –Conditionnement opérant, le sujet à tendance à répéter les actions ayant des conséquences positives ou permettant déchapper à des situations désagréables

25 25 LES THEORIES DE L ADDICTION Trait de personnalité, tempérament –Addiction et recherche de sensation –Addiction et impulsivité –Faible estime de soi –Auto dépréciation

26 26 LES THEORIES DE L ADDICTION Approches socioculturelles et environnementales –Le fonctionnement familial –Le rôle des pairs –La perte des repères sociaux –Les sociétés consuméristes

27 27 LES THEORIES DE L ADDICTION Dépendance et forme de l attachement

28 28 ATTITUDES THERAPEUTIQUES - 1 Analyser tout comportement-symptôme dans son contexte de survenue (sens et fonction) Différencier les conduites dessai, « initiatiques » des conduites à risques, pathologiques Nouer un lien : établir une relation Créer un contexte permettant à la relation de devenir - potentiellement - thérapeutique

29 29 ATTITUDES THERAPEUTIQUES - 2 Eviter le leurre dune relation de « copain à copain » Renoncer au mirage de la toute puissance thérapeutique, si souvent sollicitée par le patient Sappuyer sur la famille et éventuellement permettre aux parents davoir accès à un soutien Ne pas exiger du patient sa guérison avant la prise en charge

30 30 ATTITUDES THERAPEUTIQUES - 3 Dégager et hiérarchiser les priorités Etablir un contrat dobjectifs et de moyens avec le patient Eviter de travailler seul : réseaux, partenariat

31 31 CONSULTATIONS -1 Quelle est la demande du patient Reprendre les éléments de la biographie Les antécédents médicaux, chirurgicaux Les antécédents psychiatriques personnels et familiaux

32 32 CONSULTATIONS -2 Histoire de la conduite addictive Évaluation de la gravité de laddiction Évaluation avec le patient des conséquences de la conduite addictive +++ Évaluation de la motivation

33 33 CONSULTATIONS -3 Rechercher une comorbidité psychiatrique Rechercher une comorbidité somatique Rechercher la présence dautres conduites addictives Identifier avec le patient les personnes ressources

34 34 CONSULTATIONS - 4 Informer le patient et son entourage sur la maladie Mettre en place un contrat dobjectif et de moyens Pas de sevrage en urgence +++


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