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DESC réanimation médicale Marseille Février 2004 Y. Mouloua (Lyon)

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1 DESC réanimation médicale Marseille Février 2004 Y. Mouloua (Lyon)

2 Prevention of ventilator- associated pneumonia: An evidence-based systematic review Collard HR & al Ann intern med. Mars 2003

3 Introduction Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique: - morbidité importante en réanimation - Incidence de 10 à 25% - Mortalité brute de 10 à 25% - Mortalité attribuable de 5 à 27% - de la durée de séjour et du coût dhospitalisation

4 Introduction Classiquement on distingue: 1- pneumopathies acquises à < de 4 j de VM Bactéries communautaires sensibles aux antibiotiques 2- pneumopathies acquises à > de 4 j de VM Nosocomiale germes potentiellement résistants

5 Introduction La physiopathologie PAVM: - Inhalation ou micro-inhalation des secrétions oropharyngées et gastriques Prévenir la colonisation de l'oropharynx et du tube digestif par des microorganismes potentiellement pathogènes

6 Objectif Revue de la littérature sur les niveaux de preuves actuelles liées aux différentes stratégies mise en place pour la prévention des PAVM

7 Méthode Recherche sur MEDLINE et Cochrane library Mots clefs, méta-analyses et Articles de 1966 à Classer par types détude et par résultats

8 typeDescription niveau Randomisé, contrôlé Non randomisé (prospective), contrôlé Étude descriptive contrôlée (cohorte,cas/t) Étude descriptive, non contrôlée Résultats Niveau Cliniquement important Intermédiaires NS

9 Méthode Critères dinclusions: - minimum niveau 3 en ce qui concerne le type détude - minimum niveau 2 en ce qui concerne les résultats

10 Méthode Grade pour chaque stratégie préventive: G I méta-analyse plusieurs études randomisées G II a, étude randomisée (D 1), résultats (R1) G II b, étude randomisée (D1), résultats(R2) G III, étude non randomisée (D2), (R1) G IV, étude de type (D3), (R1, R2)

11 résultats 433 articles Regroupés en fonction des mesures préventives Chaque mesure préventive est prise à part

12 Résultats Lensemble des mesures retrouvés sont: - Position semi assise - Prévention de lulcère de stress - Aspiration des secrétions sus glottiques - Lit à oscillation continue - Décontamination digestive - Changement du circuit du respirateur - type de nutrition

13 Position semi assise du RGO et du risque dinhalation 2 études du RGO, 1 étude des PAVM mais pas la mortalité Pas deffets secondaires respect des CI Coût négligeable Conclusion: adopter pour tous les patients en labsence de CI, grade IIa

14 Prévention de lulcère de stress antiacide et anti H2 vs sucralfate Antiacide et anti-H2 : du PH gastrique le risque de colonisation bactérienne et donc des PAVM Sucralfate antiulcéreux qui ne PH 7 méta-analyses (20 études randomisées) 4 des PAVM avec sucralfate Vs anti-H2 ( 3 NS) 3 bénéfice en terme de mortalité avec le sucalfate Risque de saignements gastriques est plus avec le sucralfate ( 1 étude randomisée) Coût beaucoup plus avec les antiacides et anti-H2

15 Prévention de lulcère de stress antiacide et anti H2 vs sucralfate Conclusion: - Sucralfate le risque de PAVM Vs anti-H2 et antiacides (grade I) mais pas contre placebo. - Bénéfice risque entre PAVM / hémorragie digestive - Sucralfate pour les patients à risque de saignements modérés

16 Aspiration des secrétions sus glottiques - 3 études randomisées - 1 des PAVM, 1 micro-inhalation 1 pas de différence - les 3 du délais dacquisition des PAVM - Pas de différence de mortalité - Pas deffets secondaires, prix des sondes - Conclusion: pas de recommandation résultats mitigés (grade IIa)

17 Lit à oscillation continue des drainages des secrétions bronchiques 1 méta-analyse ( 6 études randomisées) 5 sur 6 sur des patients chirurgicaux bénéfice significatif 1 sur des patients médicaux pas de bénéfice 1 étude récente sur des patients mixtes pas de bénéfice Effets secondaires: désadaptation des cathéters, escarres Mauvaise tolérance chez les patients conscients Coût

18 Lit à oscillation continue Conclusion: utilisation pour les patients chirurgicaux (grade I)

19 Décontamination digestive de la colonisation du tube digestif 7 méta-analyses (40 études randomisées) significative des risques de PAVM 4/7 mortalité antibiotiques systémiques et per os Conclusion: - des PAVM (grade I) - mortalité (association ATB) (grade I) - pas de recommandation risque démergence des résistance

20 Changement du circuit de ventilation Changements quotidiens Vs 5 jours 5 études randomisées Pas de différence significative Coût si changement quotidien Conclusion: - pas de recommandation pour changement quotidien (grade I)

21 Méthode dalimentation entérale –4 études randomisées comparée acidification des gavage prokinétique gavage intermittent gavage restreint –Pas de différence significative – saignement digestif avec lacidification –Volume résiduel plus gavage intermittent –Conclusion: pas de méthodes recommandées (grade I)

22 conclusion Recommandation ( des PAVM): - position demi assise chez les patients sans CI (GII a) - sucralfate pour les patients avec risque hemmoragique faible à modéré (GIIa) - Lit à oscillation continue pour les patients chirurgicaux (GI) Sans effet: - changement du circuit respiratoire (GI)

23 conclusion Non recommander: acidification des gavages (GIIa) métoclopamide (GIIa)

24 Discussion Synthèse de létat actuel de la littérature pas critique méthodologique Difficulté de faire une méta-analyse Pas de critères diagnostics standards Dautres études doivent être entreprises

25 Références Kollef mh; VAP. JAMA 1993;270: Draculovic MB, Lancet 1999; 354: COOK DJ, JAMA; 275: COOK DJ, Chest.1991;107:7-13 MAHUL P, ICM 1992;18:20-5


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