DESC réanimation médicale

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1 DESC réanimation médicale
Marseille Février 2004 Y. Mouloua (Lyon)

2 Collard HR & al Ann intern med. Mars 2003
Prevention of ventilator-associated pneumonia: An evidence-based systematic review Collard HR & al Ann intern med. Mars 2003

3 Introduction Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique:
- morbidité importante en réanimation - Incidence de 10 à 25% - Mortalité brute de 10 à 25% - Mortalité attribuable de 5 à 27% - de la durée de séjour et du coût d’hospitalisation

4 Introduction Classiquement on distingue:
1- pneumopathies acquises à < de 4 j de VM Bactéries communautaires sensibles aux antibiotiques 2- pneumopathies acquises à > de 4 j de VM Nosocomiale germes potentiellement résistants

5 Introduction La physiopathologie PAVM:
- Inhalation ou micro-inhalation des secrétions oropharyngées et gastriques  Prévenir la colonisation de l'oropharynx et du tube digestif par des microorganismes potentiellement pathogènes

6 Objectif Revue de la littérature sur les niveaux de preuves actuelles liées aux différentes stratégies mise en place pour la prévention des PAVM

7 Méthode Recherche sur MEDLINE et Cochrane library
Mots clefs, méta-analyses et Articles de 1966 à 2001. Classer par types d’étude et par résultats

8 type Description niveau 1 2 3 4 Randomisé, contrôlé Non randomisé (prospective), contrôlé Étude descriptive contrôlée (cohorte,cas/t) Étude descriptive, non contrôlée Résultats Niveau Cliniquement important Intermédiaires NS

9 Méthode Critères d’inclusions:
- minimum niveau 3 en ce qui concerne le type d’étude - minimum niveau 2 en ce qui concerne les résultats

10 Méthode Grade pour chaque stratégie préventive:
G I méta-analyse plusieurs études randomisées G II a, étude randomisée (D 1), résultats (R1) G II b, étude randomisée (D1), résultats(R2) G III, étude non randomisée (D2), (R1) G IV, étude de type (D3), (R1, R2)

11 résultats 433 articles Regroupés en fonction des mesures préventives
Chaque mesure préventive est prise à part

12 Résultats L’ensemble des mesures retrouvés sont:
- Position semi assise - Prévention de l’ulcère de stress - Aspiration des secrétions sus glottiques - Lit à oscillation continue - Décontamination digestive - Changement du circuit du respirateur - type de nutrition

13 Position semi assise  du RGO et du risque d’inhalation
2 études  du RGO, 1 étude  des PAVM mais pas la mortalité Pas d’effets secondaires respect des CI Coût négligeable Conclusion: adopter pour tous les patients en l’absence de CI, grade IIa

14 Prévention de l’ulcère de stress antiacide et anti H2 vs sucralfate
Antiacide et anti-H2 :  du PH gastrique  le risque de colonisation bactérienne et donc  des PAVM Sucralfate antiulcéreux qui ne  PH 7 méta-analyses (20 études randomisées) 4  des PAVM avec sucralfate Vs anti-H2 ( 3 NS) 3 bénéfice en terme de mortalité avec le sucalfate Risque de saignements gastriques est plus  avec le sucralfate ( 1 étude randomisée) Coût beaucoup plus  avec les antiacides et anti-H2

15 Prévention de l’ulcère de stress antiacide et anti H2 vs sucralfate
Conclusion: - Sucralfate  le risque de PAVM Vs anti-H2 et antiacides (grade I) mais pas contre placebo. - Bénéfice risque entre PAVM / hémorragie digestive - Sucralfate pour les patients à risque de saignements modérés

16 Aspiration des secrétions sus glottiques
- 3 études randomisées - 1  des PAVM, 1  micro-inhalation 1 pas de différence - les 3  du délais d’acquisition des PAVM - Pas de différence de mortalité - Pas d’effets secondaires, prix des sondes  - Conclusion: pas de recommandation résultats mitigés (grade IIa)

17 Lit à oscillation continue
 des drainages des secrétions bronchiques 1 méta-analyse ( 6 études randomisées) 5 sur 6 sur des patients chirurgicaux bénéfice significatif 1 sur des patients médicaux pas de bénéfice 1 étude récente sur des patients mixtes pas de bénéfice Effets secondaires: désadaptation des cathéters, escarres Mauvaise tolérance chez les patients conscients Coût 

18 Lit à oscillation continue
Conclusion: utilisation pour les patients chirurgicaux (grade I)

19 Décontamination digestive
 de la colonisation du tube digestif 7 méta-analyses (40 études randomisées)  significative des risques de PAVM 4/7  mortalité antibiotiques systémiques et per os Conclusion: -  des PAVM (grade I) -  mortalité (association ATB) (grade I) - pas de recommandation risque d’émergence des résistance

20 Changement du circuit de ventilation
Changements quotidiens Vs 5 jours 5 études randomisées Pas de différence significative Coût  si changement quotidien Conclusion: - pas de recommandation pour changement quotidien (grade I)

21 Méthode d’alimentation entérale
4 études randomisées comparée acidification des gavage prokinétique gavage intermittent gavage restreint Pas de différence significative  saignement digestif avec l’acidification Volume résiduel plus  gavage intermittent Conclusion: pas de méthodes recommandées (grade I)

22 conclusion Recommandation ( des PAVM): Sans effet:
- position demi assise chez les patients sans CI (GII a) - sucralfate pour les patients avec risque hemmoragique faible à modéré (GIIa) - Lit à oscillation continue pour les patients chirurgicaux (GI) Sans effet: - changement du circuit respiratoire (GI)

23 conclusion Non recommander: acidification des gavages (GIIa)
métoclopamide (GIIa)

24 Discussion Synthèse de l’état actuel de la littérature
pas critique méthodologique Difficulté de faire une méta-analyse Pas de critères diagnostics standards • D’autres études doivent être entreprises

25 Références Kollef mh; VAP. JAMA 1993;270:1965-70
Draculovic MB, Lancet 1999; 354:1851-8 COOK DJ, JAMA; 275: COOK DJ, Chest.1991;107:7-13 MAHUL P, ICM 1992;18:20-5