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COMMENT JE VENTILE UN SDRA ? P. Beuret Réanimation polyvalente - Centre Hospitalier - Roanne CREUF 10/2014.

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1 COMMENT JE VENTILE UN SDRA ? P. Beuret Réanimation polyvalente - Centre Hospitalier - Roanne CREUF 10/2014

2 ou plutôt… INTERET D’UNE PRISE EN CHARGE PROTOCOLISEE DES PATIENTS EN SDRA

3 Mortalité hospitalière 39.8% 31% (p = 0.007)

4 Mortalité hospitalière 65 (32%) 47 (51%) Kallet RH, Crit Care Med 2005; 33:

5 Algorytme ventilatoire. Mode Volume contrôlé. VT 6 ml/kg de poids prédit par la taille. Pression de plateau inspiratoire < 30 cm H2O. Réglage de la FIO2 pour une PaO mm Hg ou SpO %. Réglage de la pep en fonction du niveau de FIO2:. Adaptation FIO2 et pep / gazométries /6 heures. Procédure de sevrage de la pep et en aide inspiratoire. Curarisation recommandée durant les 48 premières heures FIO Pep Guérin C, N Engl J Med 2013; 368(23):

6 2005/2006/2007 (n = 53) 2008/2009/2010 (n = 71) PEC non standardiséePEC standardiséep Age IGS II Immuno-dépression (%)5 (9.4)4 (5.6)0.49 Pneumonie (%)45 (85)55 (77.4)0.29 Noradrénaline à l’inclusion (%)50 (94.3)66 (91.5)1 pH à l’inclusion PaO2/FIO2 à l’inclusion VT (H0 – H24) < VT (H24 – H48) < VT (H48 – H72) < Pep (H0 – H24) < Pep (H24 – H48) < Pep (H48 – H72) Curarisation (H0 – H48) (%)29 (55)62 (87)< Adhérence à l’algorytme0 (0)43 (60.5)< Mortalité J 28 (%)26 (49)22 (31)0.04 Beuret P, Intensive Care Med 2012; 38(suppl1): O 598

7 ANALYSE MULTIVARIEE DES FACTEURS DE RISQUE DE MORTALITE A J 28 OR [IC 95%]p Age1.05 [1.02 – 1.09] Immuno-dépression10.8 [1.54 – 76.0] PaO2/FIO2 T00.98 [ ] Adhérence à l’algorytme0.30 [0.12 – 0.74]0.009

8 VT 6 ml/kg de poids prédit par la taille Facteurs liés au patient et facteurs organisationnels associés à l’utilisation d’une ventilation à bas VT ( < 6.5 ml/kg poids prédit) Umoh NJ, Crit Care Med 2008; 36:

9 VT 6 ml/kg de poids prédit par la taille SexeTaillePoids idéalVT standard (ml)VT SDRA (ml) [8 ml/kg poids idéal][6 ml/kg poids idéal] Homme Femme

10 Pression de plateau inspiratoire < 30 cm H2O Plateau sur le TI

11 Needham DM, BMJ 2012; 344:e Cohorte prospective de 485 patients consécutifs avec ALI - Recueil / 12 heures des réglages ventilatoires - Réglage « adherent » à la ventilation protectrice: VT < 6.5 ml /kg poids prédit et pression plateau < 30 cm H2O

12 Avant Pep J1 Après Pep J1 P Réglage de la pep selon la table FIO2 / Pep FIO Pep * Sevrage conjoint de la FIO2 et de la pep FIO Pep  La pep sélectionnée au regard de la FIO2 peut ne pas être appropriée Patient obstructif / CPA / SDRA focal ou diffus / Compliance pariétale Pep (H0 – H24) < Pep (H24 – H48) < Pep (H48 – H72)

13 Briel M, JAMA 2010; 303(9): Probabilité survie hospitalière Pep moyenne 15.3 à J1 / 13.3 à J3 9 à J1 / 8.2 à J3

14 Curarisation pendant 48 heures

15 CONCLUSIONS Il parait bénéfique d’utiliser un protocole de prise en charge des patients en SDRA associant les interventions validées VT 6 ml/kg PPT P plat < 30 cm H2O Pep « modérée » Curarisation 48h si PaO2/FIO2 < 120 Décubitus ventral


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