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COMMENT JE VENTILE UN SDRA ? P. Beuret Réanimation polyvalente - Centre Hospitalier - Roanne CREUF 10/2014.

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1 COMMENT JE VENTILE UN SDRA ? P. Beuret Réanimation polyvalente - Centre Hospitalier - Roanne CREUF 10/2014

2 ou plutôt… INTERET D’UNE PRISE EN CHARGE PROTOCOLISEE DES PATIENTS EN SDRA

3 Mortalité hospitalière 39.8% 31% (p = 0.007)

4 Mortalité hospitalière 65 (32%) 47 (51%) 0.004 Kallet RH, Crit Care Med 2005; 33:925-929

5 Algorytme ventilatoire. Mode Volume contrôlé. VT 6 ml/kg de poids prédit par la taille. Pression de plateau inspiratoire < 30 cm H2O. Réglage de la FIO2 pour une PaO2 55-80 mm Hg ou SpO2 88-95%. Réglage de la pep en fonction du niveau de FIO2:. Adaptation FIO2 et pep / gazométries /6 heures. Procédure de sevrage de la pep et en aide inspiratoire. Curarisation recommandée durant les 48 premières heures FIO23040 50 6070 8090 100 Pep558810 1214 161818-24 Guérin C, N Engl J Med 2013; 368(23): 2159-68

6 2005/2006/2007 (n = 53) 2008/2009/2010 (n = 71) PEC non standardiséePEC standardiséep Age64 + 1861 + 140.92 IGS II51 + 1953 + 170.55 Immuno-dépression (%)5 (9.4)4 (5.6)0.49 Pneumonie (%)45 (85)55 (77.4)0.29 Noradrénaline à l’inclusion (%)50 (94.3)66 (91.5)1 pH à l’inclusion7.27 + 0.147.27 + 0.120.91 PaO2/FIO2 à l’inclusion103 + 35105 + 320.74 VT (H0 – H24)8.6 + 1.86.4 + 0.9< 0.0001 VT (H24 – H48)8.4 + 1.86.3 + 0.8< 0.0001 VT (H48 – H72)8.6 + 2.26.2 + 0.6< 0.0001 Pep (H0 – H24)6.7 + 29.7 + 2.9< 0.0001 Pep (H24 – H48)7.4 + 2.19.6 + 2.7< 0.0001 Pep (H48 – H72)7.7 + 2.49.4 + 30.0009 Curarisation (H0 – H48) (%)29 (55)62 (87)< 0.0001 Adhérence à l’algorytme0 (0)43 (60.5)< 0.0001 Mortalité J 28 (%)26 (49)22 (31)0.04 Beuret P, Intensive Care Med 2012; 38(suppl1): O 598

7 ANALYSE MULTIVARIEE DES FACTEURS DE RISQUE DE MORTALITE A J 28 OR [IC 95%]p Age1.05 [1.02 – 1.09]0.0006 Immuno-dépression10.8 [1.54 – 76.0]0.0166 PaO2/FIO2 T00.98 [0.97- 0.99]0.0193 Adhérence à l’algorytme0.30 [0.12 – 0.74]0.009

8 VT 6 ml/kg de poids prédit par la taille Facteurs liés au patient et facteurs organisationnels associés à l’utilisation d’une ventilation à bas VT ( < 6.5 ml/kg poids prédit) Umoh NJ, Crit Care Med 2008; 36:1463-68

9 VT 6 ml/kg de poids prédit par la taille SexeTaillePoids idéalVT standard (ml)VT SDRA (ml) [8 ml/kg poids idéal][6 ml/kg poids idéal] Homme16965521391 Femme16961485364

10 Pression de plateau inspiratoire < 30 cm H2O Plateau sur le TI

11 Needham DM, BMJ 2012; 344:e2124 - Cohorte prospective 2004-2007 de 485 patients consécutifs avec ALI - Recueil / 12 heures des réglages ventilatoires - Réglage « adherent » à la ventilation protectrice: VT < 6.5 ml /kg poids prédit et pression plateau < 30 cm H2O

12 Avant Pep J1 Après Pep J1 P Réglage de la pep selon la table FIO2 / Pep FIO23040 50 6070 8090 100 Pep558810 1214 161818-24 * Sevrage conjoint de la FIO2 et de la pep FIO23040 50 6070 8090 100 Pep558810 1214 161818-24  La pep sélectionnée au regard de la FIO2 peut ne pas être appropriée Patient obstructif / CPA / SDRA focal ou diffus / Compliance pariétale Pep (H0 – H24)6.7 + 29.7 + 2.9< 0.0001 Pep (H24 – H48)7.4 + 2.19.6 + 2.7< 0.0001 Pep (H48 – H72)7.7 + 2.49.4 + 30.0009

13 Briel M, JAMA 2010; 303(9): 865-873 Probabilité survie hospitalière Pep moyenne 15.3 à J1 / 13.3 à J3 9 à J1 / 8.2 à J3

14 Curarisation pendant 48 heures

15 CONCLUSIONS Il parait bénéfique d’utiliser un protocole de prise en charge des patients en SDRA associant les interventions validées VT 6 ml/kg PPT P plat < 30 cm H2O Pep « modérée » Curarisation 48h si PaO2/FIO2 < 120 Décubitus ventral


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