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Bertran Auvert Université de Versailles, INSERM U687, APHP Pascale Lissouba INSERM U687 Les méthodes de prévention : efficience et efficacité

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1 Bertran Auvert Université de Versailles, INSERM U687, APHP Pascale Lissouba INSERM U687 Les méthodes de prévention : efficience et efficacité

2 Estimation du nombre dadultes et denfants nouvellement infectés par le VIH en 2008 Total: 2.7 (2.4 – 3.0) million ~7400 nouvelles infections/ jour %: Pays à faibles et moyens revenus 70%: Afrique Sub-Saharienne Europe Centrale & de lEst [ – ] Moyen Orient & Afrique du Nord [ – ] Afrique Subsaharienne 1.9 million [1.6 – 2.2 million] Europe de lEst & Asie Centrale [ – ] Asie du Sud & Sud-est [ – ] Océanie3900 [ 2900 – 5100] Amérique du Nord [ – ] Amérique Latine [ – ] Asie de lEst [ –88 000] Caraïbes [ – ]

3 Vision globale de linfection à VIH 33.4 million de personnes [ million] vivant avec le VIH dans le monde en %- 28% Transmission : Hétérosexuelle Mère à lenfant 1% Hétérogénéité!

4 : Etude Multisite Haute prévalence VIH: Zambie (Ndola)Kenya (Kisumu) Prévalence plus basse: Cameroun (Yaoundé)Bénin (Cotonou) Comparaison: Enquête transversale à chaque site Questionnaire Échantillons biologiques Résultats: Facteurs clé A léchelle communautaire: Circoncision masculine, HSV-2 A léchelle individuelle: comportement sexuel, Circoncision masculine, HSV-2 Auvert et al. AIDS, 2001 Cotonou (Benin) Yaoundé (Cameroun) Kisumu (Kenya) Ndola (Zambie) Partenaires sexuels (H – F) 5 – 2 10 – 3 5 – 2 Circoncision (%) VIH (%) (H – F) 3.9– – – – 35.1

5 Epidémie est basse : Inde : -Virginité des femmes au mariage est une valeur culturelle Pays musulmans : - Virginité des femmes au mariage est une valeur culturelle - Circoncision Epidémie est moyenne : Afrique de lOuest - Comportement sexuel - Circoncis Epidémie est forte : Afrique Australe - Comportement sexuel - Non circoncis Facteurs comportementaux (ou dexposition) Facteurs biomédicaux (ou de transmission) Explication de lhétérogénéité?

6 Efficience Effet dans conditions idéales : Etudes scientifiques de phase-3 Efficacité Effet dans conditions réelles : disponibilité, coût, utilisation… Efficacité individuelle ou Efficacité collective ? Pertinence Acceptable (culture) ? Coût (matériel, humain) ? Effet global attendu sur lépidémie ? Conditions de mise en place : Individuel : Information / Compétence / Expérience (skills) Communautaire: Environnement favorable, disponibilité National : Engagement politique fort, budget Prévention (généralités)

7 Première période (1980 – 1996) Premiers cas de SIDA ( ) / Découverte du virus (1983) Maladie aigue et mortelle Prévention de lacquisition (majorité de personnes) Protection des personnes indemnes Droit de lhomme (lutte contre la stigmatisation) Deuxième période (1996 – présent ) Trithérapies (1996) Maladie chronique Prévention de la maladie SIDA (minorité de personnes) Prévention de la transmission (minorité de personnes) Dépistage ( traitement et prévention de la transmission) Responsabilité des personnes infectées Gestion sociale et médicale des personnes infectées Périodes de lépidémie

8 De lacquisition (par VIH-) Comportement sexuel (A+B) Préservatifs (C) Dépistage Microbicides (ARV…) vaginaux Barrières cervicales (actives ou passives) Circoncision Prophylaxie pré-exposition / post-exposition (ARV) Traitement des IST (HSV-2…) Vaccin préventif De la transmission (par VIH+) Dépistage Transmission de la mère à lenfant (ARV) Traitement des IST Préservatifs Traitement des personnes infectées (ARV) De lapparition du SIDA (par VIH+) ARV ( dépistage, suivi médical) Vaccin thérapeutique Arsenal possible

9 Essais randomisés (VIH) InterventionEssais Total Essais Positifs Essais Négatifs Essais Neutres ARV (SIDA)n ARV (TME)n Circoncision33 Traitement des IST514 Suppression HSV-222 Barrières cervicales11 Microbicides101?36 Vaccins51?13 Comportement55 VCT11 Fonctionnent : ARV (prévention du SIDA et de la TME) Circoncision Indispensables : VCT Traitement des ISTs Comportements (Information) Préservatifs TAC en Afrique du Sud!

10 Les préservatifs sont-ils efficaces contre linfection à VIH en Afrique? Préservatifs utilisés correctement et systématiquement réduisent le risque de la transmission du VIH de 90-95% (comparé à la non utilisation) (Pinkerton et al., Social Science and Medicine 1997) Utilisation non systématique peu ou pas du tout de réduction du risque Il ny a à ce jour aucun exemples avérés dépidémies généralisées qui auraient été freinées par des programmes de prévention basés uniquement sur la promotion du préservatif. (Ahmed et al., AIDS 2001) (also Hearst & Chen 03) Tanzanie Cameroun Ghana Sénégal Benin Uganda Zambie Kenya Afrique du sud Botswana Zimbabwe Nombre annuel de préservatifs par homme âgés de Prévalence VIH (%)

11 Botswana Consensus Statement publié dans The Lancet en 2004 et signé par plus de 150 experts en Santé publique: - Pour les jeunes, la priorité doit être dencourager labstinence ou de retarder le début de lactivité sexuelle - Pour les adultes, la priorité doit être de promouvoir la fidélité mutuelle entre partenaires non infectés - Pour les personnes à haut risque dexposition au VIH, la priorité doit être de promouvoir lutilisation systématique du préservatif.

12 Pourcentage de femmes enceintes dans les pays à faibles et moyens revenus ayant reçus un test VIH Towards Universal Access – Scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector. WHO/UNAIDS/UNICEF, June 2008 Pourcentage de femmes enceintes infectées par le VIH recevant des antiretroviraux pour la prévention de la transmission mère-enfant dans les pays à faibles et moyens revenus ARV (TME): 2007 : 20% 2007 : 35%

13 La charge virale est réduite par un facteur de 1.43 (1.32 – 1.56) pour une diminution de 100 cellules/mm 3 Charge dARN plasmatique du VIH-1 par dosage de CD4+ parmi les HIV+ (ligne de régression linéaire) CD4 count (cells/mm3) Plasma HIV-1 viral load (Copies/ml - log10) 10%

14 Généralisation des ARV à toutes les personnes infectées ? Probablement lavenir Effet potentiel sur lépidémie++ (qui reste à démontrer) Modélisation prédit prévalence VIH<1.0% en 50 ans! (Granich et al, The Lancet, 2008) Facilitée par des progrès thérapeutiques continus Mais aussi effets indésirables (neurologiques...), résistances Nécessité dessais (efficience!) Sud ? Nord ? Mais nécessite: - Dépistage généralisé - Traitement généralisé - Bonne observance

15 Ouganda: Campagne "zero grazing" contre le casual sex Cuba: Dépistage du VIH et recherche des partenaires En 2005, la prévalence du VIH était 10 fois moins importante que dans dautres pays des Caraïbes. Thaïlande: Utilisation des préservatifs par les professionnels du sexe Leçons : Intervention ciblée Engagement politique HIV Time 1990 HIV Time 1993 Exemples de Succès

16 Étude écologique (Afrique) ( Bongaarts et al., AIDS 1989) : Taux de MC>80%: VIH<6% Bénin Sénégal Cameroun Kenya DRC … Taux de MC 15% Zimbabwe Swaziland Botswana Afrique du Sud Lesotho Namibie … Circoncision (MC) Adultes(15-49ans) séropositifs 20,01%-28,0% 10,01%-20,0% 5,01%-10,0% < 5,0%

17 Trois études contrôlées randomisées Plausibilité biologique Homme HIV – Femme HIV + MC (-60%) VIH-1 cible les cellules du prépuce (surface mucosale interne) Pénis non circoncis Pénis circoncis

18 VIH (%) et circumcision OR=0.42 p=0.002 & AOR=0.43 p=0.007 (age, groupe ethnique, statut marital, LNP) Circoncis sans prépuce Circoncis avec prépuce Non circoncis PRR=0.48 p= %9.5% PRR=0.93 p= %20.2%

19 2006: Revue de 13 études dacceptabilité dans 9 pays sub-sahariens à faible prévalence de MC Hommes non circoncis (pour eux même): 65% (29-87%) Femmes (pour leur partenaires): 69% (47-79%) Hommes pour leurs fils: 71% (50-90%) Femmes pour leurs fils: 81% (70-90%) Circoncision: Acceptabilité et Acceptation en Afrique Sub-Saharienne Westercamp et al., AIDS Behavior 2006 Acceptation 59.1% (55.8 – 62.4%) 511/864 En Afrique du Sud (Orange Farm), parmi les non circoncis :

20 Impact potentiel de la circoncision sur linfection à VIH en Afrique Sub-saharienne Durant les 10 prochaines années, en Afrique Sub-Saharienne, MC pourrait prévenir: 2.0 ( ) million de nouvelles infections à VIH ( et ) 0.3 ( ) million de décès prématurés ( et ) Pour les 10 années suivantes : 3.7 ( ) million de nouvelles infections à VIH ( et ) 2.7 ( ) million de décès prématurés ( et ) 5 à 15 circoncisions effectuées pour prévenir 1 infection à VIH (UNAIDS/WHO/SACEMA 2009). Autres études avec des conclusions similaires Williams et al. PLoS Med (7): e262.

21 2007: WHO-UNAIDS Consultation internationale Recommandation du 28 March 2007: La circoncision masculine doit maintenant être reconnue comme une mesure efficace de prévention du VIH... dans les pays de forte prévalence du VIH et de faible prévalence de la circoncision. Est-ce une intervention recommandée?

22 Étude de phase- 4: ANRS ( ) propose une circoncision médicalisée gratuite pour tous les hommes > 15 ans résidant à Orange Farm (Afrique du Sud). Acceptation? Effet sur le VIH (hommes et femmes)? Comportement à risque? Utilisation du préservatifs? MC est-elle efficace dans des conditions du monde réel? Autre études defficacité en cours en Afrique du sud, Kenya, Ouganda… Exemple dune étude defficacité

23 Conclusion Problème de santé publique: le VIH dans les pays à faibles revenus Méthodes: Approche pluridisciplinaire Épidémiologie Économie de la santé Sciences sociales Biologie Biomathématique Virologie Meilleure compréhension Interventions Généralisation


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