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Réanimation et patients âgés Bertrand Guidet Réanimation médicale Hôpital saint Antoine INSERM U707 vendredi 7 mars 2014.

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1 Réanimation et patients âgés Bertrand Guidet Réanimation médicale Hôpital saint Antoine INSERM U707 vendredi 7 mars 2014

2 2 Projections démographiques

3 3 Projections démographiques : scénario central (INSEE) – 2 Partie 1 - Les soins aux patients âgés : un problème dampleur croissante avec le vieillissement démographique

4 4 Impact of demography on ICUs Age > 80 Austria 41 ICUs elderly patients

5 5

6 6 Age > 80 Australia & New Zealand 57 ICUs elderly patients

7 7 Crit Care 2009: 13, R45

8 8 Impact of demography on ICUs

9 9 Crit Care 2009: 13, R45

10 10

11 11

12 Discrimination against the elderly? « The challenge of intensive care is in the decision » Editorial : Levin & Sprung CCM 2006, 34:1250

13 13 Reasons for rationing Truog Crit Care Med. 2006;34: External limitations –Financial constraints –Limited bed availability Clinical guidelines Clinical judgment

14 14 Rationing decisions Truog Crit Care Med. 2006;34:958-63

15 15 Competition between two patients for the « last »ICU bed Arch Inter Med 1995, 155: 1087 Patient 1 : 82 yPatient 2 : 56 y AMI + pulmonary edema13.2%80.7% no further information Young : smoker, drinker, overweight28.1%66.7% Old : exercice regularly Young : unemployed41.2%53.5% Old : retired professor of biochemistry

16 16 Patients preference Danis JAMA 1988, 260:797 70% of patients or families are willing to undergo intensive care to achieve one month of survival

17 17 Logistic regression of triage decision Sprung CCM, 1999, 27:1073

18 18 Factors associated with the decision to refuse admission Joynt Intensive Care Med 2001, 27:1459

19 19 Odds ratio for refusal of patients older than 80 Garrouste ICM 2006, 32: 1045 Medical patient Examination by an ICU physician Full unit Age >85 years No help needed for toileting0.040.

20 20 Criteria to judge the appropriateness of ICU admission Mortality –In ICU –In hospital –Long term Functional status Quality of life Burden for the relatives Society : cost issues

21 21 Mortalité

22 22 Patients de plus de 70 ans Risque relatif de décès associé avec le statut fonctionnel deux ans après lhospitalisation SK Inouy,. JAMA 1998, 279 : 1187 Altération de IADL MMS score < 20 Simplified geriatric depression scale > 7 RR 1.9 ( ) 2.0 ( ) 1.7 ( )

23 23 Limitations des soins Effect of age on DNR order R. Hakim, Ann Int Med 1996, 125 : 284 –< 54 y: 21.7 % – : 27.7 % – : 33.7 % – : 42.7 % –> 84: 55.8 % E. Ely, Ann Int Med 1999, 131 : 96 –Questionnaires delivered to 30 intensivists : age influence the DNR order in 28 / 30

24 24 Intensité thérapeutique

25 ans (n =182)80-84 ans (n =137)> 85 ans (n = 91)P Durée de séjour, m + DS Médiane [range] [1 – 61] [1 -82] [1 – 54] Score OMEGA, m + DS Médiane [range] [3.5 – 51.0] [4.0 – 44.0] [4.2 – 46.0] Ventilation mécanique 98 (53.9)58 (42.3)28 (30.8)0.001

26 26 Plus de séjours enregistrés dans CUB-Réa entre 1997 et ,6% patients de plus de 80 ans 28,5 % patients âgés entre 65 et 79 ans

27 27 Plus de 80 ans65-79 ansP IGS II « dépouillé »31,829,8< 0,001 Pas de limitation fonctionnelle15,5%18,7%< 0,001 Maladie sous-jacente fatale 3,2%8,5%< 0,001 Nombre de diagnostics associés4,85,2< 0,001 Existe-t-il un biais de sélection ? Plus graves Moins autonomes Moins de comorbidités Moins de maladies fatales

28 28 Critères dappariement

29 29 Moyenne (écart-type) P ansPlus de 80 ans Durée de séjour en réanimation7,7 (13,2)6 (12,04)<0,001 Charge en soins quotidienne (Omega / jour)11,21 (6.9)10,6 (6,9)<0,001 Coût du séjour en $ US4 574 (8 741)3 292 (6 001)<0,001 Durée du séjour hospitalier suivant la réanimation11 (18)9,5 (13)0,421 Durée du séjour en réanimation chez les patients survivants à la réanimation (paires ayant un statut vital concordant) Durée de séjour en réanimation9,5 (13)6,7 (11,8)<0,001 > patients appariés Moindre intensité de traitement

30 30 Actes marqueurs et mortalité

31 31 Effet de lâge sur la survie des patients en réanimation est discuté dans la littérature Devenir à distance: –Mortalité –Qualité de vie –Autonomie à long-terme ? Déterminants de la survie après la réanimation ? « Bénéfices » de la réanimation pour les patients âgés?

32 32

33 33 Identification de facteurs de bon pronostic

34 34 Lieu de vie et autonomie Lieu de vie déterminé pour 50 des 83 patients vivants à la fin de létude : –20% vivent en maison de retraite –80% vivent à domicile Évaluation de lautonomie à la date de point : –0 = autonomie parfaite –4 = dépendance totale Score IADL%

35

36 36 Refusal in elderly has a higher impact on mortality

37 37 Justifications dune étude prospective Évaluation du pré-tri Évaluation de visu par le médecin réanimateur Analyse dune population particulièrement à risque de discrimination pour une admission en réanimation –patients âgés de plus de 80 ans Forte hétérogénéité des pratiques : –En 2004 dans 35 services de réanimation du réseau CUB-REA, la proportion des patients de plus de 80 ans varie de 2,2% à 23,8% Critères de jugement de la pertinence du tri –Mortalité : réa, hôpital, à distance –Autonomie et qualité de vie à distance

38 38 Critères dadmission et bénéfice de la réanimation pour les patients de plus de 80 ans proposés par le SAU PHRC Régional 2003 : AOR ICE-CUB Intensive Care Elderly - CUB-Réa

39 39 Déroulement du projet (1) Phase 0 : Élaboration par comité dexpert dune liste large de critères favorables et défavorables à ladmission en réanimation à partir de la liste des critères publiés (1) (par Méthode Delphi) Phase I : Identification des critères dadmission en réanimation déclarés par les réanimateurs et urgentistes (par questionnaire) et quantification de leur importance relative (Analytic Hierarchy Process – AHP (2) (1) Task force of the American college of critical care medicine, Society of Critical Care medicine. Crit Care Med 1999;27: (2) Saaty TL. The analytic hierarchy process. McGraw-Hill 1980, New-York. Partie 2 - La réanimation médicale face à la demande de soins des personnes âgées

40 40 II - Suivi des patients âgés admissibles en réanimation à partir du SAU *La liste a été élaborée par méthode Delphi à partir des critères américains CO = cahier dobservation Déroulement de létude – 2 1. Age 80 ans 2. Pathologie ou situation aiguë de la liste * -Patient reçoit la feuille dinformation -Urgentiste remplit le CO (p1-13) Suivi à 6 mois des patients réalisé par lARC Non proposé en réanimation Proposé en réanimation Réanimateur remplit le CO (p1-13) Admission en réanimation (CO p14-15) Non admis en réanimation (CO p14-15) SAU : ETUDE DES CRITERES REELS DADMISSION EN REANIMATION ETUDE DU DEVENIR DES PATIENTS ADMISSIBLES EN REANIMATION

41 41 Au SAU : structuration du cahier dobservation Information sur le patient (1) : critères dinclusion Information sur les médecins Information sur le patient (2) : Maladies, traitements, nutrition, autonomie (ADL de Katz) Contexte social Avis du patient et des proches Gravité Décision (proposition en réanimation, admission en réanimation) Suivi hospitalier Suivi des patients à six mois Statut vital, si vivant : –Lieu de vie –Autonomie (ADL de Katz, comme au SAU) –Si le patient est capable de répondre : qualité de vie mesurée par une partie du SF-36 Informations recueillies

42 42 Généralités 15 SAU Île de France 1 an dinclusion 2643 patients de plus de 80 ans inclus Age moyen : 87,4 ans (+/- 5,2) Sexe féminin 62,7% 74% des patients vivent à domicile, 24% en couple Données manquantes sont rares

43 43

44 44 Selection of ICU admission criteria

45 45 Triage in the emergency room 1426 patients had definite admission criteria, –441 (30.9%) were referred for ICU admission –231/441 (52.4%) were admitted to the ICU patients had equivocal admission criteria, –181 (17.3%) were referred for ICU admission –79/181 (43.6%) were admitted to the ICU.

46 46 Delphi vs real life

47 47 Multivariate analysis of factors associated with nonreferral to the ICU by emergency physicians

48 48 Results of ICE-CUB1 PLos ONE 7(4):e34387

49 49 Caractéristiques des patients

50 50

51 51

52 52 nonoui ,2% 28,4% -0,62 (696) 6 month death Hospital death ,4% 79,7% -0,52 (88) ,7% 47,5% -0,44 (115) 12 41,7% 58,3% -1,67 (3) ,2% 86,5% -0,41 (16) ,8% 40,6% 0,001 (69) n Decrease ADL score at 6 month Mortality according to triage decision n Proposal Too sick YesNO Yes Too sickICU proposal ICU admission 6 month death Hospital death n Decrease ADL score at 6 month n

53 53 Analyse multivariée

54 54 Devenir en fonction de lorientation

55 55 Variabilité du taux dadmission en fonction des centres 7-Mar-1455

56 56 Adjusted admission rate and outcome at 6 month) (mortality or one point loss in ADL score) 7-Mar-1456

57 57 Adjusted admission rate and outcome for high activity centers (> 150 included patients)

58 58

59 59 Multivariate analysis Death at 6 months In-hospital death 1.53 ( )Decubitus ulcer (yes vs no) 0.82 ( ) Normal appearance (vs emaciated ) 2.59 ( ) Cancer (yes vs no) 0.85 ( ) 0.79 ( ) ADL per point 1.67 ( ) 1.87 ( ) MPM (logit MPM without age centered) per point 1.04 ( ) Age (grand mean centered) per year OR(95%CI) Outcome OR(95%CI)

60 60 How to improve the triage process and the outcome for elderly?

61 – 1995 n = – 2004 n = 373 p Vasopressors n (%) 83 (24)176 (47)<.0001 Mechanical ventilation n (%) 163 (47)263 (71)<.0001 RRT n (%) 8 (2)58 (16)<.0001 After adjustment, mortality is reduced in the second period.

62 62 Improvement of prognosis over time Ihra ICM 2012

63 63 Discrepencies between « declared « and « real » criteria considered by physicians for deciding admission in ICU

64 questionnaires : 58% durgentistes 83% de seniors Phase I – 2 Résultats : distribution des réponses

65 65 Ranking of the criteria according to physicians opinion using mean weight for each criterion obtained by AHP methodology ED physiciansICU physicians EffectWeightRankWeightRank Severity0, , Dementia0, , Functional Status0, , Patient's wishes0, , Chronic illness0, , Decubitus ulcer0, , Position0, , Nutritional status0, , Family's wishes0, , Recent Hospitalization0, , Medication0, , Social context0, ,

66 66 Ranking of criteria associated with ICU eligibility in the multicenter study ED physiciansICU physicians EffectWald/DFpRankWald/DFpRank Severity < Functional Status Family's wishes Dementia Patient's wishes Nutritional status Position Chronic illness Recent Hospitalization Medication Decubitus ulcer Social context

67 67 Lavis des personnes âgées est-il recueilli avant ladmission en réanimation ? Résultat de létude Ice-CUB. J. Le Guen, A. Boumendil, D. Somme, M. Garrouste-Ogeas, B. Guidet. 40e congrès de la SRLF : Réanimation 2012 ; 21 ; 1. SO /2646 patients capables de consentir au soin Avis des pts recherché dans 12,7% des cas Avis favorable du pt augmentait le taux dadmission (OR 2,4; p = 0.03) Avis des proches –Favorable : OR 3 ; p> –Défavorable : OR 0,2 ; p <

68 68 ICE-CUBII study Funding : French ministry of health: PHRC National Prospective cluster randomized study Two groups of ICUs –Standard care –Intervention : all good candidates should be admitted in ICU Working Hypothesis: 6% mortality reduction at 6 months in the intervention ICUs. ICE-CUB1 study: subgroup of good candidates : 6 month mortality was 31% N patients to be included : hospitals across France Predicted inclusion period: 2 years

69 69 Conclusion Optimisation de la gestion des lits de réanimation Recommandations partagées –Données objectives –Critères de jugement du bien fondé de la décision dorientation Mortalité Autonomie Qualité de vie Charges pour les proches Réduction de lhétérogénéité des pratiques

70 70


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