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Critères dadmission des patients donco- hématologie proposés en réanimation Guillaume Thiéry Réanimation Médicale Hôpital Saint Louis.

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1 Critères dadmission des patients donco- hématologie proposés en réanimation Guillaume Thiéry Réanimation Médicale Hôpital Saint Louis

2 Il y a 15 ans... Mauvaise réputation des patients donco- hématologie en réanimation –Mauvais pronostic suspecté des maladies malignes « Ca ne vaut pas le coup » –Mauvais pronostic en réanimation, mortalité élevée : 57% à 78% Lloyd-Thomas AR. BMJ 1988 Brunet F. Intensive Care Med 1990 –Situations cliniques mal connues des réanimateurs –Charge de travail lourde, coût élevé 30% du budget des médicaments liés à 4 médicaments spécifiques en réanimation médicale à St Louis.

3 Il y a 15 ans: patients OH ventilés Mortalité REA Mortalité HOSPITALIERE

4 Il y a 15 ans.... Carlon GC Crit Care Med. 1989;17:106-7 Is Intensive Care Unit Justified for Patients with Hematological Malignancies? Brunet F. Intensive Care Med 1990

5 Depuis 15 ans: Amélioration du pronostic Patients Survie hosp or 1 défaillance Patients Survie hosp défaillances Patients Survie hosp

6 Mortalité N Admissions Expérience St Louis:

7 Mortalité HOSPITALIERE Mortalité depuis 2000

8 De 1990 à nos jours

9

10 Amélioration du pronostic en hématologie et en oncologie –Nouvelles molécules de chimiothérapie –Nouveaux protocoles –Facteurs de croissance hématopoïetiques –« supportive care » Amélioration du pronostic en réanimation –Méthodes thérapeutiques et diagnostiques non invasives (VNI…) –Prise en charge plus précoce Amélioration de la sélection des patients –Réflexions en amont (hématologues et oncologues) –Réanimateurs moins « réticents » –Meilleure identification des patients pouvant bénéficier de la réanimation Lamélioration du pronostic

11 Sélection des patients Comment identifier les patients pouvant bénéficier de la réanimation? Quels éléments doit-on prendre en compte pour admettre un patients donco-hémato en réanimation? Influence de la maladie sous-jacente? Influence de la maladie aiguë? Neutropéniques? Intérêt d une admission précoce? Quel bénéfice pour le patient sil sort de réanimation?

12 La sélection en 4 points? 1.Comment considérer la maladie sous-jacente? 2.Quelle influence des facteurs associés? (neutropénie, comorbidités) 3.Quel est létat général du patient? 4.De quelle maladie aiguë parle-t-on?

13 Comment considérer la maladie sous-jacente? 1.Peut-on estimer la durée prévisible de survie liée à la maladie sous-jacente? –Moins de 6 mois? Bénéfice de la réanimation très improbable –Hémopathies malignes versus tumeurs solides

14 Pronostic de la maladie sous-jacente Massion P. Crit Care Med 2002 Réa

15 Greffe de moelle et ventilation mécanique Rubenfeld GD, Crawford SW Ann Intern Med 1996; 125:625-33

16 Comment considérer la maladie sous-jacente? 2.Quel est le projet thérapeutique? Quelles propositions dans labsolue? Que pourra recevoir le patient après un séjour en réanimation?

17 Les facteurs associés: neutropénie Nombre de défaillances dorgane Mortalité (%) Blot F. Eur J Cancer 1997 La neutropénie ninfluence pas le pronostic en réanimation

18 Létat général 206 patients proposés, 105 admis en réa et 101 refusés Facteurs associés à ladmission: Analyse Multivariée 0,0050,24-0,780,43 Admission en garde 0,0161,25-9,073,37 Rémission 0,0040,169-0,740,38 Knaus C ou D pIC 95%Odds Ratio Thiéry G, J Clin Oncol 2005

19 De quelle(s) maladie(s) aiguë(s) parle-t-on? 0% 20% 40% 60% 80% 100% day Mortality Darmon et al. Crit Care Med (in press) Nb de défaillances

20 La vraie question nest pas « est-ce que la maladie sous-jacente va influencer le déroulement de la réanimation? » mais « est-ce que ça va servir à quelque chose?» –Létat général du patient permettra-t-il quil sorte de lhôpital? –Y-a-t-il un projet thérapeutique après? Donc….

21 Refus dadmission 105 patients admis Mortalité à J30: 45.7% 54 patients trop graves Mortalité à J30 : 74% 13 patients admis secondairement Mortalité à J30 : 61% 34 patients jamais admis Mortalité à J30 :13% 47 patients pas assez graves Mortalité à J30 : 21% 101 patients refusés 206 patients proposés Thiéry G, J Clin Oncol 2005

22 0,2,4,6,8 1 Survie cumulée Temps (jours) après la proposition P (logrank test) < Refusés: Pas assez malades Admis Refusés: Trop malades Pronostic des patients admis / refusés Thiéry G, J Clin Oncol 2005

23 Critères dadmission État général Existence d un projet thérapeutique Gravité de la maladie aiguë –Trop –Pas assez

24 Patients « peu » graves Admission PRECOCE Identifier les situations à risque même si le patient ne présente pas de défaillance initialement: fortes masses tumorales, syndrome de lyse, induction de leucémies aiguës… « Tolérance Zéro » pour les défaillances en salle –Oxygène –Remplissage –Insuffisance rénale –Troubles de conscience –Désordres métaboliques

25 302 patients en service dhématologie 53 pneumopathies cliniques

26 Patients Très graves: Évolution des défaillances dorganes Entre J1 et J5 Diminution de 2 ou plus mortalité hosp : 29 % Augmentation d1 ou plus mortalité hosp : 80 % Massion P. Crit Care Med 2002

27 Évolution des défaillances dorganes 0 1 J 1 J 2 J 3 J 6 J 9 J12 J 15 J LOD Score Décédés Survivants Azoulay E, Submitted

28 Décédés Survivants Délai avant ventilation et pronostic Azoulay E. 2005

29 Conclusion : stratégie dadmission Patients en échappement ou en soins palliatifs Mauvais état général Début de traitement Induction de chimiothérapie Complications spécifiques (syndrome de lyse…) Complications de laplasie Admission « préventive » Traitement maximaliseTraitement en salle

30 Admission Large Réanimation dAttente Admission pour jours Projet thérapeutique clair Antibiothérapie Transfusion Ventilation Catécholamines Dialyse…. Ré-évaluation à J3-J5 Nb de défaillances Poursuite de la réanimation Limitation thérapeutique Remontée en salle

31 Merci


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